侯曉營 鄧 妍

·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表用于胸外科ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的效果觀察

Application of the Richmond agitation-sedation scale on patients with mechanical ventilation in ICU of the thoracic surgery department

侯曉營 鄧 妍

目的 探討將Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)應(yīng)用于胸外科ICU術(shù)后機(jī)械通氣患者的效果。 方法 將214例患者隨機(jī)分為對照組110例和觀察組104例。對照組根據(jù)護(hù)理人員與患者的溝通情況進(jìn)行主觀評(píng)估，觀察組應(yīng)用RASS對患者評(píng)估。并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予患者相應(yīng)的鎮(zhèn)靜措施，比較2組患者不良事件發(fā)生率、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、入住胸外科ICU時(shí)間。 結(jié)果 觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，而呼吸機(jī)使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及入住胸外科ICU時(shí)間也明顯短于對照組。 結(jié)論 RASS能幫助護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估患者躁動(dòng)、鎮(zhèn)靜情況，減少不良事件發(fā)生，縮短患者治療時(shí)間。

胸外科手術(shù)；通氣機(jī)，機(jī)械；RASS；ICU

胸外科ICU是我科危重癥患者暫時(shí)集中救治的場所，普遍為術(shù)后因氣管插管、氣管切開、病情危重及拔除氣管插管后傷及喉返神經(jīng)而暫時(shí)無法用語言溝通的患者。術(shù)后患者常因管路刺激、環(huán)境改變、疼痛以及譫妄[1]表現(xiàn)而出現(xiàn)躁動(dòng)，可導(dǎo)致不良后果。Mehta等[2]的研究表明，70%以上ICU患者存在焦慮和躁動(dòng)。因此，對ICU的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療是非常必要的[3]。鎮(zhèn)靜不充分會(huì)引發(fā)患者躁動(dòng)、產(chǎn)生與呼吸機(jī)對抗甚至自行拔除重要管路等問題。鎮(zhèn)靜藥物過量會(huì)使患者鎮(zhèn)靜過度，從而誘發(fā)肺炎、癱瘓[4]及鎮(zhèn)靜藥物依賴綜合征等并發(fā)癥，同時(shí)鎮(zhèn)靜藥物的副作用難以避免，因此需正確評(píng)估機(jī)械通氣患者是否需要鎮(zhèn)靜。Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)是由弗吉尼亞的一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)于2002年研制的[5]。Nassar等[6]對重癥患者136次觀察發(fā)現(xiàn),RASS有良好的評(píng)定者間信度(k為0.82～0.87)。RASS對鎮(zhèn)靜的分級(jí)表達(dá)準(zhǔn)確細(xì)致，對患者各種行為的描述較貼近危重患者的實(shí)際情況，它的獨(dú)特性在于將語言刺激和身體刺激區(qū)分開來，并以此區(qū)分刺激的強(qiáng)度，并且首次將語言刺激所引起的目光接觸時(shí)間(是否≥10s)作為評(píng)估的主要指標(biāo)，這有助于發(fā)現(xiàn)患者的譫妄傾向[7]。我們選取胸外科ICU 2015年1～12月214例術(shù)后機(jī)械通氣患者，采用RASS評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]，并通過各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)論證該量表的實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科ICU 2015年1～12月214例術(shù)后機(jī)械通氣患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～67歲；②無聽覺、視覺嚴(yán)重受損；③既往無精神病史、其他系統(tǒng)嚴(yán)重的并發(fā)癥及認(rèn)知功能障礙患者；④均為全身麻醉胸腔鏡術(shù)后行機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手術(shù)史患者；②酒依賴患者，處于戒斷時(shí)期和禁酒≤2個(gè)月的患者；③行二次氣管插管或氣管切開患者。將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組患者110例，男93例，女17例；年齡19～65歲；文盲4例，小學(xué)14例，大專69例，本科22例，研究生1例；食管癌34例，肺癌63例，縱隔腫瘤13例。觀察組患者104例，男82例，女22例；年齡23～67歲；文盲5例，小學(xué)17例，大專57例，本科23例，研究生2例；食管癌29例，肺癌57例，縱隔腫瘤11例，胸外傷7例。2組患者性別、年齡、文化程度、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

