徐 艷 錢淑英

·臨床護(hù)理· 診療護(hù)理

5A護(hù)理模式對(duì)持續(xù)性非臥床腹膜透析患者自我管理能力的影響

徐 艷 錢淑英

目的 探討5A護(hù)理模式對(duì)持續(xù)性非臥床腹膜透析患者自我管理能力的影響。 方法 選取60例行持續(xù)性非臥床腹膜透析患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用5A護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)。比較2組患者自我管理能力、腹膜炎發(fā)生率及再住院率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組透析知識(shí)、透析態(tài)度、透析行為、行為依從性得分以及自我管理能力總分均高于對(duì)照組。 對(duì)照組腹膜炎發(fā)生率、患者再次住院率均高于實(shí)驗(yàn)組(P=0.024；P=0.026)。 結(jié)論 運(yùn)用5A護(hù)理模式能提高持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的自我管理能力,降低腹膜炎的發(fā)生率及患者再次住院率。

腹膜透析，持續(xù)不臥床；自我管理能力；5A 護(hù)理模式

全球范圍內(nèi)慢性腎病及其他慢性疾病引起的腎衰竭發(fā)生率逐年上升，導(dǎo)致終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)患者人數(shù)也持續(xù)增加[1]。ESRD是各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重階段[2]，必須接受腎替代治療。目前腎臟替代療法主要有血液透析、腹膜透析、腎移植。腹膜透析因價(jià)格低廉、可在家庭治療、無交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響等優(yōu)勢(shì)，被終末期腎病患者廣泛接受[3]。但是腹膜透析是一種長期居家自我管理的過程，患者每日重復(fù)瑣碎單調(diào)的透析治療，容易出現(xiàn)松懈心理，從而產(chǎn)生許多問題。張梅英等[4]認(rèn)為持續(xù)性非臥床腹膜透析(continous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)患者自我管理能力情況普遍較差，處理異常情況的能力較低。王雪劍等[5]發(fā)現(xiàn)CAPD患者普遍依從性差。患者自我管理能力的強(qiáng)弱、操作質(zhì)量的高低直接影響透析效果和生活質(zhì)量[5]。自我管理教育可增強(qiáng)CAPD患者的依從性，提高自我管理能力和自我效能的水平[6]。本研究通過運(yùn)用5A 護(hù)理模式，包括詢問 (ask)、評(píng)估 (assess)、建議(advice)、幫助(assist)、安排隨訪(arrange follow-up)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法選取我院2012～2015年需要接受持續(xù)性非臥床腹膜透析且符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①準(zhǔn)備行新置管的患者；②患者(家屬)能夠與研究人員進(jìn)行正常交流；③患者(家屬)能夠使用手機(jī)或電話；④自愿參與本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②選擇其他透析方式的患者；③電話不能聯(lián)系的患者。將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。對(duì)照組：男性17例，女性13例；年齡30～76歲，平均年齡(43.4±4.5)歲；病程2～11年；腎小球腎炎7例，糖尿病10例，高血壓8例，狼瘡性腎病3例，梗阻性腎病2例。實(shí)驗(yàn)組：男性16例，女性14例；年齡32～75歲，平均年齡(42.8±4.3)歲；病程3～12年；腎小球腎炎6例，糖尿病9例，高血壓10例，狼瘡性腎病2例，梗阻性腎病3例。2組患者在年齡、性別、疾病類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

①患者出院前由專職護(hù)理人員完成基本資料的收集，并建立檔案。同時(shí)，給予患者出院前的健康教育，發(fā)放百特公司提供的腹膜透析相關(guān)資料，供患者和家屬在居家透析的過程中學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)和記錄腹膜透析日記?；颊咄ㄟ^了專職護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行的理論和操作考試后，即可出院。②患者出院后第1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解患者居家透析情況。此外，要求患者定期回門診復(fù)查，告知患者復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目，并提供腹膜透析熱線電話。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

患者出院后以電話隨訪為主、家訪為輔的方式進(jìn)行隨訪。楊倩蓉等[7]發(fā)現(xiàn)電話隨訪是腹膜透析患者最愿意接受的隨訪方式。因此，本研究患者出院后的隨訪主要以電話隨訪為主。Young[8]的研究結(jié)果認(rèn)為，患者出院后48h內(nèi)進(jìn)行第1次隨訪，有利于患者從醫(yī)院平穩(wěn)地過渡到家庭。Brooten等[9]提出，患者出院后第1～6周的隨訪能夠幫助患者更快地恢復(fù)健康?；谶@些研究結(jié)果，本研究設(shè)計(jì)了在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用5A護(hù)理模式，通過詢問、評(píng)估、建議、幫助、安排隨訪對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 詢問(ask)

