耳穴埋豆治療痔瘺術(shù)后尿潴留的Meta分析

國艷慧 毛丹旦*

目的評價耳穴埋豆預(yù)防痔瘺術(shù)后尿潴留的臨床療效。方法檢索Cochrane圖書館、Pub Med數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集耳穴埋豆預(yù)防痔瘺術(shù)后尿潴留的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為建庫至2016年9月。篩選文獻、提取資料、運用“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0”進行文獻質(zhì)量評價，采用Rev Man 5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進行meta分析。結(jié)果共納入8篇文獻，合計1911例患者。Meta分析顯示：耳穴埋豆組治療痔瘺術(shù)后尿潴留的總有效率顯著高于聽流水聲、熱敷腹部、按摩腹部、心理護理、飲食護理等常規(guī)治療組（OR=0.26，P=0.002）；耳穴埋豆聯(lián)合其它非藥物方法組治療痔瘺術(shù)后尿潴留的總有效率顯著高于聽流水聲、熱敷腹部、按摩腹部、心理護理、飲食護理等常規(guī)治療組（OR=0.41，P<0.00001）。結(jié)論耳穴埋豆治療痔瘺術(shù)后尿潴留效果好，起效快，但該結(jié)論尚需多中心、大規(guī)模臨床研究論證。

耳穴埋豆/耳穴壓籽/耳壓 痔瘺術(shù)后 尿潴留 Meta分析

尿潴留是肛門疾病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達52%［1］，屬中醫(yī)的“癃閉”范疇，表現(xiàn)為小便點滴而出或小便閉塞不通。尿潴留的治療和預(yù)防方法有藥物、穴位刺激、精神誘導(dǎo)、導(dǎo)尿術(shù)等，對于全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制，或手術(shù)損傷神經(jīng)、切口疼痛引起的術(shù)后尿潴留治療效果較好［2］。行導(dǎo)尿術(shù)雖然可以暫時緩解癥狀，但易引起膀胱炎、尿道炎，增加患者的痛苦與不便［3］。穴位刺激的方法較多，臨床常用的有體針、水針、耳針、耳壓、電針、指針、艾灸等，對于痔瘺術(shù)后尿潴留患者有較好的療效［4］。耳壓即耳穴埋豆，是以中醫(yī)穴位理論為基礎(chǔ)，經(jīng)過穴位刺激而達到改善尿潴留的作用。療效較好，操作簡便，醫(yī)療費用低。近年來，不斷有耳穴埋豆聯(lián)合各種非藥物治療方法解除術(shù)后尿潴留的報道，目前尚未見臨床療效的系統(tǒng)研究與評價。因此，對耳穴埋豆治療術(shù)后尿潴留的療效進行系統(tǒng)評價，為臨床治療提供參考依據(jù)，從而進一步臨床推廣應(yīng)用。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：正式發(fā)表的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法；文獻語種限定為英文和中文。（2）觀察對象：痔瘡或肛瘺手術(shù)的患者。（3）干預(yù)措施：試驗組采用耳穴埋豆或聯(lián)合其他非藥物治療方法治療術(shù)后尿潴留；對照組采用心理護理、飲食護理、腹部熱敷、腹部按摩、聽流水聲等常規(guī)治療方法治療術(shù)后尿潴留。（4）結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后尿潴留的總有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］，治愈：臨床癥狀、體征全部消失，實驗室指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，實驗室指標(biāo)有所改善；無效：治療后臨床癥狀、體征、實驗室指標(biāo)均無改善或加重?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）單獨使用其他方法治療（如熱敷、針灸、按摩等）。（2）聯(lián)合其他藥物治療。（3）試驗設(shè)計不嚴謹。（4）數(shù)據(jù)明顯不真實。（5）回顧性的假“RCT”或半“RCT”。

1.3 文獻檢索 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，運用邏輯符制定檢索式；中文檢索詞包括“耳穴埋豆/耳穴壓籽/耳壓”，“痔瘺”，“尿潴留”等。計算機檢索Cochrane圖書館、Pub Med等英文數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞包括“The auricular beans/ear seeds/ear pressure”，“hemorrhoids or anal fistula”，“urinary retention”。檢索時限從建庫起至2016年9月。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索后文獻標(biāo)題和摘 要進行獨立初篩，并對初步納入的文獻閱讀全文后再進行篩選。如遇分歧，則通過討論或研究小組集體仲裁解決。根據(jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表由1名研究者提取相關(guān)資料，并由第2名研究者進行復(fù)核。提取內(nèi)容包括：（1）一般信息：包括文獻題目、第一作者、發(fā)表時間、文章摘 要等。（2）研究特征：包括研究方法、研究對象、干預(yù)措施等。（3）結(jié)局：包括相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)資料均輸入系統(tǒng)評價管理軟件（Rev Man 5.3）進行文獻結(jié)果的分析和報告。

