郭晶 石建光 李晨蔚 胡文濤 李凱敏 勵(lì)新健*

術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)在胸腔鏡肺切除術(shù)中的臨床研究

郭晶 石建光 李晨蔚 胡文濤 李凱敏 勵(lì)新健*

目的探討術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法2015年1月至7月共23例肺部GGO患者，29個(gè)GGO病灶，行胸腔鏡下（VATS）切除術(shù)，術(shù)前皆在CT引導(dǎo)下行Hook-wire定位，記錄術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位的時(shí)間、成功率、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)行肺葉切除率、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后住院時(shí)間、組織病理分型等，探討術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位在<10mm肺部GGO行胸腔鏡下切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果共23例患者（男4例，女19例）的29枚GGO行VATS下切除。其中，行楔形切除21例（2例因浸潤性腺癌進(jìn)一步行肺葉切除），2例因術(shù)中Hook-wire脫鉤轉(zhuǎn)行肺葉切除，無中轉(zhuǎn)開胸病例；病灶直徑（6.44±1.33）mm，距離胸膜（12.23±6.20）mm；術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率100%（2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Hook-wire脫鉤）；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率0%，轉(zhuǎn)肺葉切除率8.7%（2例）；轉(zhuǎn)開胸手術(shù)率0%；CT定位時(shí)間（13.57±7.06）min；行肺楔形切除時(shí)間（20.74±10.48）min；術(shù)后住院時(shí)間（6.57±2.31）d；術(shù)后病理分型：原位腺癌13枚，微浸潤腺癌10枚，浸潤性腺癌2枚，炎性病灶2枚，膠原結(jié)節(jié)2枚。結(jié)論肺部GGO具有較高惡性率，對(duì)典型患者行積極的手術(shù)治療是必要的，對(duì)于絕大多數(shù)原位腺癌及微浸潤腺癌病例，單純行楔形切除是有效的。術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)明顯提高了VATS下行楔形切除的可行性，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較好的臨床使用價(jià)值。

早期肺癌 磨玻璃結(jié)節(jié) 胸腔鏡 亞肺葉切除

隨著低劑量CT的臨床普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率與日俱增，其中包括較多的肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）。近年來研究顯示［1］，此類病變是早期肺癌的表現(xiàn)。有報(bào)道稱75%持續(xù)存在的GGO樣病變，最終診斷為早期腺癌［2］。另有部分報(bào)道指出，GGO所占的比例越大，實(shí)性成分所占比例越小，此類病變的預(yù)后更好［3］。由于該類病變極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，楔形切除可能對(duì)此類以GGO為主要表現(xiàn)的早期腺癌達(dá)到治療目的［4］。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS）的發(fā)展，VATS下肺楔形切除術(shù)不但微創(chuàng)、安全，而且能完整切除病灶，診斷準(zhǔn)確率近100%。本研究擬探討術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位技術(shù)在肺部GGO行VATS肺切除術(shù)中的有效性及安全性，以評(píng)價(jià)此類技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年1月至7月共23例患者29枚肺GGO行VATS下切除術(shù)，術(shù)前皆行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位。其中男4例，女19例；年齡34~70歲，平均年齡52.3歲；單發(fā)病灶17例，多發(fā)病灶6例；右肺上葉8枚，右肺中葉1枚，右肺下葉7枚，左肺上葉7枚，左肺下葉6枚；所有患者術(shù)前均行肺薄層CT掃描，GGO直徑（6.44±1.33）mm，距離胸膜（12.23±6.20）mm；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）GGO直徑>1cm。（2）病灶位于肺野內(nèi)2/3。（3）實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或?qū)嵭猿煞?70%。