患者入院后，由專職護(hù)理人員與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通。設(shè)計(jì)詢問調(diào)查表，內(nèi)容涉及患者的個(gè)人資料、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、對(duì)治療有什么疑問，記錄患者存在的問題。

1.2.2.2 評(píng)估(assess)

根據(jù)所記錄的問題，進(jìn)行評(píng)估。由專職護(hù)理人員分3次進(jìn)行，內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估患者飲食、大便、小便、生命體征、心理狀態(tài)、文化程度及社會(huì)支持等，患者術(shù)后換液技能、導(dǎo)管及出口護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與鍛煉等，出院前軀體功能的恢復(fù)情況、對(duì)透析知識(shí)的認(rèn)知情況、治療依從性等，總結(jié)詢問和評(píng)估階段獲取的信息。

1.2.2.3 建議(advice)

根據(jù)詢問和評(píng)估獲得的信息，由管床醫(yī)生和專職護(hù)理人員共同對(duì)患者腹膜透析治療模式和透析方案提供建議。

1.2.2.4 幫助(assist)

根據(jù)患者的文化程度以及接受能力，由管床醫(yī)生和專職護(hù)理人員提供個(gè)性化的健康教育。透析前教育內(nèi)容包括腎臟的功能、血液透析與腹膜透析的適應(yīng)證和禁忌證、兩種透析方法的優(yōu)缺點(diǎn)等。透析后教育內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生、六步洗手法、家庭環(huán)境的準(zhǔn)備、換液的操作指導(dǎo)、透析液的購買和儲(chǔ)存、出口的護(hù)理、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防、自我監(jiān)測(cè)的要點(diǎn)等。

1.2.2.5 隨訪(arrange follow-up)

患者出院后48h內(nèi)進(jìn)行電話隨訪：①了解居家透析環(huán)境的布置情況；②避免感染的重要性；③了解患者有無困難?；颊叱鲈汉?～6周每周電話隨訪1次：①了解患者的心理、飲食、運(yùn)動(dòng)情況；②了解患者是否按時(shí)透析，評(píng)估透析的充分性；③強(qiáng)調(diào)無菌觀念?；颊叱鲈汉蟮?～12周，每2周電話隨訪1次，選擇性地進(jìn)行家訪：①了解透析的過程中有無困難；②了解患者治療依從性?；颊叱鲈汉蟮?2～24周，以電話隨訪為主，有必要的情況下進(jìn)行家訪：針對(duì)患者容易出現(xiàn)的問題，進(jìn)行不斷地強(qiáng)化教育。同時(shí)每季度舉行1次腎友交流會(huì)，加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，將各種并發(fā)癥的圖片制作成幻燈放映，請(qǐng)有過親身經(jīng)歷的患者談感受。

1.3 評(píng)價(jià)方法

患者出院6個(gè)月后，比較2組患者的自我管理能力、腹膜炎發(fā)生率及再住院率。采用自我管理能力問卷[10]進(jìn)行自我管理能力評(píng)價(jià)，該問卷由郭玲玲及胡雁等設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括透析知識(shí)(10個(gè)條目)、透析態(tài)度(11個(gè)條目)、透析行為(7個(gè)條目)和行為依從性(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共計(jì)35個(gè)條目。該問卷采用Likert 5級(jí)計(jì)分方法，反向問題賦值相反，透析知識(shí)與透析行為維度5個(gè)等級(jí)分別為“完全正確”“基本正確”“不確定”“基本不正確”“完全不正確”，其中有4個(gè)條目反向計(jì)分，透析態(tài)度維度5個(gè)等級(jí)分別為“非常重要”“比較重要”“不確定”“比較不重要”“根本不重要”，行為依從性維度5個(gè)等級(jí)分別為“總是”“經(jīng)?！薄坝袝r(shí)”“偶爾”“從不”，計(jì)分方式相應(yīng)為5分、4分、3分、2分、1分，分值越高，表明患者的自我管理能力越好。該問卷具有良好的信度和效度，Cronbach's a系數(shù)為0.87，信度為0.88，內(nèi)容效度指數(shù)為0.89，各維度總分與問卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.61～0.83。在正式調(diào)查前，選取10例患者對(duì)該問卷進(jìn)行信效度檢測(cè)，重測(cè)信度為0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者自我管理能力的比較