1.5 文獻質(zhì)量評價 納入研究的質(zhì)量評價由2名研究者獨立完成。采用“Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0［6］提供的偏倚分析評估工具［5］評價納入研究的研究質(zhì)量。該評價包括“隨機序列產(chǎn)生（選擇性偏倚）、分配隱瞞（選擇性偏倚）、對實施者與參與者實施盲法（實施偏倚）、對結(jié)果測評者實施盲法（觀察偏倚）、數(shù)據(jù)結(jié)果的完整性（隨訪偏倚）、選擇性報告研究結(jié)果（報告偏倚）和其他偏倚來源”7個方面。對每篇納入研究采用上述標(biāo)準(zhǔn)進行逐條評價，若原始研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“A”，提示總體低偏倚風(fēng)險，研究質(zhì)量較高；原始研究部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“B”，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；原始研究完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，其質(zhì)量為“C”，表明存在高度偏倚風(fēng)險，提示研究質(zhì)量較低。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Rev Man 5.3 統(tǒng)計學(xué)軟件進行Meta 分析。首先對納入文獻進行臨床異質(zhì)性評價，將具有臨床同質(zhì)性的研究分為亞組，再對其進行統(tǒng)計學(xué)分析。如果亞組內(nèi)同質(zhì)性較好（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型分析；反之，如果亞組內(nèi)存在異質(zhì)性（P<0.1，I2>50%），則采用隨機效應(yīng)模型分析。二分類變量采用相對危險度（RR），度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），不同的則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），兩者均以 95%可信區(qū)間（CI）表示。若臨床試驗提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析時，則只對其進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 以題名或關(guān)鍵詞為：“耳穴埋豆/耳壓/耳穴壓籽”、“痔瘺”、“尿潴留”隨機組合，關(guān)系詞為“與”進行檢索。通過閱讀文獻題目、摘 要及全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，最終納入8篇文獻［4，6-12］進入最終統(tǒng)計分析。所納入的8篇文獻［4，6-12］為2009~2016年刊出，均為臨床隨機對照試驗，均在國內(nèi)開展，包括1911例患者。其中，試驗組956例，對照組 955例。納入研究的基本信息見表1。2.2 納入研究質(zhì)量評價 本研究共納入8個隨機對照試驗，其中1項研究文獻質(zhì)量等級為“A”，其余納入研究文獻質(zhì)量等級均為“B”，提示納入研究總體質(zhì)量尚佳。納入研究質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文章的基本情況

表2 納入文章的質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果 8項研究報道了總有效率，其中試驗組956例，對照組955例。根據(jù)試驗組的干預(yù)措施不同，將總有效率分為2個亞組進行分析。（1）耳穴埋豆亞組［4，6］（共520例），其中試驗組 260 例，對照組260例，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析結(jié)果顯示，耳穴埋豆治療術(shù)后尿潴留的總有效率顯著高于對照組［OR=0.26，95%CI（0.11，0.61），P=0.002］。（2）耳穴埋豆聯(lián)合其它非藥物方法亞組［7-12］（共1391例），其中試驗組696例，對照組 695例，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.33，I2=13%），采用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，耳穴埋豆聯(lián)合其它非藥物方法治療術(shù)后尿潴留的總有效率顯著高于對照組［OR=0.41，95%CI（0.30，0.56，P<0.00001］。

2.4 發(fā)表偏倚 以總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，繪制的倒漏斗圖基本對稱，基本落在95%線性范圍內(nèi)，提示文獻發(fā)表偏倚較小，可信度較高。

