張陽(yáng)芳 童向紅

聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU不適經(jīng)歷的影響分析

張陽(yáng)芳 童向紅

目的對(duì)兩組聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的患者進(jìn)行ICU不適經(jīng)歷的調(diào)查。方法選取入住本院ICU的氣管插管患者200例分為2組予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，A組：用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼；B組：用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，轉(zhuǎn)出ICU 3~5d后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果氣管插管不適經(jīng)歷中，不能講話A組低于B組；睡眠干擾B組低于A組，ICU相關(guān)不適經(jīng)歷中，管路或線帶的約束，ICU的操作，想念家屬或親友等三項(xiàng)A組低于B組；噪音，見(jiàn)不到工作人員緊張等兩項(xiàng)B組低于A組。結(jié)論掌握ICU住院患者不適經(jīng)歷，合理高效使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在搶救生命、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感。

聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物 ICU 不適經(jīng)歷

ICU患者經(jīng)常由于原發(fā)疾病、各種治療護(hù)理手段（顯性因素）和環(huán)境改變、儀器噪音等誘因，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生緊張害怕、情緒低落、睡眠不良、疲勞感、口渴以及疼痛等不適經(jīng)歷，尤其是氣管插管的患者，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，其需求得不到滿足，從而加重了患者焦慮不安的情緒。這些情緒反應(yīng)會(huì)造成患者出現(xiàn)不同程度的行為反常，從而導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管的發(fā)生［1］。因此掌握ICU住院患者不適經(jīng)歷，合理高效使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，在搶救生命、治療疾病的過(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。本院于2013年9月至2016年7月對(duì)兩組聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的患者進(jìn)行ICU不適經(jīng)歷的調(diào)查，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取入住本院ICU的氣管插管患者200例，其中男138例，女62例。入選標(biāo)準(zhǔn)：愿意參與本研究者；入住ICU氣管插管>4h；年齡16~70周歲；拔管后能清楚訴說(shuō)不適經(jīng)歷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦外傷、自殺傾向、精神障礙者；帶氣管插管出科或轉(zhuǎn)院的患者。1.2方法（1）調(diào)查方法：采用隨機(jī)信封法：制作200個(gè)信封，100個(gè)為A組，100個(gè)為B組，入選病例在知情同意后隨機(jī)抽取一個(gè)，分入不同組。A組：采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼；B組：采用右美托咪定［2］聯(lián)合舒芬太尼。以選定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥合適劑量使患者在整個(gè)氣管插管過(guò)程中Ramsay評(píng)分及SAS評(píng)分為3~4分，患者拔除氣管插管后3~5d由ICU或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行面對(duì)面交流填寫(xiě)。調(diào)查要求：患者病情穩(wěn)定，情緒平穩(wěn)安靜，愿意接受口頭問(wèn)卷調(diào)查，能獨(dú)立回答問(wèn)題，回答切題，環(huán)境安靜無(wú)打擾。最后收回有效問(wèn)卷A組96份，B組93份，有效回收率94.5%。（2）調(diào)查問(wèn)卷：①調(diào)查表一般資料：包括性別、年齡、文化程度、診斷、基礎(chǔ)疾病、入住ICU天數(shù)、 機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE Ⅱ評(píng)分、Ramsay評(píng)分、SAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用種類(lèi)、劑量。②氣管插管不適經(jīng)歷包括：氣管插管時(shí)的疼痛、不適及焦慮感、氣管插管后的不適感、不能言語(yǔ)、機(jī)械通氣時(shí)送氣不足、吸氣不夠、哽咽的感覺(jué)、睡眠干擾、拔管后的呼吸困難。③ICU相關(guān)不適經(jīng)歷包括：管路或線帶的約束、言語(yǔ)困難、入睡困難、吞咽困難口渴、噪音、疼痛、ICU的操作、入睡中吵醒、失控感、緊張感、恐懼、失落感、驚恐或恐怖、噩夢(mèng)、感覺(jué)不良事情可能發(fā)生、孤獨(dú)感、想念家屬或親友、頭痛、當(dāng)工作人員不能見(jiàn)到時(shí)感覺(jué)緊張、死亡或?yàn)l死感。每種不適感劃分：不能回憶、無(wú)、輕、中、重、極重六個(gè)級(jí)別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 氣管插管不適經(jīng)歷調(diào)查情況［n（%）］