1.2方法Hook-wire采用乳腺常用定位針，定位針規(guī)格為21G×100mm（MD TECH）。操作方法：囑患者躺在CT床上（仰臥位或俯臥位），先采用5mm層厚CT掃描定位結(jié)節(jié)并將自制定位排針放置于患者體表，縮小掃描范圍并采用2mm層厚再次掃描，確定病灶所在橫斷面和定位排針交叉點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，結(jié)合肋骨與病灶之間的關(guān)系確定穿刺角度，盡量選取垂直于體表的方向穿刺，測量穿刺深度；常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后行穿刺，穿刺后再次行CT掃描示套針位于病灶內(nèi)或毗鄰病灶后釋放Hook-wire（見圖1），再次CT掃描以明確Hook-wire的位置無誤并觀察無嚴(yán)重并發(fā)癥后，貼近體表皮膚剪斷金屬線并將患者直接送入手術(shù)室。VATS手術(shù)常規(guī)采用3孔法，根據(jù)Hook-wire的位置定位GGO（見圖2A），用抓鉗提起定位針用直線切割縫合器（Ethelon 60，ECR60D）楔形切除病灶（見圖2B），標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理學(xué)切片鏡檢查（見圖2C）。如為浸潤性癌，則進(jìn)一步行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，如為原位腺癌或微浸潤性腺癌則加做系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣檢查。

圖1 CT下定位GGO。A：使用自制定位排針確定穿刺部位的CT掃描圖；B：穿刺針定位于病灶的CT掃描圖

圖2 Hook-wire定位下VATS肺楔形切除。A：VATS下顯示Hook-wire定位針；B：Hook-wire引導(dǎo)下行VATS肺楔形切除術(shù)；C：切除后的肺組織中的病灶

2 結(jié)果

本組23例患者的29枚GGO病灶，CT引導(dǎo)下hookwire定位成功率100%（2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Hook-wire脫鉤）；CT定位時(shí)間（13.57±7.06）min；并發(fā)癥發(fā)生率26.1%，其中少量氣胸4例（17.4%），少量咯血1例（4.3%），胸膜反應(yīng)1例（4.3%），無血胸或血?dú)庑夭±?例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)Hook-wire脫鉤，轉(zhuǎn)行肺葉切除術(shù)（13.0%），其余27枚行肺楔形切除術(shù)（其中2枚因浸潤性腺癌進(jìn)一步行肺葉切除），手術(shù)成功率100%，無中轉(zhuǎn)開胸病例，無術(shù)中定位針殘留，所有標(biāo)本切緣距病灶>2cm，術(shù)后住院時(shí)間（6.57±2.31）d。29枚肺GGO病灶術(shù)后病理結(jié)果：原位腺癌13例，微浸潤腺癌10例，浸潤性腺癌2例，炎性病灶2例，膠原結(jié)節(jié)2例。

3 討論

隨著低劑量CT篩查的普及，肺部GGO的檢出率逐年增加。對(duì)于<1cm的肺GGO不推薦常規(guī)行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，因?yàn)檫@些病變的穿刺結(jié)果多為陰性或常致誤診［5］。目前，VATS肺楔形切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺GGO的診斷及治療中。但由于GGO密度低，部分GGO距離胸膜比較深，靠傳統(tǒng)的手指觸摸難以準(zhǔn)確定位病變部位，即轉(zhuǎn)行肺葉切除甚至轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。因此，國外學(xué)者設(shè)計(jì)了多種VATS術(shù)中定位的方法，大致可以分為三類：第一類是術(shù)中成像技術(shù)，包括術(shù)中超聲檢查［6-8］以及術(shù)中CT檢查［9］。術(shù)中超聲的難點(diǎn)在于需要將肺完全萎陷，耗費(fèi)時(shí)間較長，遇到某些肺氣腫的患者，無法使肺完全萎陷造成定位困難。另外，由于超聲分辨率低，術(shù)中需要反復(fù)觀察，極大的延長了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中實(shí)時(shí)CT定位因?qū)κ中g(shù)室空間要求較高，難以形成推廣。第二類方法是使用各種染料［10-11］、造影劑及放射性粒子。由于亞甲藍(lán)彌散速度快，注射后易向結(jié)節(jié)周圍浸潤，使得部分肺組織中碳末沉著嚴(yán)重的患者術(shù)中辨認(rèn)困難。注射亞甲藍(lán)的另一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)是有導(dǎo)致過敏的可能。碘油、鋇劑等造影劑同樣容易向結(jié)節(jié)周圍擴(kuò)散而迅速進(jìn)入周圍組織中。此外，這些物質(zhì)都是非水溶性的，一旦進(jìn)入肺靜脈中有造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。與前兩種方法相比，CT引導(dǎo)下Hook-wire定位具有簡單、迅速、有效等優(yōu)點(diǎn)，方便病灶的切除，明顯減少了肺葉切除甚至開胸切除病灶的幾率。但此方法也存在一定的并發(fā)癥，如氣胸、出血及脫鉤等。