2.5 不良反應(yīng) 8項研究均未發(fā)現(xiàn)或報道是否出現(xiàn)了不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 常規(guī)方法預(yù)防術(shù)后尿潴留 尿潴留是痔瘺術(shù)后常見并發(fā)癥，其中引起尿潴留的原因較多。痔瘺手術(shù)對肛門直腸及其鄰近器官組織的牽拉、擠壓和損傷所引起的局部水腫和劇痛，會導(dǎo)致反射性尿道和膀胱頸括約肌痙攣，引起尿潴留。此外，由于患者氣血不足，膀胱平滑肌收縮無力；或因患者思想過于緊張，不能適應(yīng)環(huán)境變化，加重膀胱括約肌痙攣；或因患者受到藥物麻醉后作用的影響，也都會發(fā)生尿潴留。針對這些原因，總結(jié)出如下預(yù)防措施：（1）術(shù)前給患者解釋清楚術(shù)中和術(shù)后將會出現(xiàn)的一些正常反應(yīng)，解除其思想顧慮。（2）選擇有效的麻醉方法，使患者肛門括約肌充分松弛。（3）術(shù)后常規(guī)采用熱敷腹部、按摩腹部、溫水坐浴、聽流水聲的治療方法。

3.2 耳穴埋豆預(yù)防術(shù)后尿潴留 尿潴留屬中醫(yī)的“癃閉”范疇，其病位在膀胱，主要由于膀胱氣機不暢，氣化無權(quán)，三焦氣化功能失常所致［13］。耳為“宗脈之所聚”，十二經(jīng)脈皆通于耳。所以臨床上有許多疾病可以通過刺激耳廓上的穴位，達到疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血，調(diào)理臟腑的目的［14］。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中說：“腎為耳竅之主，心為耳竅之客”，闡述了耳與心腎的生理關(guān)系。腎藏精、主水、主納氣。當(dāng)人體生病時，如在耳部施以刺激，不僅能加強心腎本身的機能活動，而且可使腎臟的精氣更好的促進其他器官的機能活動，從而增強腎的氣化功能，調(diào)節(jié)人體的津液代謝，保持膀胱固攝正常，促進疾病康復(fù)。三焦的功能是通行元氣，運行水谷，運行水液。而輸尿管和尿道即為運行水液之通道。故采用雙耳的腎、膀胱、三焦、輸尿管、尿道 5穴、于術(shù)前1d進行耳穴埋豆，留豆3d，每日每穴各按壓3~5次，1~3min/次，手術(shù)當(dāng)天、尤其是術(shù)前及術(shù)后2h內(nèi)頻率可適當(dāng)增加，以疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血，調(diào)理臟腑，通調(diào)水道，從而預(yù)防尿潴留發(fā)生。

3.3 Meta分析結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，耳穴埋豆治療術(shù)后尿潴留的總有效率與耳穴埋豆聯(lián)合其它非藥物方法治療術(shù)后尿潴留的總有效率均顯著高于對照組。但是，本系統(tǒng)評價納入的8項研究均為國內(nèi)研究，臨床證據(jù)等級尚可，質(zhì)量不高，雖然存在隨訪偏倚、報告偏倚的可能性為低度，但仍存在一定的選擇性偏倚和實施偏倚，從而在一定程度上降低了結(jié)論的可靠性。此外，由于納入研究中兩組患者使用的常規(guī)治療方法和麻醉方法不完全相同，對于合并效應(yīng)量有一定的影響，從而影響了此次Meta 分析的強度和結(jié)論的外推性，故尚需多中心、大規(guī)模臨床研究論證，以全面評價耳穴埋豆治療術(shù)后尿潴留的有效性和安全性，為其臨床治療提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而進一步臨床推廣應(yīng)用。

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ObjectiveTo evaluate the clinical curative effect of auricular beans prevention in urinary retention after anal fistula surgery.MethodsWe searched databases such as Cochrane Library，PubMed，VIP，Wanfang database，CNKI（from 1950 to March 2016）for randomized controlled trials. Two researchers independently extracted data and evaluated the quality of each article. To use Rev Man 5.3 statistical software for Meta-analysis.ResultsA total of 8 RCTs were included with a total of 1911 patients. The results of meta-analysis showed that the auricular beans treating anal fi stula postoperative urinary retention after the total effi ciency is higher than that of the conventional treatment（OR=0.41，P<0.00001）.ConclusionAuricular beans in the treatment of anal fi stula postoperative urinary retention has a good curative effect，but multi center and large-scale clinical research are needed to demonstrate.

The auricular beans / ear seeds / ear pressure Anal fi stula surgery Urinary retention Meta-analysis

浙江省寧波市醫(yī)學(xué)科技項目（2014A14）

310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院（國艷慧）

315000 浙江省寧波市中醫(yī)院（毛丹旦）

*通信作者