李春根 江澤輝 李鵬洋 康曉樂(lè) 葉 超 元小紅 伍紹明 于海川

(北京東直門(mén)醫(yī)院骨二科，北京 100700)

·臨床論著·

低溫等離子髓核消融術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的中期臨床療效觀察

李春根*江澤輝 李鵬洋 康曉樂(lè) 葉 超 元小紅 伍紹明 于海川

(北京東直門(mén)醫(yī)院骨二科，北京 100700)

目的 觀察低溫等離子髓核消融術(shù)(percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)治療神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的中期臨床療效。 方法 2010年4月～2013年6月我科采用PCDN在局麻和影像學(xué)監(jiān)視下靶向穿刺，消融及熱凝(射頻能量100 Hz)治療CSR 231例，其中135例獲得2年以上隨訪，采用日本整形外科田中靖久(Yasuhisa Tanaka)的癥狀量化表20分法(簡(jiǎn)稱(chēng)YT 20分法)、改良MacNab評(píng)分法對(duì)術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月和末次隨訪的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 均為單節(jié)段手術(shù)，其中C4～532例，C5～664例，C6～739例。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、大血管破裂、穿刺點(diǎn)感染及椎間隙感染等并發(fā)癥。135例門(mén)診隨訪2～5年1個(gè)月，中位數(shù)3.2年。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月YT 20評(píng)分分別為(14.35±4.47)，(14.82±4.94)，(15.71±5.43)，(15.77±5.56)，(15.29±5.64)分，均較術(shù)前(8.87±4.29)分明顯提高(P均=0.000)；術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月YT 20分法優(yōu)良率分別為47.4%(64/135)、57.0%(77/135)、65.9%(89/135)、65.2%(88/135)、61.5%(83/135)，有效率分別為77.0%(104/135)、78.5%(106/135)、77.0%(104/135)、74.8%(101/135)、71.9%(97/135)，術(shù)后3、6、12、24個(gè)月YT 20分法療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)。術(shù)后復(fù)發(fā)27例，占20.0%(27/135)。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月改良MacNab療效評(píng)價(jià)，優(yōu)良率分別為64.4%(87/135)、65.2%(88/135)、70.4%(95/135)、67.4%(91/135)、64.4%(87/135)，有效率分別為85.2%(115/135)、85.2%(115/135)、83.0%(112/135)、80.7%(109/135)和78.5%(106/135)；術(shù)后3、6、12個(gè)月改良MacNab療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月分別優(yōu)于術(shù)后3、24個(gè)月(P<0.05)。結(jié)論 PCDN能明顯改善CSR患者頸肩背部及上肢酸脹、疼痛、麻木等癥狀，提高患者的日常生活與工作能力，中期療效滿(mǎn)意。

