周杰林 陳東

維生素D不足與兒童肺炎炎癥相關指標的關系

周杰林 陳東

目的探討血清維生素D（VD）對肺炎患兒急性相反應蛋白和降鈣素原（PCT）水平的關系。方法2016年3月至8月期間112例肺炎患兒，在入院后24h內檢測血清25-羥維生素D3［25-（OH）D3］，鐵蛋白（SF）、淀粉樣蛋白A（SAA）、前白蛋白（PA）、C反應蛋白（CRP）、觸珠蛋白（HPT）等急性時相反應蛋白和PCT。結果VD不足組PA水平低于VD充足組，VD不足組的SF、SAA、CRP和PCT水平高于VD充足組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論血清VD水平與肺炎患兒炎癥指標相關；適當補充VD，對降低肺炎、重癥肺炎發(fā)生的風險具有一定意義。

肺炎 25-羥維生素D3 急性時相反應蛋白 降鈣素原

肺炎是兒童的常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時期主要死亡原因。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的兒童健康流行病學專家組（CHERG）發(fā)布的“全球兒童死亡原因”分析顯示，肺炎與早產(chǎn)兒并列成為兒童死亡的第一原因［1］。維生素D（VD）具有激素樣的生理特性，參與多種生物學進程，作為重要的免疫調節(jié)物質，對機體抵抗肺炎病毒或細菌感染具有重要的作用［2］。本研究通過對肺炎患兒的血清25-（OH）D3、鐵蛋白（SF）、淀粉樣蛋白A（SAA）、前白蛋白（PA）、C反應蛋白（CRP）、觸珠蛋白（HPT）等急性時相反應蛋白和PCT的檢測，探索VD水平與兒童肺炎部分炎癥指標的關系，為兒童肺炎的臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2016年3月至8月期間入住本院的肺炎患兒112例，肺炎符合《諸福棠實用兒科學（第八版）》的臨床診斷標準［3］，并排除明顯免疫缺陷、貧血的患兒。所有患兒在入院后1h內采血送檢血清25-（OH）D水平，并送檢血生化、急性時相反應蛋白、PCT和8種呼吸道病原體譜IgM（呼吸道合胞病毒IgM、腺病毒IgM、流感病毒A型IgM、流感病毒B型IgM、副流感病毒IgM、肺炎支原體IgM、肺炎衣原體IgM、嗜肺軍團菌IgM）檢測，并在入院后的抗生素使用前常規(guī)咽拭子或吸痰采樣送培養(yǎng)。血清25-（OH）D<75nmol/L，考慮為VD缺乏和不足［4］，作為VD不足組，共52例，其中男34例，女18例；年齡0.08~8.78歲，中位年齡0.50歲。25-（OH）D≥75nmol/L，考慮為VD充足組，共60例，其中男32例、女28例；年齡0.12~3.98歲，中位年齡0.91歲。兩組間年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P=0.196），具有可比性。

l.2方法采用電化學發(fā)光法檢測25-（OH）D3、PCT（儀器：Cobas8000 e602全自動免疫分析儀，試劑由瑞士羅氏公司提供），采用化學發(fā)光法檢測SF（儀器：貝克曼dxi800全自動免疫分析儀，試劑由美國貝克曼庫爾特公司提供），采用膠乳增強免疫比濁法檢測SAA（儀器：日立7600全自動生化分析儀，試劑由寧波普瑞柏生物技術有限公司提供），采用免疫比濁法檢測CRP（儀器：邁瑞B(yǎng)C-5390五分類血球分析儀，試劑由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子有限公司提供），采用免疫比濁法檢測PA（儀器：日立7600全自動生化分析儀，試劑由德國AUTEC DIAGNOSTICA 公司提供），采用免疫散射比濁法法檢測HPT（儀器：德靈BNII全自動蛋白分析儀，試劑由德國西門子公司提供）。

l.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。醫(yī)院LIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中導出25-（OH）D3檢測結果，以Excel形式保存數(shù)據(jù)，按前述方法分組后并錄入其它資料。計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（QL，QU）］進行統(tǒng)計描述，采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病原學檢出情況 咽拭子或痰液培養(yǎng)檢出細菌46例，檢出率41.07%，VD不足組檢出細菌25例，其中金黃色葡萄球菌18例，肺炎鏈球菌2例，流感嗜血桿菌4例，大腸埃希菌1例；VD充足組檢出細菌21例，其中金黃色葡萄球菌18例，肺炎鏈球菌1例，流感嗜血桿菌 1例，大腸埃希菌 1例。呼吸道病原體譜檢出病毒28例，檢出率25.00%，VD不足組檢出病毒13例，其中呼吸道合胞病毒4例，流感病毒A型6例，流感病毒B型7例，副流感病毒2例，有5例同時檢出2~3種病毒；VD充足組檢出病毒15例，其中呼吸道合胞病毒1例，流感病毒A型6例，流感病毒B型12例，副流感病毒2例，有5例同時檢出2~3種病毒。呼吸道病原體譜檢出其他病原體20例，檢出率17.86%，VD不足組檢出其他病原體11例，其中肺炎支原體8例，肺炎衣原體3例；VD充足組檢出其他病原體9例，其中肺炎支原體7例，嗜肺軍團菌2例。細菌、病毒、其他病原體檢出率在VD不足組和充足組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組肺炎患兒的季節(jié)分布和病原學檢出情況［n（%）］