表2 ICU相關(guān)不適經(jīng)歷調(diào)查結(jié)果［n（%）］

2 結(jié)果

兩組聯(lián)合用藥，氣管插管不適經(jīng)歷、ICU相關(guān)不適經(jīng)歷均無(wú)重度及極重度不適感。其他相關(guān)結(jié)果見(jiàn)表1、2。

3 討論

早在上世紀(jì)60年代，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了危重患者康復(fù)過(guò)程中的心理問(wèn)題，并且通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)心理問(wèn)題時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)下患者的體液和細(xì)胞免疫受到明顯的抑制，從而削弱患者的抗病能力，加重患者的感染［3］。疼痛和焦慮嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至出現(xiàn)器官功能損害和衰竭，使病情加重甚至死亡［4］。ICU患者不適經(jīng)歷在國(guó)際上和國(guó)內(nèi)越來(lái)越受到關(guān)注，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施對(duì)ICU患者舒適度影響的具體評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)外甚少。機(jī)械通氣的患者即使無(wú)確切的疼痛，由于氣管插管的存在，患者也難以忍受，使治療護(hù)理難度增大，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，直接危及患者的生命安全［5］。加大有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域—腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用。咪達(dá)唑侖（咪唑安定）為苯二氮卓類(lèi)的一種，通過(guò)和苯二氮受體（BZ受體）結(jié)合發(fā)揮作用，依據(jù)和BZ受體結(jié)合的多少，依次產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠甚至意識(shí)消失。咪達(dá)唑侖可增強(qiáng)催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、麻醉藥和鎮(zhèn)靜性抗組胺藥的中樞抑制作用。

本資料結(jié)果顯示，使用咪唑安定+舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的患者容易感受到管路及線帶的約束，噪音的干擾，在見(jiàn)不到工作人員時(shí)比較緊張，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意，妥善固定線路管道，勤觀察，勤護(hù)理，操作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，以免干擾患者的正常休息。使用右美托米定+舒芬太尼的患者容易在睡眠中吵醒，受ICU內(nèi)各類(lèi)操作影響，針對(duì)這些患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)集中治療護(hù)理行為，在進(jìn)行各項(xiàng)治療護(hù)理操作時(shí)，做好遮攔，盡可能不要影響其他患者，詳細(xì)解釋氣管插管時(shí)不能說(shuō)話的原因，減輕患者焦慮不安及恐懼情緒，以增加集體器官的儲(chǔ)備功能［6］。保持接受機(jī)械通氣的危重患者處于理想的舒適狀態(tài)是ICU加強(qiáng)醫(yī)療最基本、也是最重要的目標(biāo)之一［7］。

［1］ 焦亮,高春霖.氣管插管對(duì)血漿內(nèi)皮素的影響及干預(yù)因素.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(12):138-139.

［2］ 陳曉梅,王可富,李琛,等.危重患者機(jī)械通氣期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的臨床應(yīng)用.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2002,10(9):572-573.

［3］ 鄧小明.危重病醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:9.

［4］ 易利丹,彭六保.新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥—右美托咪定.中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,1(1):5-10.

［5］ 田昭濤,黃鶴.鹽酸右美托米定用于機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜的臨床觀察醫(yī)藥警戒,2010,9(9):515-517.

［6］ 馮麗霞,范風(fēng)江.ICU機(jī)械通氣丙泊酚與咪唑安定的鎮(zhèn)靜作用比較.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2011,12(13):112-113.

［7］ 馬朋林,李秦.鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛策略與機(jī)械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(33):957-959.

ObjectiveThe ICU discomfortable experience was investigated in two groups of patients with combined use of sedatives and analgesics.MethodsSelected our hospital ICU patients with tracheal intubation，200 cases were divided into two groups to calm analgesic treatment：group A with midazolam combined sufentanil while group B with midazolam combined sufentanil，the questionnaire survey was conducted after out of ICU.ResultsEndotracheal intubation discomfort，unable to speak in group A were lower than that in group B. Sleep disturbance in group B was lower than that in group A. In the ICU uncomfortable experience，line or line with constraints，the operation of the ICU and miss family members or friends in group A were lower than those in group B. Noise and staff tension in group B were lower than that in group A.ConclusionTo master the uncomfortable experience of ICU inpatients, to use the sedative and analgesic drugs reasonably and effi ciently, and to pay attention to alleviate the pain and fear of patients as much as possible in the process of saving lives and treating diseases.

Joint sedative drugs ICU Uncomfortable experience

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYA218）

322200 浙江省浦江縣人民醫(yī)院