低溫等離子髓核消融術(shù)； 神經(jīng)根型頸椎?。?中期臨床療效

現(xiàn)如今，人們長(zhǎng)期低頭伏案工作、學(xué)習(xí)，頸部活動(dòng)較少，頸椎病患者越來(lái)越多，且有年輕化發(fā)展趨勢(shì)。頸椎病是指頸椎骨質(zhì)增生、頸項(xiàng)韌帶鈣化、頸椎間盤(pán)退行性改變等，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征綜合征，有6種分型，其中神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是各型中發(fā)病率最高、臨床最為多見(jiàn)的一種。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著高能射頻技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子髓核消融術(shù)(percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)被用于治療頸椎間盤(pán)突出癥，療效較為滿(mǎn)意，治療的機(jī)理[1]是利用40 ℃低溫射頻能量在椎間盤(pán)髓核內(nèi)部切開(kāi)多個(gè)孔道，移除部分髓核組織，完成椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織重塑，并配合70 ℃熱凝封閉，使髓核內(nèi)膠原纖維汽化、收縮和固化，縮小椎間盤(pán)總體積，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫，改善疼痛麻木等癥狀，以達(dá)到治療目的。2010年4月～2013年6月我科采用PCDN治療頸椎病339例，其中CSR 231例，135例獲得2～5年1個(gè)月隨訪，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組135例，男41例，女94例。年齡27～76歲，(54.8±8.5)歲。均有頸肩臂部疼痛和不適，單側(cè)上肢疼痛和麻木。病程4個(gè)月～30年，中位時(shí)間3年。所有患者Spurling試驗(yàn)(+)，105例Eaton試驗(yàn)(+)，30例Hoffman，s征(+)。病變部位均為單一節(jié)段，C4～532例，C5～664例，C6～739例。X線檢查顯示均有頸椎生理曲度變直，病變椎間隙變窄，椎體邊緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)輕度增生，未見(jiàn)明顯骨贅形成。MRI顯示頸椎間盤(pán)退變，突出偏向患側(cè)，壓迫神經(jīng)根出口處，但無(wú)游離。所有患者均符合CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2，3]，且均經(jīng)保守治療(3個(gè)月以上)效果不佳。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[2，3]：①符合CSR診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT、MRI證實(shí)頸椎間盤(pán)包容性突出但無(wú)游離，偏向患側(cè)，壓迫神經(jīng)根出口處；③保守治療3個(gè)月無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)[1，4，5]：①X線示椎體滑脫或失穩(wěn)，椎體前后緣嚴(yán)重骨贅形成；②CT或MRI示單個(gè)或多節(jié)段間盤(pán)脫出、游離，巨大間盤(pán)突出或脫出，出現(xiàn)頸髓受壓變性，合并嚴(yán)重頸椎管狹窄或局限性狹窄；③突出間盤(pán)鈣化、骨化，后縱韌帶或黃韌帶骨化，椎間孔骨性狹窄；④椎間盤(pán)高度減少2/3或嚴(yán)重變性或出現(xiàn)真空；⑤脊柱腫瘤；⑥短頸且肥胖導(dǎo)致穿刺困難者；⑦思想負(fù)擔(dān)較重、懼怕手術(shù)，有嚴(yán)重心肺疾病、凝血功能障礙，高血壓控制不佳。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械、設(shè)備 美國(guó)ArthroCare System 2000等離子體手術(shù)系統(tǒng)，腳控消融開(kāi)關(guān)，Perc-DLE等離子刀頭，17號(hào)5英寸脊柱穿刺針，C形臂X線機(jī)，鉛衣，鉛圍領(lǐng)，鉛帽等。

1.2.2 手術(shù)方法 以C4～5椎間隙為例?；颊呷⊙雠P位，頸部墊軟枕使頸部后伸舒展，保持肌肉松弛，C形臂X線機(jī)透視下定位C4～5椎間隙，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)穿刺點(diǎn)及椎前筋膜。X線機(jī)引導(dǎo)下于動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入C4～5椎間盤(pán)正中，置入專(zhuān)用穿刺針，正位透視位于中點(diǎn)，側(cè)位透視位于椎間盤(pán)后緣，拔出穿刺針芯。X線引導(dǎo)下置入連接到消融主機(jī)的頸椎專(zhuān)用消融刀頭，確定刀頭位置準(zhǔn)確，使其在兩椎體終板的中央，椎體中后1/3～1/4處(圖1)，設(shè)置能量為3檔，熱凝0.5～1.0 s，如出現(xiàn)刺激癥狀應(yīng)立即停止并重置刀頭，如無(wú)刺激癥狀則進(jìn)行消融操作。在X線機(jī)監(jiān)視下緩慢來(lái)回移動(dòng)同時(shí)旋轉(zhuǎn)刀頭1周，持續(xù)約10～15 s，消融后行熱凝約5 s，消融及熱凝6次后拔出刀頭及套管，清潔消毒術(shù)野，稍加按壓后粘貼敷料即可。術(shù)后佩戴頸托，臥床禁食水2 h后可下地進(jìn)行日常生活。術(shù)后當(dāng)日可能有輕微頸部不適感，避免活動(dòng)，注意頸部切口的清潔護(hù)理。術(shù)后3 d行頸保健操功能鍛煉，出院后佩戴頸托2周。