作者的經(jīng)驗(yàn)是，盡量減少Hook-wire定位至手術(shù)之間的時(shí)間間隔。一般在進(jìn)行Hook-wire定位后直接將患者送入手術(shù)室行手術(shù)切除。對(duì)于部分無癥狀的氣胸，一般無需特殊處理。但為以防萬一，穿刺時(shí)需常規(guī)備氧氣袋及胸腔閉式引流裝置。另外，所有患者穿刺后均需再次行CT掃描，一是觀察Hook-wire的位置是否滿意，二是觀察有無氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例中有4例發(fā)生無癥狀性氣胸，均無需特殊處理。出血多見于GGO位置較深、定位困難、需反復(fù)定位的患者。本組病例中有1例患者穿刺后出現(xiàn)少量咯血，亦無需特殊處理。

Hook-wire定位的另一個(gè)常見問題是脫鉤。本組病例中有2例出現(xiàn)術(shù)中脫鉤現(xiàn)象，給術(shù)中定位造成了一定的困難。因脫鉤后無法準(zhǔn)確定位GGO的位置從而轉(zhuǎn)行肺葉切除術(shù)。究其原因，2例脫鉤病例皆是因?yàn)椴≡钗恢每拷啬ぃ┐躺疃容^淺所造成的。因此，為防止術(shù)中脫鉤，定位成功拔除套管前，可再往深部插入1~2cm，以防肺萎陷后造成脫鉤。此外，在行楔形切除術(shù)時(shí)，需將Hook-wire提起，防止直線切割縫合器切割到定位針造成定位針離斷甚至殘留。

本組23例的29枚病灶中25枚提示為惡性結(jié)節(jié)，原位腺癌及微浸潤腺癌共23枚，其中2例因術(shù)中Hook-wire脫鉤轉(zhuǎn)行肺葉切除，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均提示為原位腺癌，其余21個(gè)惡性結(jié)節(jié)均行VATS肺楔形切除術(shù)。本組病例因隨訪時(shí)間較短，目前暫無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。更有說服力的證據(jù)有待于美國及日本的兩個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的進(jìn)一步證實(shí)。

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ObjectiveTo evaluate the value of preoperative computed tomography（CT）-guide localization using a hook-wire placement for small pulmonary ground-glass opacity（GGO）in minimally invasive operation resection.MethodsWe retrospectively analyzed 29 hook-wire placement for 23 patients from Jan 2015 to July 2015 in our hospital. All patients

preoperative CT-guide hook-wire localization. The effi cacy of preoperative localization was evaluated in terms of procedure time，VATS success rate，duration of operation，associated complications，conversion lobectomy rate，conversion thoracotomy rate，postoperative hospital stay and histology of GGOs.ResultsA total of 23 patients（4 males and 19 females）underwent 29 VATS resections，21 cases underwent wedge resection（2 cases further to lobectomy for invasive adenocarcinoma），2 cases conversion lobectomy due to intraoperative hook-wire decoupling，no thoracotomy case. Lesions diameter was（6.44±1.33）mm，the distance of lesions to pleural was（12.23±6.20）mm，all CT-guided Hook-wire localization successful rate was 100%，no severe complications. The procedure time for CT-guided hook-wire localization was（13.57±7.06）min，procedure time for VATS wedge resection was（20.74±10.48）min，postoperative hospital stay was（6.57±2.31）d.Resultsof histology revealed 13 adenocarcinoma in situ（AIS），10 minimally invasive adenocarcinoma（MIA），2 invasive adenocarcinoma，2 infl ammatory lesions，2 collagen nodules.ConclusionLung GGOs carry a high risk of malignancy. Aggressive surgical resection of these GGOs is necessary and feasible. For the vast majority of AIS and MIA，wedge resection may be effective. CT-guided hook-wire localization has greatly improved the feasibility of VATS wedge resection，and the incidence of complications is low，which has a good clinical value.

Early lung cancer GGO VATS Sublobar resection

315010 浙江省寧波市第一醫(yī)院

*通信作者