趙濱濱，陳建平，李曉陵，張丹琦*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省傳染病防治院，黑龍江 哈爾濱 150036)

臨 床 研 究

針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉在甲狀腺射頻消融術(shù)中的應(yīng)用

趙濱濱1，陳建平2，李曉陵1，張丹琦1*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省傳染病防治院，黑龍江 哈爾濱 150036)

目的：觀察針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉在甲狀腺射頻消融術(shù)中的臨床效果。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行甲狀腺射頻消融術(shù)的120例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組1、2、3及對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組1采用針刺麻醉方法；試驗(yàn)組2采用舒芬太尼麻醉方法；試驗(yàn)組3采用針刺復(fù)合舒芬太尼的麻醉方法；對(duì)照組給予局部浸潤(rùn)麻醉(濃度為1%的鹽酸利多卡因)。比較四組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)前后各組患者在T0與T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS自身比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；干預(yù)后各試驗(yàn)組在T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS自身比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，對(duì)照組在T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS自身比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.05) 。干預(yù)后各組患者在T1、T2、T3不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS以及不良反應(yīng)發(fā)生率組間的比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：針刺麻醉復(fù)合舒芬太尼在甲狀腺射頻消融術(shù)中不僅能提供良好鎮(zhèn)痛效果、有效維護(hù)患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓及心率的穩(wěn)定，并可避免不良反應(yīng)(利多卡因入血)的發(fā)生。

針刺麻醉；甲狀腺射頻消融術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；鎮(zhèn)痛效果

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)外科疾病的一種，由于患者感覺(jué)不適以及憂慮惡變等原因，手術(shù)切除成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法[1]，而頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有豐富的血管并與交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)相鄰，所以進(jìn)行甲狀腺大部分或全部切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后極易引發(fā)多種并發(fā)癥。隨著微創(chuàng)外科的快速發(fā)展, 甲狀腺射頻消融術(shù)由于住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小，無(wú)疤痕，不損害正常的甲狀腺組織等優(yōu)點(diǎn)被越來(lái)越多的人所接受，其常用的麻醉方式為局部麻醉，但由于局部注射麻醉藥液過(guò)多不僅會(huì)影響超聲分辨率，甚至可能發(fā)生利多卡因誤入血管引起一系列不良反應(yīng)[2]。本研究采用針刺聯(lián)合舒芬太尼麻醉方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2015年8月—2016年8月于我院進(jìn)行甲狀腺射頻消融術(shù)，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例患者采用區(qū)組隨機(jī)方法，分成試驗(yàn)組1、2、3及對(duì)照組，每組30例。由表1可知，120例患者在性別、腫物大小、ASA分級(jí)、體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前MAP、HR、VAS得分9個(gè)方面的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征；2)麻醉前評(píng)估(ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)者；3)雙側(cè)均有結(jié)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，大小均在0.6～7 cm之間，超聲檢查無(wú)惡性征象(邊界清楚,結(jié)節(jié)內(nèi)沒(méi)有小鈣化灶等)且甲狀腺穿刺活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)者；4)自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)安裝心臟起搏器者；2)有皮膚疾患及利多卡因過(guò)敏者；3)凝血功能異常者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)術(shù)中出現(xiàn)暈針者；2)術(shù)中要求改麻醉方式者。

1.5 方法

1.5.1 各時(shí)點(diǎn)的確定

四組患者進(jìn)入手術(shù)室后即為T0；甲狀腺穿刺針從扶突穴正上3 cm處進(jìn)針時(shí)即為T1；超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)開(kāi)始即為T2；射頻消融術(shù)10 min即為T3。

1.5.2 干預(yù)方法

患者術(shù)中均取仰臥位頸部后仰,肩部適當(dāng)墊高,充分暴露頸部。

對(duì)照組：采用1%的鹽酸利多卡因在皮膚進(jìn)針點(diǎn)周圍進(jìn)行多點(diǎn)局部麻醉,深部麻醉在超聲引導(dǎo)下行穿剌途徑浸潤(rùn)麻醉。試驗(yàn)組1：針麻醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前針刺麻醉評(píng)估，取扶突穴、內(nèi)關(guān)穴及合谷穴進(jìn)行試針，患者得氣后，針柄連接電針刺激儀并給予100 Hz連續(xù)波，針麻誘導(dǎo)30 min 后手術(shù)開(kāi)始。當(dāng)射頻刀開(kāi)啟時(shí)停止電針刺激以防止干擾，但取留針?lè)绞健?試驗(yàn)組2：術(shù)前5 min按0.1 μg/kg靜脈注射舒芬太尼以緩解針刺給患者帶來(lái)的疼痛。當(dāng)射頻刀開(kāi)啟時(shí)靜脈追加同等劑量的舒芬太尼。試驗(yàn)組3：針刺方法同試驗(yàn)組1，舒芬太尼用法同試驗(yàn)組2。