1.3 療效評(píng)估

采用日本整形外科田中靖久(Yasuhisa Tanaka)的癥狀量化表20分法[6～8](簡(jiǎn)稱(chēng)YT 20分法，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、手的功能和體征4項(xiàng)內(nèi)容)和改良MacNab[9]評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月隨訪時(shí)神經(jīng)根癥狀情況，并對(duì)不同隨訪時(shí)間的結(jié)果進(jìn)行比較。YT 20分法進(jìn)行判斷時(shí)，改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(20-術(shù)前評(píng)分)×100%，改善率≥75%為優(yōu)，≥50%～<75%為良，≥25%～<50%為可，<25%為差，優(yōu)、良、可為有效。改良MacNab療效評(píng)價(jià)根據(jù)頸肩臂部疼痛和麻木癥狀的改善情況作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常的工作和生活；良：癥狀顯著改善，能做原來(lái)工作；可：癥狀部分改善，只能做輕工作；差：治療前后無(wú)差別，須進(jìn)一步治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

135例均為單節(jié)段手術(shù)，其中C4～532例，C5～664例，C6～739例。術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)根損傷、大血管破裂、穿刺點(diǎn)和椎間隙感染等并發(fā)癥。135例門(mén)診隨訪2年～5年1個(gè)月，中位時(shí)間3.2年，其中88例隨訪時(shí)間>3年。97例(71.9%)術(shù)后癥狀消失或明顯緩解，恢復(fù)正常工作和生活，38例(28.1%)癥狀減輕或無(wú)效。2例術(shù)后1個(gè)月患側(cè)根性癥狀消失，但分別在術(shù)后12個(gè)月、4年出現(xiàn)同一節(jié)段的對(duì)側(cè)神經(jīng)根性癥狀，前者癥狀較輕，未予治療，后者因夜間疼痛影響睡眠給予牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物片(神經(jīng)妥樂(lè)平)藥物治療，疼痛明顯改善。YT 20評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)；術(shù)后3、6、12、24個(gè)月YT 20分法療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表1。在末次隨訪時(shí)，YT 20評(píng)分滿(mǎn)分(術(shù)后所有癥狀消失)55例，占40.7%(55/135)，其中2例頸椎MRI顯示原突出椎間盤(pán)與術(shù)前比較有明顯回縮(圖2、3)；16例術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較YT 20分法改善率均為0，即手術(shù)無(wú)效，占11.8%(16/135)。術(shù)后復(fù)發(fā)27例(20.0%)，其中術(shù)后3個(gè)月4例，術(shù)后6個(gè)月6例，術(shù)后12個(gè)月8例，術(shù)后24個(gè)月7例，術(shù)后5年2例，該27例至末次隨訪時(shí)仍在保守治療。術(shù)后3、6、12個(gè)月MacNab療效均明顯優(yōu)于術(shù)后1個(gè)月(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月優(yōu)于術(shù)后3、24個(gè)月(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 術(shù)前后YT 20分法療效比較

*YT20評(píng)分兩兩比較：術(shù)前與術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較P均=0.000；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后6、12個(gè)月比較P值分別為0.001、0.015，與3、24個(gè)月比較P值分別為0.692、0.592；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后12、24個(gè)月比較P值分別為0.143，1.000；術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后6、24個(gè)月比較P值分別為1.000，0.228

3 討論

3.1 PCDN對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響

PCDN不僅使髓核減壓，達(dá)到對(duì)椎間盤(pán)容積性切除，而且組織汽化凝固僅局限于髓核內(nèi)，纖維環(huán)、終板和椎體都不受影響，故一般認(rèn)為對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響不大[10]。Yan等[11]根據(jù)頸椎動(dòng)力位片存在椎體角度位移≥11°或椎體水平位移≥3.5 mm，提示頸椎不穩(wěn)這一依據(jù)，分析頸椎間盤(pán)突出癥行PCDN術(shù)后對(duì)頸椎穩(wěn)定性的影響，術(shù)后獲隨訪所有患者均無(wú)頸椎不穩(wěn)發(fā)生。李展振等[12]認(rèn)為PCDN不影響頸椎穩(wěn)定性。因本組患者術(shù)前影像學(xué)均除外頸椎不穩(wěn)，且均行單一節(jié)段手術(shù)，根據(jù)上述學(xué)者的臨床研究，故本次隨訪過(guò)程中未對(duì)患者行頸椎動(dòng)力位片檢查。

