趙鵬 李東亮 徐九峰 楊飛

PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效比較

趙鵬 李東亮 徐九峰 楊飛

目的比較PFNA-Ⅱ和INTERTAN治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法自2012年5月至2015年12月采用髓內(nèi)釘治療112例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，PFNA-Ⅱ內(nèi)固定組68例，INTERTAN內(nèi)固定組44例。按AO分型：A2.2 20例，A2.3 34例，A3.1 24例，A3.2 18例，A3.3 16例。結(jié)果PFNA-Ⅱ組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，INTERTAN組術(shù)后骨折端距離?。≒<0.05）?；颊攉@隨訪6~12個月（平均8.2個月），兩組骨折愈合時間、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論兩種髓內(nèi)固定材料都是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的有效方法，各具特點。PFNA-Ⅱ操作簡單，可迅速完成手術(shù)。INTERTAN防旋和加壓效果更好，理論上固定更堅強。

股骨粗隆間骨折 髓內(nèi)釘 內(nèi)固定 外科手術(shù)

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折髓外固定失敗率高，髓內(nèi)固定是首選［1］。PFNA-Ⅱ和INTERTAN是目前臨床上常用的兩種髓內(nèi)固定方法，各有自身的設(shè)計特點。為比較兩種內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效，對本院自2012年5月至2015年12月接受此兩種手術(shù)的112例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股骨粗隆間骨折病例共112例，均為摔傷所致。采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定68例，男28例，女40例；年齡62~89歲，平均年齡72歲；骨折AO分型：A2.2 12例、A2.3 21例、A3.1 15例、A3.2 11例、A3.3 9例。采用INTERTAN內(nèi)固定44例，男18例，女26例；年齡58~88歲，平均70歲；AO分型：A2.2 8例、A2.3 13例、A3.1 9例、A3.2 7例、A3.3 7例。兩組在年齡、性別、骨折類型方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前處理 除髖部攝X線片外，進(jìn)一步行髖部CT檢查明確骨折情況。完善常規(guī)檢查，雙下肢靜脈B超，心臟超聲檢查。給低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓，積極術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法 （1）PFNA-Ⅱ組：采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜外腔聯(lián)合麻醉，成功后置于骨科牽引床上，患肢輕度內(nèi)收約15°，適度牽引復(fù)位。C臂X線機熒屏透視檢查患髖正側(cè)位，證實骨折復(fù)位后術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。以髂前上棘垂直線和股骨軸線交點為中心長約3~5cm切口，鈍性分離臀中肌至股骨大粗隆頂點。用導(dǎo)針定位股骨大粗隆進(jìn)釘點（大粗隆頂點偏內(nèi)，前中1/3），開口鉆開髓，插入適當(dāng)?shù)墓晒撬鑳?nèi)釘至合適位置。通過瞄準(zhǔn)架向股骨頭、頸方向置入導(dǎo)針，透視正側(cè)位片，確定導(dǎo)針位置位于股骨頭頸中心，導(dǎo)針尖端距股骨頭頂點0.5~1cm，測量導(dǎo)針深度，錘擊打入合適長度的螺旋刀片，然后固定遠(yuǎn)端鎖定釘。清點手術(shù)器械、紗布，沖洗切口縫合。記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，術(shù)畢。（2）INTERTAN組：操作方法同PFNA-Ⅱ組將股骨髓內(nèi)釘插入髓腔至合適深度，然后通過瞄準(zhǔn)架向股骨頭頸方向置入拉力螺釘導(dǎo)針，透視正側(cè)位片，確定導(dǎo)針位于股骨頭頸中心，導(dǎo)針頂點距股骨頭頂點5~10mm，測量深度，然后通過下方加壓螺釘孔用7mm鉆開髓，插入防旋桿，用11mm鉆沿導(dǎo)針方向開髓至適當(dāng)深度，擰入適當(dāng)長度的頭頸拉力螺釘，拔出防旋桿，擰入加壓螺釘，然后固定遠(yuǎn)端鎖釘。清點手術(shù)器械、紗布，沖洗切口縫合。記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后1周患者可使用助行器活動（注意患肢避免負(fù)重）。出院每個月復(fù)查1次X線片，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者患肢功能鍛煉。骨折愈合后，每3個月復(fù)查1次。末次隨訪行髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPPS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（s）表示，采用獨立樣本t檢驗，兩組Harris評分優(yōu)良率采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA-Ⅱ組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，INTERTAN組術(shù)后骨折端距離較小，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。所有患者獲隨訪6~12個月，平均8.2個月，無傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定物失敗等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩組骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。末次隨訪兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組典型病例見圖1~2。

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者治療相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別n術(shù)中出血(ml)手術(shù)時間(min)骨折愈合時間(周)骨折端距離(mm) PFNA-Ⅱ組6890±3759±1314.8±2.82.1±0.4 INTERTAN組44113±4775±1513.6±2.01.2±0.2 t值-2.99-5.881.862.31 P值<0.01<0.010.68<0.05