1.6 觀察指標(biāo)

1)不同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。2)采用疼痛視覺(jué)類比量表(VAS)[3]。7～10分：有強(qiáng)烈的疼痛且疼痛難忍；4～6分：疼痛并影響睡眠尚能忍受；3分以下：輕微疼痛能忍受；0分：無(wú)痛。3)(利多卡因入血)發(fā)生例數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 四組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS的自身比較

干預(yù)前120例患者在T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)單因素方差分析，對(duì)照組干預(yù)后T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP與HR值依次高于T0時(shí)點(diǎn)，VAS得分低于T0時(shí)點(diǎn)；試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組試驗(yàn)組3干預(yù)后T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值均低于各試驗(yàn)組T0時(shí)點(diǎn)的值，四組患者干預(yù)后T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值自身的比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3干預(yù)后T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值自身的比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 各組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)MAP的比較

注：與T0比較，*P<0.01；與T1比較，△P<0.01；與T2比較，▲P<0.01;與對(duì)照組比較，○P<0.01;與試驗(yàn)組1比較，#P<0.01;與試驗(yàn)組2比較,●P<0.05,aP<0.01。

表3 各組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)HR的比較

注：與T0比較，*P<0.01；與T1比較，△P<0.01；與T2比較，▲P<0.05;與對(duì)照組比較,dP<0.05,○P<0.01;與試驗(yàn)組1比較，eP<0.05,#P<0.01;與試驗(yàn)組2比較，●P<0.05。

表4 各組患者干預(yù)前后各時(shí)點(diǎn)VAS得分的比較

注：與T0比較，*P<0.01；與T1比較，△P<0.01；與T2比較，▲P<0.01;與對(duì)照組比較，dP<0.05,○P<0.01;與試驗(yàn)組1比較,#P<0.01;與試驗(yàn)組2比較,aP<0.01。

干預(yù)后對(duì)照組在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值均高于試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3的值，且試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3在 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR、VAS值依次降低，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 各組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組有9例發(fā)生不良反應(yīng)，各實(shí)驗(yàn)組沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生，各實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

針刺麻醉簡(jiǎn)稱“針麻”， 按照循經(jīng)取穴、辨證取穴及局部取穴的原則，根據(jù)病種及不同的手術(shù)部位將針刺入相應(yīng)穴位，經(jīng)過(guò)一定的誘導(dǎo)時(shí)間，發(fā)揮出鎮(zhèn)痛作用[4-5]，尤其適用于腔外微創(chuàng)手術(shù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，所以在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)對(duì)穴位的刺激作用和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的作用可保持人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的通暢。大量研究表明,針刺還能改變植物及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體的控制和調(diào)節(jié)作用[6-7]，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛和控制生理紊亂的效果。也有研究表明,常規(guī)針刺即可達(dá)到通暢氣血的功能，輔以電針刺激則可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的作用[8]。關(guān)于針刺的作用機(jī)制，大量研究表明由于穴位與大腦之間存在著特殊的傳導(dǎo)通路，所以針刺不同的穴位能夠激活大腦內(nèi)相關(guān)功能區(qū)域的某個(gè)或某些核團(tuán)，進(jìn)而相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放可得到控制，從而對(duì)靶器官的功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[9-12]。本研究中針麻取穴為扶突、合谷、內(nèi)關(guān)。扶突穴屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，所在位置神經(jīng)節(jié)段與手術(shù)部位相近[13]，針刺扶突穴可以阻滯沖動(dòng)傳導(dǎo)使支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)干處于不應(yīng)的狀態(tài)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。合谷穴是手陽(yáng)明大腸經(jīng)的原穴，具有疏風(fēng)通絡(luò)、調(diào)整內(nèi)臟功能、止痛之功效。研究表明，針刺合谷穴可以激活血漿β-內(nèi)啡肽作用于全身，從而加強(qiáng)機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力和抵抗力[14]。古籍中記載“心為人身之君主，不得受邪，若外邪侵心，則心包當(dāng)先受病”，內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)穴，有保護(hù)和調(diào)節(jié)心臟的功能。所以采用電針刺扶突、內(nèi)關(guān)、合谷穴不僅可以有效鎮(zhèn)痛，而且還有保持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定的效果。