表2 術(shù)后不同隨訪時(shí)間MacNab療效比較

圖1 術(shù)中正側(cè)位片示穿刺針的正確位置應(yīng)位于C4、C5兩椎體終板的中央，椎體中后1/3～1/4處 a.C4～5正位片,b.C4～5側(cè)位片圖2 女,40歲,消融節(jié)段為C4～5 a、b.術(shù)前MRI示C4～5椎間盤(pán)突出；c、d.PCDN術(shù)后2年MRI示原突出椎間盤(pán)回縮 圖3 男,33歲,消融節(jié)段為C5～6 a、b.術(shù)前MRI示C5～6椎間盤(pán)突出；c、d.PCDN術(shù)后2年MRI示原突出椎間盤(pán)回縮

3.2 消融節(jié)段的選擇

PCDN并不是所有的突出節(jié)段都行消融術(shù)，我們主要是通過(guò)術(shù)前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的臨床癥狀，床旁查體，并結(jié)合患者的影像學(xué)資料，選擇出與癥狀、體征相一致的主要病變椎間隙，最終決定消融的節(jié)段。

3.3 術(shù)后療效分析

PCDN治療CSR術(shù)后療效評(píng)估有多種方法，李展振等[12]、王曉寧等[13]采用患者主觀滿(mǎn)意度，李健等[14]、莫世奮等[15]采用MacNab和VAS評(píng)分，國(guó)外學(xué)者[16～19]采用VAS評(píng)分。我們認(rèn)為不論是VAS評(píng)分還是MacNab療效評(píng)定，都屬于主觀判斷，缺乏客觀判斷，為使研究具有科學(xué)性，我們?cè)贛acNab評(píng)分基礎(chǔ)上，加入YT 20分法評(píng)分，使術(shù)前后評(píng)分既有主觀判斷又有客觀判斷。①表1、2結(jié)果顯示本組患者術(shù)后3～6個(gè)月為療效顯著改善期，6個(gè)月后為療效鞏固穩(wěn)定期，術(shù)后1～5年療效基本維持在平穩(wěn)階段。汽化后椎間盤(pán)內(nèi)的汽化腔被纖維組織代替，修復(fù)過(guò)程需3個(gè)月左右[20]，且受壓神經(jīng)根的恢復(fù)及癥狀改善也仍需一段時(shí)間(6～12個(gè)月)[21]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本吻合。②術(shù)后MacNab評(píng)分優(yōu)良率和有效率與文獻(xiàn)[4，21，22]報(bào)道大體一致，但與YT 20分法評(píng)分所得優(yōu)良率和有效率均存在一定差異，原因在于MacNab評(píng)分內(nèi)容為主觀評(píng)分，對(duì)于術(shù)前術(shù)后疼痛、異常感覺(jué)的變化，患者很容易自我描述，YT 20分法評(píng)分中有針對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的陽(yáng)性體征、腱反射等客觀評(píng)分，這是患者不能自我描述的，需要臨床醫(yī)師查體后得出。③97例(71.9%)術(shù)后癥狀消失或明顯緩解，恢復(fù)正常工作和生活，38例(28.1%)癥狀減輕或無(wú)效，仍需繼續(xù)治療。④術(shù)后復(fù)發(fā)27例，占20.0%(27/135)，原因是部分患者出院后又恢復(fù)到術(shù)前長(zhǎng)期的伏案工作、學(xué)習(xí)的狀態(tài)，還有部分患者與作息不規(guī)律、勞累、情緒異常、天氣變化等因素有關(guān)，故在今后的臨床工作中，我們需要在患者出院前告知術(shù)后的注意事項(xiàng)以及如何正確行頸保健操功能鍛煉，以提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。⑤PCDN術(shù)后療效比較滿(mǎn)意，除嚴(yán)格遵守適應(yīng)證、禁忌證外，扎實(shí)的解剖知識(shí)、穿刺時(shí)的規(guī)范操作、術(shù)中與患者的正確溝通是提高療效，避免各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。