實(shí)驗(yàn)組透析知識(shí)、透析態(tài)度、透析行為、行為依從性及自我管理能力總分均高于對(duì)照組。見表1。

2.2 2組患者腹膜炎發(fā)生率、再次住院率比較

對(duì)照組腹膜炎發(fā)生率為20.0%(6/30)、再次住院率為26.7%(8/30)，實(shí)驗(yàn)組腹膜炎發(fā)生率為0、再次住院率為3.3%(1/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024,P=0.026)。

3 討論

CAPD是治療終末期腎病的有效手段之一，具有保護(hù)殘余腎功能、對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小、接近生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，已被患者廣泛接受。但腹膜透析要求患者有嚴(yán)格的無菌觀念，對(duì)疾病有一定的管理能力，能對(duì)病情進(jìn)行較好的評(píng)估[11]。腹膜透析患者自我管理能力將明顯影響透析的治療效果。因此對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行科學(xué)的管理有著重要的臨床意義。提高腹膜透析患者自我管理能力的對(duì)策主要包括術(shù)前教育、出院宣教、多種形式的健康教育、提高患者的依從性、心理護(hù)理、飲食與營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與鍛煉等。我科在2011 年成立了專門的腹膜透析護(hù)理小組，由專職護(hù)理人員負(fù)責(zé)全部腹膜透析患者的健康教育，進(jìn)行定期隨訪，對(duì)患者的自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，并檢查患者對(duì)腹膜透析知識(shí)的掌握程度。5A護(hù)理模式通過不斷對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，使患者牢固掌握腹膜透析基本知識(shí)和操作技能、培養(yǎng)自我照顧和服從醫(yī)囑的自覺性。另外，在集中咨詢和指導(dǎo)時(shí)， 對(duì)自我照顧能力高的患者，護(hù)理人員給予激勵(lì)和贊賞。筆者通過對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施5A護(hù)理模式后，患者的透析知識(shí)、透析態(tài)度、透析行為、行為依從性及自我管理能力總分均高于對(duì)照組。

腹膜透析是一個(gè)長期的任務(wù)，患者及家屬在“持久戰(zhàn)”過程中容易疲憊，隨著時(shí)間的推移產(chǎn)生懶惰情緒，不再堅(jiān)持無菌操作。高妍婷等[12]報(bào)道，退出腹膜透析的患者41.5%是因?yàn)楦鼓ぱ?，預(yù)防感染的關(guān)鍵是操作者的無菌操作技術(shù)。保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)于防止腹膜相關(guān)感染非常重要[13]。實(shí)施5A護(hù)理模式后，對(duì)照組腹膜炎發(fā)生率及再次住院率均高于實(shí)驗(yàn)組，這進(jìn)一步提示5A護(hù)理模式除了能提高患者的自我管理能力外，還起了一個(gè)督促、提醒的作用，使患者依從性增強(qiáng)，降低了并發(fā)癥發(fā)生的概率。

表1 2組患者自我管理能力總分及各維度得分比較 (分，±s)

綜上所述，腹膜透析患者出院后的管理主要是與透析有關(guān)的知識(shí)指導(dǎo)及使患者能有效地運(yùn)用，5A護(hù)理模式對(duì)CAPD患者持續(xù)評(píng)估和隨訪指導(dǎo)，可提高患者的自我管理能力，降低腹膜炎發(fā)生率及再次住院率。

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Effects of 5A nursing model on self-management ability of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis

XUYan,QianShuying*.

People′sHospitalofJianhuCounty,AffiliatedtoNantongUniversity,Yancheng224700,China.

Objective To explore the effect of 5A nursing model on self-management ability of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Methods Totally 60 patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis were randomly divided into a control group and an experimental group. Patients in both groups were treated with routine nursing, while those in the experimental group were additionally intervened according to the 5A nursing mode. The self-management, the incidence of peritonitis and the rate of rehospitalization were compared between the two groups. Results The scores of dialysis knowledge, attitude, behavior, compliance and self-management in the experimental group were significantly higher than that in the control group. The incidence of peritonitis and the rate of rehospitalization of the control group were significantly higher than that in the experimental group (P=0.024，P=0.026). Conclusions 5A nursing can improve the self-management ability, reduce the incidence of peritonitis and rehospitalization rate of patients with continuous ambulatory peritoneal dialysis.

Continuous ambulatory peritoneal dialysis; Self-management ability; 5A nursing model

224700 江蘇鹽城，南通大學(xué)附屬建湖縣人民醫(yī)院

錢淑英，E-mail:979238492@qq.com

*Correspondingauthor

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.002

2016-07-11)