張東芳 徐翠榮 孫曉美 謝櫻姿 曹小彤 王靜靜

·臨床護理· 診療護理

根本原因分析法在護理用藥錯誤管理中的應(yīng)用

Application of the root cause analysis in the management of nursing medication errors

張東芳 徐翠榮 孫曉美 謝櫻姿 曹小彤 王靜靜

目的 運用根本分析法探究護理用藥錯誤的根本原因，從系統(tǒng)層面制定改善措施，減少用藥錯誤的發(fā)生。 方法 按照根本原因分析法(root cause analysis, RCA)的4個步驟和程序，對護理用藥錯誤事件進行管理，立足于組織系統(tǒng)探究護理用藥錯誤事件的根本原因和改進措施，并保證改進措施得以有效落實。 結(jié)果 實施RCA后，護理用藥錯誤少于實施前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)；患者對護理用藥的滿意率由實施RCA前的90.00%提升為實施后的95.24%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.214，P=0.040)。 結(jié)論 根本原因分析法能夠有效減少護理用藥錯誤的發(fā)生，保障患者用藥安全。

用藥錯誤；根本原因分析法；護理管理

用藥錯誤 (medication error，ME) 是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、 藥物監(jiān)測等階段[1]。用藥錯誤不僅會給患者帶來嚴(yán)重的后果，同時也會使醫(yī)務(wù)人員受到精神、生理諸方面的傷害。用藥錯誤的發(fā)生率，不管在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家，都一直居高不下[2]。在美國，用藥錯誤占全年醫(yī)療差錯的20%[3]；平均每個患者住院日即發(fā)生1例用藥錯誤[4]。用藥錯誤的發(fā)生率在德國為5%～10%[5]，澳大利亞為4%[6]，比利時為11%[7]。英國1項為期5年的研究[8]表明，195起醫(yī)院用藥錯誤事件中59%與護理人員有關(guān)。在中國，2002年的醫(yī)療訴訟案件中臨床用藥糾紛占37%[9]。2007年衛(wèi)生部醫(yī)政司對696所醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，用藥錯誤在全部護理錯誤中排列第1位[9]。郭瑞華等[10-11]對護理不良事件的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，用藥錯誤在不良事件中的發(fā)生比例居于首位。由此可見，用藥安全問題已成為影響患者安全最為突出的全球性問題。實際上，用藥錯誤事件中有50%是可以預(yù)防的。通過根本原因分析法對護理用藥錯誤問題進行系統(tǒng)分析，探索全方位的護理用藥安全管理對策、規(guī)范護理用藥、創(chuàng)建一個更加科學(xué)有效的護理用藥安全體系、減少護理用藥錯誤、保障患者安全是目前護理研究的重要課題。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序的方法，起源于美國, 最早應(yīng)用在航空安全、核工業(yè)等領(lǐng)域。1997年，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會引進了該方法，開始用于醫(yī)療不良事件的分析。當(dāng)前，該方法成為回溯性醫(yī)療不良事件的一種有效分析工具，但目前針對護理用藥錯誤應(yīng)用根本原因分析法的國內(nèi)外研究與報道較少，且應(yīng)用RCA的具體方法不詳。鑒于此，我們應(yīng)用根本原因分析法于護理用藥錯誤管理中，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2014年1～8月(應(yīng)用RCA進行護理用藥管理前)住院患者210例，共發(fā)生護理用藥5 006例次；選取2014年10月-2015年5月(應(yīng)用RCA進行護理用藥管理后)住院患者210例，共發(fā)生護理用藥5 931例次。分別統(tǒng)計實施護理用藥管理前后護理用藥錯誤的次數(shù)及患者對護理用藥的滿意度。實施護理用藥管理前后護理其中用藥錯誤類型及患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

應(yīng)用根本原因分析法，通過收集資料、找出近端原因、確認(rèn)根本原因、制定和執(zhí)行改進措施4個步驟進行護理用藥錯誤的管理。具體方法如下。

1.2.1 收集資料

成立RCA小組，依照事件涉及部門、崗位進行組建，成員包括護理部副主任(任組長)、藥劑科副主任、科護士長、病區(qū)護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士以及護理研究生2名。小組成員對應(yīng)用RCA前發(fā)生的護理用藥錯誤進行事件調(diào)查，采用同理心訪談技巧，應(yīng)用時間序列表對發(fā)生用藥錯誤的相關(guān)人員進行訪談，并應(yīng)用用藥錯誤時序表展現(xiàn)詳細的事件經(jīng)過。