我們認(rèn)為對(duì)于以頸肩痛及上肢疼痛、麻木為主要表現(xiàn)且經(jīng)至少3個(gè)月保守治療效果欠佳的CSR患者，PCDN可以取得比較滿(mǎn)意的中期臨床療效，但遠(yuǎn)期效果如何，有待我們進(jìn)一步觀察和研究。

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(修回日期：2016-11-13)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Mid-term Outcomes of Percutaneous Cervical Disc Nucleoplasty for the Treatment of Cervical Spondylotic Radiculopathy

LiChungen,JiangZehui,LiPengyang,etal.

DepartmentofOrthopaedics,BeijingDongzhimenHospital,Beijing100700,China

Correspondingauthor:LiChungen,E-mail:leechungen@126.com

Objective To observe the mid-term outcomes of percutaneous cervical disc nucleoplasty (PCDN) for cervical spondylotic radiculopathy(CSR). Methods A total of 231 patients with CSR were treated by PCDN (power, 100 Hz) under local anesthesia and image guidance in our hospital from April 2010 to June 2013. The Japanese Orthopedic Associations of Yasuhisa Tanaka 20 (YT 20) score and the modified MacNab score were used to evaluate the results at 1, 3, 6, 12, 24 months after surgery and final follow-up after operation, respectively. Results The single segment surgery was performed in all the cases, including C4-5in 32 cases, C5-6in 64 cases, and C6-7in 39 cases. No neurovascular injury or infection was noted. A total of 135 cases were followed up completely in the outpatient for 2 months to 5 years and 1 month (median, 3.2 years). At postoperation of 1, 3, 6, 12, and 24 months, the YT 20 scores were (14.35±4.47), (14.82±4.94), (15.71±5.43), (15.77±5.56), and (15.29±5.64)points, respectively, which were significantly higher than preoperative counterparts (P=0.000). The excellent and good rates were 47.4% (64/135), 57.0% (77/135), 65.9% (89/135), 65.2% (88/135) and 61.5% (83/135), respectively. The effective rates were 77.0% (104/135), 78.5% (106/135), 77.0% (104/135), 74.8% (101/135), and 71.9% (97/135), respectively. At postoperation of 3, 6, 12, and 24 months, the YT 20 scores were significantly higher than postoperation 1 month counterparts (P<0.05). Postoperative recurrence was found in 27 cases, accounting for 20.0%(27/135). According to the modified MacNab criteria, the excellent and good rates at 1,3,6,12, 24 months, and final follow-up after operation were 64.4% (87/135), 65.2% (88/135), 70.4% (95/135), 67.4% (91/135), and 64.4% (87/135),and the effective rates were 85.2% (115/135),85.2% (115/135), 83.0% (112/135), 80.7% (109/135) and 78.5% (106/135), respectively. At postoperation of 3, 6, and 12 months, the modified MacNab scores were significantly higher than postoperation of 1 month counterparts(P<0.05), and at postoperation of 6 and 12 months, the scores were significantly higher than postoperation of 3 and 24 months counterparts (P<0.05). Conclusion PCDN can obviously relieve the symptoms of patients with CSR, such as pain, numbness of neck, shoulder and upper limb, as well as improve the patient’s quality of daily life, which shows good mid-term outcomes.

Percutaneous cervical disc nucleoplasty; Cervical spondylotic radiculopathy; Mid-term outcomes

A

1009-6604(2017)05-0402-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.005

2016-05-15)

* 通訊作者，E-mail:leechungen@126.com