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

圖2 患者女，78歲，AO 3.2

3 討論

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折是指內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁不完整（AO A2、A3型）的骨折。對于內(nèi)側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折（AO A2），骨折內(nèi)側(cè)缺乏有效支撐，髓內(nèi)固定，力臂較小，承受的彎曲負(fù)荷較小，失效率低［2］。對于外側(cè)壁不完整的A3型股骨粗隆間骨折，外側(cè)壁對頭頸骨塊的支撐穩(wěn)定作用喪失，采用動力髖螺釘固定，有報道內(nèi)固定失敗率高達(dá)50%［3］。而髓內(nèi)固定時，主釘?shù)慕四芷鸬街晤^頸骨塊的作用，利于骨折端的加壓，促進(jìn)骨折愈合，能有效降低內(nèi)固定的失敗率［4］。生物力學(xué)實驗和臨床隨機對照實驗研究證實髓內(nèi)固定治療外側(cè)壁不完整的股骨粗隆間骨折更具優(yōu)勢［5-6］。因此對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，目前多建議采用髓內(nèi)固定［7］。

PFNA-Ⅱ和INTERTAN 是目前臨床上常用的治療股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。PFNA-Ⅱ是第二代股骨近端防旋髓內(nèi)釘，主釘近端外翻4°的設(shè)計更適合亞洲人的解剖，頭釘仍采用螺旋刀片設(shè)計，具有良好的防旋作用。但螺旋刀片設(shè)計本身無骨折端加壓作用，而且在打入螺旋刀片時可能造成骨折端的分離，年輕、骨質(zhì)較好的股骨粗隆間骨折患者不適合使用。INTERTAN是第四代股骨近端髓內(nèi)釘，INTERTAN的主釘近端采用了梯形橫截面設(shè)計，增強了其在髓腔內(nèi)的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，頭頸部螺釘采用了拉力螺釘和加壓螺釘互相咬合的雙釘設(shè)計，結(jié)合了單釘和雙釘?shù)膬?yōu)勢，既增強了骨折端的加壓效果，也有效防止了兩枚螺釘?shù)腪字效應(yīng)，同時增強了固定強度和防旋穩(wěn)定性［8］。

本資料中，PFNA-Ⅱ的平均手術(shù)時間短和術(shù)中出血較少，這是由于PFNA-Ⅱ的單釘固定，操作簡單，可以很快完成手術(shù)的原因，能提高年老體弱患者的手術(shù)安全性。而INTERTAN組術(shù)后骨折端的加壓效果較好，穩(wěn)定性強，這也充分體現(xiàn)了雙釘設(shè)計在斷端加壓方面的優(yōu)越性。骨質(zhì)好的年輕患者，拉力螺釘有充分的把持力，采用INTERTAN固定更有優(yōu)勢。INTERTAN的雙釘固定，理論上講，力學(xué)強度和加壓效果方面都優(yōu)于PFNA-Ⅱ，但PFNA-Ⅱ組和INTERTAN組骨折愈合時間和末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表明兩種內(nèi)固定均能滿足股骨粗隆間骨折端的初始穩(wěn)定性，以達(dá)到骨折愈合和恢復(fù)患肢功能的目的。還有一因素就是我國老年人傷后家庭照顧較好，下地活動晚，活動量小，也可能是造成兩種髓內(nèi)固定療效差異不明顯的原因。INTERTAN組有2例身材矮小的女性患者和3例斷端粉碎較重內(nèi)外側(cè)壁均缺乏支撐的患者采用了單釘固定，原因：（1）身材矮小的患者股骨頸較細(xì)雙釘固定困難。（2）內(nèi)外側(cè)壁嚴(yán)重粉碎的股骨粗隆間骨折，斷端不能過多的加壓，維持骨折復(fù)位即可。理論上上述5例患者更適合采用PFNA-Ⅱ內(nèi)固定。

綜上所述，雖然兩種髓內(nèi)固定系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折都能取得良好臨床效果，但也有各自的優(yōu)缺點，臨床中根據(jù)患者及骨折的情況選擇合適的內(nèi)固定物，會得到更好的臨床效果。

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ObjectiveTo compare the clinical effi cacy of PFNA- II and INTERTAN in the treatment of unstable intertrochanteric fractures.MethodsFrom May 2012 to December 2015，112cases of unstable intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nail，including 68 cases in PFNA- II group and 44 cases in INTERTAN group.According to AO typing：A2.2 20 cases，A2.3 34 cases，A3.1 24 cases，A3.2 18 cases，A3.3 16 cases.ResultsThe operation time and blood loss were less than that in PFNA-II group，the distance of fracture after operation was less than that in INTERTAN group（P<0.05）.Patients were followed up for 6~12 months （average 8.2 months）.There was no signifi cant difference in the healing time and the function of hip joint at the last follow-up between the two groups（P>0.05）.Conclusions Two kinds of intramedullary fi xation are effective methods for the treatment of unstable femoral intertrochanteric fracture，PFNA- II and INTERTAN have their own characteristics. The operation of PFNA- II is simple and can be quickly completed. INTERTAN’s anti rotation and compression effect are better and more fi rmly fi xed in theory.

Intertrochanteric fractures Intramedullary nail Internal fi xation Surgery

102100 北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院 骨科