2.2 急性時相反應蛋白和降鈣素原水平比較 VD不足組的前白蛋白水平低于VD充足組；VD不足組的SF、CRP、SAA、PCT水平高于VD充足組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而VD不足組的HPT水平與VD充足組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組肺炎患兒的PCT、SF、SAA、PA、CRP、HPT水平比較

3 討論

VD是在兒童生長、發(fā)育不可缺少的脂溶性維生素，其經(jīng)典的作用是調節(jié)機體鈣、磷代謝的動態(tài)平衡，通過調節(jié)鈣及骨代謝，影響成骨細胞的代謝及骨骼肌的功能。VD與其受體結合發(fā)揮廣泛的生物學功能。其可通過刺激單核細胞、中性粒細胞、自然殺傷細胞及呼吸道上皮細胞抗菌肽的表達，從而在預防呼吸道感染中發(fā)揮重要作用［5］。

VD缺乏性佝僂病可使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴重［3］。杜穎等［6］研究也認為低水平25-（OH）D3與嬰幼兒免疫功能和肺炎有關；Inamo等［7］研究發(fā)現(xiàn)VD水平與急性下呼吸道感染患兒的疾病程度呈負相關；楊華琴［8］研究發(fā)現(xiàn)血清VD不足或缺乏與兒童CAP病情嚴重程度密切相關，并且是重癥CAP的高危因素。而機體炎性狀態(tài)評估是臨床檢驗診斷重要的分析內容，對感染性等疾病的診斷、治療和病情監(jiān)測具有重要意義。SAA、PA、CRP、HPT等急性時相反應蛋白和PCT是臨床常用的一些炎癥指標。

肺炎是兒科常見的疾病，病原菌首先在口咽及鼻咽部定植生長，引起上呼吸道感染，繼而才有機會侵入下呼吸道引起感染。由于痰液標本采集相對困難，本研究未全部進行痰液培養(yǎng)來明確肺部細菌感染情況。咽拭子培養(yǎng)結果代表咽部細菌定植情況，而一種細菌的定植率代表了該細菌感染的風險性［9］，故咽拭子培養(yǎng)結果可能提示該細菌肺部感染可能。本研究兩組資料細菌檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），同時病毒、其他病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體）檢出率比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示本研究VD不足組和充足組病原學檢出率無明顯差異，兩組資料的炎癥指標具有一定可比性。

PCT主要由甲狀腺和肺組織分泌，在非感染疾病中血清檢測水平極低。李元賓等［10］研究發(fā)現(xiàn)，肺炎患者VD水平與PCT升高呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎患兒VD不足組PCT水平高于充足組。

SAA是一類多基因編碼的多形態(tài)蛋白家族，是組織淀粉樣蛋白A的前體物質，主要在肝臟中的炎性因子的刺激下，激活巨噬細胞和成纖維細胞后產(chǎn)生。SAA在各種炎癥疾病中多有表達水平的升高，且發(fā)揮著復雜的免疫調節(jié)作用［11］。劉永菊［12］研究發(fā)現(xiàn)25-（OH）D3水平與SAA水平呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，肺炎患兒VD不足組的SAA水平高于VD充足組。

HPT在參與宿主抗感染、損傷組織的修復以及內環(huán)境穩(wěn)定的過程中起著重要作用，其血清含量在感染、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤、心肌梗死等病理狀態(tài)時顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，VD不足組的HPT水平與VD充足組比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與兩項指標上涉及的病例數(shù)量較少有關，需要進一步研究。

SF在炎癥反應、感染及腫瘤時，因鐵代謝紊亂而導致SF升高［13］。趙國陽等［14］研究發(fā)現(xiàn)血清SF和25-（OH）D3水平存在負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，VD不足組的鐵蛋白水平高于VD充足組。

Caccialanza等［15］研究發(fā)現(xiàn)，在影響機體PA水平的諸多因素中，炎癥反應與PA的相關性最強，其次為短期營養(yǎng)攝入和肝腎等器官損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，VD不足組的前白蛋白水平低于VD充足組。

CRP是肝臟應對由感染或非感染導致的全身炎癥反應時分泌，其高低和炎癥反應、組織損傷程度直接相關。楊華琴［8］研究發(fā)現(xiàn)，兒童社區(qū)獲得性肺炎血清25-（OH）D3水平與CRP呈負相關。本研究發(fā)現(xiàn)，VD不足組的CRP水平高于VD充足組。

