孟祥麗 扈 林

（山東省鄒城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 鄒城 273500）

早期鎮(zhèn)靜深度對(duì)機(jī)械通氣患者近期預(yù)后影響的應(yīng)用研究

孟祥麗 扈 林

（山東省鄒城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 鄒城 273500）

目的探討早期鎮(zhèn)靜深度對(duì)ICU機(jī)械通氣的重癥患者近期預(yù)后的影響。方法80例重癥患者機(jī)械通氣48 h內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)。淺鎮(zhèn)靜組和深鎮(zhèn)靜組分別選擇右美托咪定和咪達(dá)唑侖為鎮(zhèn)靜藥物。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、不良事件發(fā)生率和ICU住院時(shí)間、ICU病死率。結(jié)果淺鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU病死率、物理約束率、譫妄發(fā)生率均低于深鎮(zhèn)靜組，但嚴(yán)重低血壓和嚴(yán)重心動(dòng)過緩發(fā)生率高于深鎮(zhèn)靜組。結(jié)論機(jī)械通氣開始后前48 h的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度與重癥患者的近期預(yù)后密切相關(guān)。

早期；鎮(zhèn)靜深度；機(jī)械通氣；重癥患者；短期預(yù)后

鎮(zhèn)靜治療是機(jī)械通氣重癥患者治療體系中一項(xiàng)重要措施，以期減輕患者焦慮和激惹，催眠并誘導(dǎo)遺忘。一項(xiàng)最近的Meta分析顯示關(guān)于鎮(zhèn)靜臨床研究的總體研究質(zhì)量較低，對(duì)于指導(dǎo)臨床鎮(zhèn)靜藥物的選擇和確定管理策略的證據(jù)有限[1]。既往鎮(zhèn)靜相關(guān)的臨床研究并沒有對(duì)早期鎮(zhèn)靜藥物的選擇和鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行評(píng)估，尤其是機(jī)械通氣48 h內(nèi)，往往忽略早期鎮(zhèn)靜過深對(duì)于患者預(yù)后的影響。本研究旨在探討早期鎮(zhèn)靜深度對(duì)ICU機(jī)械通氣的重癥患者近期預(yù)后的影響。

表1 兩組患者一般情況及鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：開始機(jī)械通氣時(shí)間＜24 h，而且已經(jīng)接受持續(xù)或間斷靜脈使用鎮(zhèn)靜藥物，并且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；妊娠及哺乳期婦女；癡呆或精神疾病；心肌梗死急性期；嚴(yán)重心動(dòng)過緩及Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；肝功能障礙者（Child評(píng)分C級(jí)）；姑息治療或治療受限。

1.2 一般資料：共納入2014年1月至2015年6月入住我院ICU進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥患者80例。其中慢性阻塞性肺疾病16例，多發(fā)傷10例，多器官功能障礙綜合征11例，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例，膿毒癥10例，重癥肺炎8例，重癥哮喘6例，重癥胰腺炎5例。收集患者年齡、性別、入院診斷、入院及入ICU時(shí)間、氣管插管時(shí)間、入ICU第一個(gè)24 h APACHEⅡ評(píng)分。

1.3 研究方法：在芬太尼充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為淺鎮(zhèn)靜組和深鎮(zhèn)靜組各40例，鎮(zhèn)靜藥物分別選用右美托咪定和咪達(dá)唑侖。鎮(zhèn)靜措施在機(jī)械通氣12 h內(nèi)實(shí)施。淺鎮(zhèn)靜組右美托咪定從1 μg/（kg?h）開始泵入，無負(fù)荷劑量。鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS（Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分）達(dá)到-2～1分。深鎮(zhèn)靜組咪達(dá)唑侖先靜脈注射2～3 mg，繼以0.05 mg/（kg?h）靜脈泵入。鎮(zhèn)靜目標(biāo)RASS達(dá)到-3～-5分。每4 h進(jìn)行一次RASS評(píng)分，每日意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）進(jìn)行譫妄評(píng)估。以丙泊酚調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度。已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽訂知情同意書。

1.4 觀察指標(biāo)：兩組患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)、機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、不良事件發(fā)生率和ICU住院時(shí)間、ICU病死率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況及鎮(zhèn)靜狀態(tài)比較：兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)靜狀態(tài)差異顯著，見表1。

2.2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較：淺鎮(zhèn)靜組可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU病死率、譫妄發(fā)生率及物理約束率，而嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過緩發(fā)生率高于深鎮(zhèn)靜組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3 討 論

對(duì)ICU機(jī)械通氣重癥患者給予必要的鎮(zhèn)靜措施，減輕患者不適和應(yīng)激反應(yīng)，增加患者對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管和機(jī)械通氣的耐受性，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已達(dá)成共識(shí)。但不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜策略可能會(huì)使危重患者處于危險(xiǎn)之中。鎮(zhèn)靜不足可引起患者躁動(dòng)、人機(jī)對(duì)抗及意外拔管。多數(shù)ICU醫(yī)護(hù)人員更能夠接受機(jī)械通氣早期的深度鎮(zhèn)靜，認(rèn)為能更好地保證患者安全。但是鎮(zhèn)靜的“過射現(xiàn)象”常會(huì)使機(jī)械通氣患者暴露于長(zhǎng)時(shí)間的深度鎮(zhèn)靜中，而忽視了早期鎮(zhèn)靜過深對(duì)機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響。