本研究顯示,對(duì)照組患者在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR值均依次高于T0時(shí)點(diǎn)，VAS得分在T1、T2、T3依次增高但均低于T0時(shí)點(diǎn)，自身比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，分析原因可能是由于隨著消融時(shí)間的延長(zhǎng)，局部麻醉的藥量以及用藥層次不易控制，且消融時(shí)釋放出來(lái)的熱量對(duì)周圍組織的持續(xù)刺激，使患者疼痛加重進(jìn)而血壓上升心率加快。試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3患者在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、VAS值均低于T0時(shí)點(diǎn)，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，且在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、VAS的值，自身比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分析原因可能是三種干預(yù)方法均能有效維持血壓、心率平穩(wěn)并發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。干預(yù)后試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3患者T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、VAS值呈遞減趨勢(shì)，且均低于對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。分析原因可能是由于針刺麻醉、舒芬太尼麻醉以及針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉三者均能起到鎮(zhèn)痛作用，并有效維持患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓及心率的穩(wěn)定，且針刺復(fù)合舒芬太尼麻醉效果更突出。對(duì)照組不良反應(yīng)(利多卡因入血)發(fā)生例數(shù)高于試驗(yàn)組1、試驗(yàn)組2、試驗(yàn)組3，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。分析原因可能是由于局麻藥的注入量過(guò)多影響到超聲分辨率，或因腺體增大改變局部解剖關(guān)系最終導(dǎo)致醫(yī)生操作不當(dāng)；或因注入大量利多卡因，由于頸部血管豐富造成利多卡因壓力性滲入血管所致。

綜上所述，針麻聯(lián)合舒芬太尼麻醉應(yīng)用在甲狀腺射頻消融術(shù)中不僅能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫逆?zhèn)痛效果、有效穩(wěn)定患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓與心率，而且操作方便、還能避免利多卡因入血不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1] Miccoli P,Minuto MN,Ugolini C,et al,Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease：an evidence based review[J].World J Surg,2008,32:1333-1340．

[2] 何之學(xué),陳建慶.右美托咪定聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(5):534-536.

[3] 高淑霞,韓淑凱,朱振仙.耳穴貼壓配合安慰性撫觸對(duì)腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,19(8):1449-1451.

[4] 潘為俊.中醫(yī)針麻和西醫(yī)藥麻的用藥規(guī)律及其注意事項(xiàng)探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(12):155-156.

[5] 雷劍.辨證取穴結(jié)合不同頻率電針在痔瘡手術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)痛作用研究[J].中醫(yī)藥信息,2015,32(3):101-103.

[6] 高曉秋.不同頻率連續(xù)波針刺輔助麻醉用于甲狀腺手術(shù)的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué),2008:15.

[7] 宮昌磊,李曉陵,周秀英,等.選擇性穴位預(yù)刺激對(duì)降低術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率的臨床研究[J].中醫(yī)藥信息,2016,33(2):69-71.

[8] 楊沛,楊能力,均爐.合谷、內(nèi)關(guān)針刺麻醉對(duì)降低甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛的效果[J].新中醫(yī),2015,47(1):200-201.

[9] 劉力,李曉陵,王豐,等.基于fMRI 技術(shù)對(duì)針刺作用機(jī)制的研究展望[J].中醫(yī)藥信息,2014,31(1):80-83.

[10] 蔡葵,陳敏,王文超,等.功能性磁共振( fMRI) 對(duì)判定針刺技術(shù)引發(fā)大腦皮層反應(yīng)的價(jià)值[J].醫(yī)療設(shè)備信息,2007,22(6):84-86．

[11] 劉力,李曉陵,王豐,等.針刺足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴合穴激活腦區(qū)fMRI研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2014,42(6)：74-77.

[12] 尹嶺,金香蘭,石現(xiàn),等.針刺足三里穴PET 和fMRI腦功能成像的初步探討[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(9):523-524.

[13] 王寶洪.針刺麻醉在頸部手術(shù)的應(yīng)用[J].上海針灸雜志,2009,28(4):237.

[14] 韓健勇,尤艷利.淺談合谷穴臨床鎮(zhèn)痛作用[J].針灸臨床雜志,2011,27(1):70-72.

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(No.81373714)

趙濱濱(1985-)，女，主管護(hù)師，碩士研究生，主要研究方向：穴位刺激在圍手術(shù)期的應(yīng)用。

張丹琦*(1964-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生，主要研究方向:穴位刺激在圍手術(shù)期的作用。

2016-10-30

R246

A

1002-2406(2017)03-0058-03

修回日期：2016-11-10