總之，VD不足組PA水平低于VD充足組，VD不足組的SF、SAA、CRP和PCT水平高于VD充足組。其原因可能在于：VD在免疫相關細胞中具有顯著的抗炎、抗微生物及維持細胞膜穩(wěn)定等重要作用［16］，VD不足，其抗炎、抗微生物及維持細胞膜穩(wěn)定的作用相對較弱。因此，適當補充VD，對降低肺炎、重癥肺炎發(fā)生的風險具有一定意義。

［1］ Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al. Global, regional, and national causes of child mortality:an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet, 2012, 379(9832):2151-2161.

［2］ Ren J, Sun B, Miao P, et al. Correlation between serum vitamin Dlevel and severity of community acquired pneumonia in young children. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi, 2013, 15(7):519-521.

［3］ 江載芳, 申昆玲, 沈穎. 諸福堂實用兒科學. 第八版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2015:1255-1258.

［4］ Binkley N, Ramamarthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition, prevalence, conseqnences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am, 2010, 39(2):287-301.

［5］ Hewison M. An update on vitamin D and human immunity. Clin Endo crinol(Oxf), 2012, 76(3):315-325.

［6］ 杜穎, 吳雅玲, 宋偉倉, 等. 血清維生素D水平與嬰幼兒肺炎的關系. 中國婦幼健康研究, 2016, 27(5):609-611.

［7］ Inamo Y, Hasegawa M, Saito K, et al. Serum vitamin D concentrations and associated severity of acute lower respiratory tract infections in Japanese hospitalized children. Pediatr Int, 2011, 53(2): 199-201.

［8］ 楊華琴.血清維生素D與兒童社區(qū)獲得性肺炎的相關性研究.全科醫(yī)學臨床與教育, 2015, 13(1):31-34.

［9］ 劉健慧, 王丹華. 新生兒重癥監(jiān)護病房旱產(chǎn)兒細菌定植的臨床研究. 中國實用兒科雜志, 2006, 21(1): 41-44.

［10］ 李元賓, 高琳琳, 楊坤, 等. 維生素D與糖尿病合并肺炎的相關性研究. 中國醫(yī)藥雜志, 2013, 11(16):569-570.

［11］ Yc RD, Sun L. Emerging functions of serum amyloid A in inflammalion. J Lcukoc Bio1, 2015, Jun 30. pii: jh. 3VMR0315-0808.doi:10.1189/j1h.3VMR0315-0808.［Epub ahead of print］.

［12］ 劉永菊. 2型糖尿病患者血清淀粉樣蛋白A與糖尿病大血管病變的相關性研究. 安徽:安徽醫(yī)科大學, 2015.

［13］ Bellmann-Weiler R, Ausserwinkler M, Kurz K, et al. Clinical potential of C-reactive protein and procalcitonin serum concentrations to guide differential diagnosis and clinical management of pneumococcal and Legionella pneumonia. J Clin Microbial, 2010, 48(5):1915-1917.

［14］ 趙國陽, 秦艷, 沈光思, 等. 240例絕經(jīng)后髖部脆性骨折患者血清鐵蛋白與維生素D水平的相關性研究. 中國骨科雜志, 2015, 21(11):1369-1373.

［15］ Caccialanza R, Palladini G, Klersy C, et al. Serum prealbumin: an independent marker of short-term energy intake in the presence of multiple-organ disease involvement. Nutrition, 2013, 29(3): 580-582.

［16］ Rolf L, Muris AH, Hupperts R, et al. Vitamin D effects on B cell function in autoimmunity. Ann N Y Acad Sci, 2014, 1317(1):84-91.

ObjectiveTo explore the relationship between serum vitamin D（VD）and acute phase reaction protein，procalcitonin（PCT）in children with pneumonia.Methods112 children with pneumonia in Hangzhou children's hospital from March 2016 to August 2016 were involved in this study. Venous blood was collected within 24h after hospitalization. Serum 25-dihydroxyvitamin D3［25-（OH）D3］，ferritin（SF），amyloid a（SAA），prealbumin（PA），C-reactive protein（CRP），haptoglobin（HPT）and PCT were determined.ResultsCompared with suffi cient VD group，insuffi cient VD group had signifi cantly lower levels of PA（P value<0.05）and higher levels of SF，SAA，CRP，PCT（P value<0.05）.ConclusionSerum VD level is associated with the infl ammatory markers in children with pneumonia.VD supplementation has a certain signifi cance to reduce the risk of pneumonia and severe pneumonia.

Pneumonia 25-dihydroxyvitamin D3 Acute phase reaction protein Procalcitonin

310014 杭州市兒童醫(yī)院