2013年重癥醫(yī)學(xué)疼痛，躁動(dòng)，譫妄臨床應(yīng)用指南推薦針對(duì)重癥患者常規(guī)進(jìn)行疼痛，躁動(dòng)及譫妄評(píng)估并予以淺鎮(zhèn)靜[2]。淺鎮(zhèn)靜是保留患者語言和觸覺并可作出有意識(shí)的主觀反應(yīng)，而對(duì)呼吸循環(huán)無抑制的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)。而過度鎮(zhèn)靜可降低呼吸道廓清能力、抑制循環(huán)、增加胃腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)。Tanaka等[3]的一項(xiàng)回顧性臨床研究結(jié)果顯示早期淺鎮(zhèn)靜較深鎮(zhèn)靜能降低呼吸機(jī)依賴性、不良事件發(fā)生率及病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，淺鎮(zhèn)靜組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率明顯少于深鎮(zhèn)靜組，差異具有顯著性。盡管淺鎮(zhèn)靜組有3例患者因不耐管而致非計(jì)劃脫管，而深鎮(zhèn)靜組亦有2例患者因譫妄而意外拔管。然而深鎮(zhèn)靜組有8例患者需要物理約束而淺鎮(zhèn)靜組僅有1例。另外，淺鎮(zhèn)靜組其嚴(yán)重低血壓（29.4% vs8.7%，P<0.05）及嚴(yán)重心動(dòng)過緩發(fā)生率（18.7% vs7.9%，P<0.05）明顯高于深鎮(zhèn)靜組，考慮與淺鎮(zhèn)靜組選用α2受體激動(dòng)劑右美托咪定有關(guān)，提示使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用藥期間的監(jiān)測(cè)，防止嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過緩等不良事件發(fā)生。既往的研究中患者多在實(shí)施機(jī)械通氣48～72 h后才達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，在鎮(zhèn)靜的早期大部分患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)。有研究顯示，早期的深鎮(zhèn)靜是延遲拔管和增加患者病死率的危險(xiǎn)因素[4]。本研究中，淺鎮(zhèn)靜組拔管時(shí)間、ICU病死率明顯低于深鎮(zhèn)靜組，差異具有顯著性。淺鎮(zhèn)靜組在24～48 h內(nèi)盡快達(dá)到淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并且在前3天淺鎮(zhèn)靜比例隨時(shí)間逐漸升高，72 h后無差別。提示早期48 h內(nèi)進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)很可能對(duì)患者預(yù)后有顯著影響，是鎮(zhèn)靜深度干預(yù)的關(guān)鍵時(shí)間段。

本研究結(jié)果提示：早期鎮(zhèn)靜深度與機(jī)械通氣重癥患者近期預(yù)后的相關(guān)性是ICU鎮(zhèn)靜策略中需要關(guān)注的重要方面。

[1] Jackson DL,Proudfoot CW,Cann FK,et al.A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use,costs and patients safety[J].Crit Care,2010,14(2):R59.

[2] Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intentive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[3] Tanaka LM,Azevedo LC,Park M,et al.Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients:aprospective multicenter cohort study[J].Crit Care,2014,18(4):R156.

[4] Shehabi Y,Bellomo R,Reader M,et al.Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group and the ANZICSCTG:Early intensive care sedation predicts long-term mortality in mechanically ventilated critically ill patients[J].Am J Resp Crit Care Med,2012,186(8):724-731.

A Study of Early Sedation Depth and Short-term Prognosis in Mechanically Ventilated Critically Ill Patients

MENG Xiang-li, HU Lin
(Department of ICU, Zoucheng People's Hospital, Zoucheng 273500, China)

ObjectiveTo explor the influence of early sedation depth in mechanically ventilated critically ill patients.MethodsSedative to eighty mechanically ventilated critically ill patients in 48 hours. Lihgt sedation group use dexmedetomidine to sedative and deep sedation group use midazolam. To compare the duration of mechanical ventilation, extubation time, incidence of adverse events, ICU mortality and the length of ICU stay of two groups.ResultsCompared with deep sedation group, the duration of mechanical ventilation, extubation time, ICU mortality and the length of ICU stay in light sedation group is shorter, and the incidence of physical restraints and delirium is lower too. But in light sedation group, the incidence of severe hypotension and severe bradycardia is higher.ConclusionsThe intensity of sedation in the first 48h after initiation of mechanical ventilation was associated with the short-term prognosis of mechanically ventilated critically ill patients.

Early stage; Sedation depth; Mechanically ventilate; Critically ill patients; Short-term prognosis

R614

B

1671-8194（2017）12-0019-02