1.2.2 找出近端原因

由RCA小組全體成員參加，采用頭腦風(fēng)暴法進行用藥錯誤的成因分析討論，找出近端原因(直接原因)，確認(rèn)要因，并制作魚骨圖(圖1)。

圖1 護理用藥錯誤魚骨圖

1.2.3 確認(rèn)根本原因

RCA小組應(yīng)用Why-Why法和現(xiàn)場確認(rèn)法，對事件要因進行分析和調(diào)研，驗證并確認(rèn)了用藥錯誤的根本原因：未按口服給藥操作程序規(guī)范執(zhí)行；繁忙工作時段人力不足；用藥管理不到位；醫(yī)患/護患溝通不良；住院藥房發(fā)藥流程不合理；醫(yī)囑隨機性強；年輕護理人員應(yīng)對突發(fā)事件能力不足。

1.2.4 制定和執(zhí)行改進措施

針對確認(rèn)的7個根本原因，RCA小組成員逐一進行討論，制定改進計劃，組織實施改進計劃，并通過護理部、科室等進行定期與不定期的跟進與組織督導(dǎo)，保證按規(guī)范有效落實，運用PDCA循環(huán)法對改進后的結(jié)果進行評價。護理用藥錯誤的改進措施見表1。

1.3 評價指標(biāo)

比較RCA實施前后護理用藥錯誤發(fā)生率及患者對護理用藥的滿意度。采用自行編制的住院患者護理用藥滿意度調(diào)查問卷[13]，了解患者對護理人員的技術(shù)操作水平、主動性、及時性、是否指導(dǎo)并協(xié)助服藥、健康宣教、服務(wù)態(tài)度的評價。

表1 護理用藥錯誤的改進措施

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，采用Fisher精確概率法和χ2檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實施RCA后，科室僅發(fā)生護理用藥錯誤1例(0.01%)，少于實施RCA前的6例(0.12%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024)?；颊邔ψo理用藥的滿意率由實施RCA前的90.00%(189/210)提升為實施后的95.24%(200/210)，實施RCA前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.214，P=0.040)。

3 討論

3.1 RCA立足系統(tǒng)探究護理用藥錯誤的根本原因和改進對策

根本原因分析法的基本原理為瑞士乳酪理論，其核心理念為分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，強調(diào)系統(tǒng)因素對于預(yù)防錯誤發(fā)生的重要性。本研究將RCA應(yīng)用于護理用藥錯誤事件的管理，有效降低了護理用藥錯誤的發(fā)生率，與呂小英等[13]的研究一致。主要是由于RCA倡導(dǎo)的理念是立足整個系統(tǒng)，深度分析導(dǎo)致護理用藥錯誤事件的每一個環(huán)節(jié)，查找來自系統(tǒng)的原因，從涉及護理用藥系統(tǒng)著手，保證了所確定的根本原因的客觀、真實，以及改善對策的效力，從而促進了護理用藥質(zhì)量的持續(xù)改進，減少了護理用藥錯誤的發(fā)生。

3.2 RCA的應(yīng)用提升了護理用藥相關(guān)的滿意度

將RCA應(yīng)用于護理用藥錯誤事件的管理后，由于整個護理用藥系統(tǒng)得到了及時的優(yōu)化，護理用藥相關(guān)的制度、規(guī)范、流程、預(yù)案等得到及時的建立與修訂，使之更具有科學(xué)性、指導(dǎo)性、可操作性，形成了針對系統(tǒng)的用藥安全管理持續(xù)改進的長效機制，顯著提升了患者對護理用藥的滿意度。

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中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)院科研建設(shè)項目(2014)

210009 南京，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院(張東芳，曹小彤，王靜靜)；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院(徐翠榮，孫曉美，謝櫻姿)

徐翠榮,E-mail:xucuirong67@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.003

2016-11-05)