根據(jù)護(hù)理人員與患者溝通情況進(jìn)行主觀評(píng)估；并判斷患者是否能以點(diǎn)頭及搖頭的方式準(zhǔn)確回應(yīng)護(hù)理人員提出的問題，要求患者用最大力氣緊握護(hù)理人員的手，若能正確回應(yīng)視為患者清醒。并判斷患者有無躁動(dòng)表現(xiàn)(如搖頭晃腦、掙扎等)。根據(jù)護(hù)理人員主觀評(píng)估結(jié)果給予鎮(zhèn)靜。

1.2.2 觀察組

患者術(shù)后由蘇醒室返回胸外ICU后即刻采用RASS評(píng)估。0分為患者狀態(tài)清醒且平靜；1～4分為患者有焦慮或躁動(dòng)表現(xiàn)(1分，煩躁不安；2分，躁動(dòng)不安；3分，非常躁動(dòng)不安；4分，有攻擊行為)；-5～-1分為患者無反應(yīng)(-1分，保持睜眼和眼睛接觸≥10s；-2分，有睜眼和眼睛接觸<10s；-3分，在聲音刺激后有動(dòng)靜，但沒有眼睛接觸； -4分，推搖患者的肩膀和/或按摩胸骨進(jìn)行身體刺激，在身體刺激后出現(xiàn)反應(yīng)；-5分，患者對任何刺激均沒有反應(yīng))。評(píng)分-5～1分不給予鎮(zhèn)靜，評(píng)分2～4分給予相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜措施。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組患者不良事件發(fā)生情況，包括自行拔管、輸液外滲、咬管致吸氧不暢、低血壓及生命體征異常至氣管切開。②比較2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及患者入住ICU時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不良事件發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生自行拔管、輸液引流、吸痰不暢、低血壓及氣管切開的人數(shù)均明顯少于對照組。見表1。

2.2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及患者入住ICU時(shí)間比較

觀察組呼吸機(jī)使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間及患者入住ICU住院時(shí)間均明顯短于對照組。見表2。

表1 2組患者不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

表2 2組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間、入住ICU時(shí)間的比較

3 討論

3.1 RASS能指導(dǎo)護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保證患者的安全

主觀評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度存在較大的差錯(cuò)率。如果鎮(zhèn)靜治療措施不當(dāng)，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過淺或鎮(zhèn)靜過度。鎮(zhèn)靜過淺，達(dá)不到鎮(zhèn)靜效果，患者易焦慮、煩躁引起輸液外滲、咬管等不良事件；過度鎮(zhèn)靜，則導(dǎo)致患者自我保護(hù)反射減弱，出現(xiàn)低血壓、肺部感染、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而危及患者的生命安全，延長有創(chuàng)通氣時(shí)間和患者入住ICU的時(shí)間[8]。護(hù)理人員是患者直接的觀察者和照護(hù)人，是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)的第一人，正確運(yùn)用評(píng)估工具，可以有效指導(dǎo)其評(píng)估行為。接受鎮(zhèn)靜知識(shí)培訓(xùn)的ICU 護(hù)理人員較尚未接受培訓(xùn)護(hù)理人員的鎮(zhèn)靜評(píng)估行為得分高[9]。德國版指南[10]建議每8小時(shí)對鎮(zhèn)靜目標(biāo)及鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行重新評(píng)估、設(shè)置及記錄。而本研究中，觀察組患者返回ICU后即刻采用RASS對患者進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)靜方案。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自行拔(脫)管、輸液外滲、吸痰不暢、低血壓和氣管切開的人數(shù)顯著低于對照組，觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、入住胸外ICU 時(shí)間、鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)間顯著短于對照組，說明應(yīng)用RASS可以準(zhǔn)確評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，保證患者的安全。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜流程

我科患者術(shù)后氣管插管居多，因此嚴(yán)格要求對胸外科ICU護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使他們掌握RASS內(nèi)容及評(píng)分方法。為達(dá)到評(píng)分結(jié)果的一致性，要求2名護(hù)理人員評(píng)分一致后確定評(píng)估結(jié)果。2名護(hù)理人員簽名，其中1名為責(zé)任護(hù)士。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的患者，每8小時(shí)對其重新評(píng)估。遵醫(yī)囑設(shè)置鎮(zhèn)靜藥物泵速，記錄鎮(zhèn)靜時(shí)間較長的患者[11]。監(jiān)測并記錄患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后的生命體征、臨床表現(xiàn)。

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430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科(侯曉營)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科(鄧妍)

鄧妍,E-mail:377632989@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.014

2016-08-15)