聶惠龍 郭天棋 聶繼躍 張琳

腹腔鏡和腹式全子宮切除術(shù)在治療子宮腺肌病的比較

聶惠龍 郭天棋 聶繼躍 張琳

目的子宮腺肌病患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)的臨床效果比較。方法將婦科因子宮腺肌病行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者60例設(shè)為腹腔鏡組，行腹式全子宮切除術(shù)的患者31例設(shè)為開(kāi)腹組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱（24~48 h體溫2次>38℃）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后傷口愈合不良率等指標(biāo)。結(jié)果腹腔鏡組與開(kāi)腹組相比較，前者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，肛門排氣時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率（58.33%），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（21.67%）和傷口愈合不良率（1.67%）更低（P均<0.05）。結(jié)論腹腔鏡用于子宮腺肌病患者全子宮切除術(shù)中，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，由利于術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡全子宮切除術(shù) 腹式全子宮切除術(shù) 子宮腺肌病

子宮腺肌病是婦科良性病變，其特點(diǎn)是內(nèi)膜腺體異位并浸潤(rùn)子宮肌層，周圍平滑肌增生。該病主要集中發(fā)生于30~50歲女性，>30歲女性患病率約10%~47%［1］。子宮腺肌病患者可能出現(xiàn)子宮進(jìn)行性增大，且痛經(jīng)、子宮異常出血情況逐漸加重，嚴(yán)重影響日常生活。1989年美國(guó)HaryReich教授完成第1例腹腔鏡下子宮切除術(shù)，由此開(kāi)創(chuàng)婦科腹腔鏡手術(shù)的新紀(jì)元。目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為子宮疾患常用治療方法，已成為婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技能。這一術(shù)式也因其微創(chuàng)特點(diǎn)而為廣大患者接受，因此腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步普及。本研究比較分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)與腹式全子宮切除術(shù)在治療子宮腺肌病的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2015年12月作者收集本院婦科子宮腺肌病患者91例，手術(shù)為同一時(shí)期同一主刀醫(yī)師實(shí)施。腹腔鏡組共60例，年齡32~58歲，平均年齡（45.8±2.4）歲；平均體重（52.5.8±6.9）公斤；合并子宮內(nèi)膜息肉7例、合并子宮小肌瘤（直徑<1cm）19例。開(kāi)腹組共31例，年齡37~52歲，平均年齡（44.78±2.3）歲；平均體重（51.4±5.7）公斤；合并子宮內(nèi)膜息肉4例、合并子宮小肌瘤10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情并簽署同意書；符合手術(shù)指征。婦科檢查兩組所有患者子宮大小均為<孕3個(gè)月。兩組年齡、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 腹腔鏡組：術(shù)前2~3d外用1%皮維碘液沖洗陰道，患者均接受氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，選擇膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，保持頭低臀高，臍部氣腹建立成功后向雙側(cè)下腹部置入兩個(gè)Trocar，腹腔鏡操作步驟：辨認(rèn)輸尿管走向；必要時(shí)分離局部粘連，于宮旁無(wú)血管區(qū)雙極電凝并切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、雙側(cè)輸卵管峽部；剪開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下1cm水平，切開(kāi)雙側(cè)闊韌帶后葉，暴露子宮血管，行子宮血管結(jié)扎并緊貼宮頸將其切斷；將子宮骶骨韌帶和主韌帶電凝切斷；沿陰道穹隆環(huán)切一圈切斷陰道，經(jīng)陰道將子宮取出，若子宮太大而無(wú)法完全經(jīng)陰道取出，在陰道拉鉤輔助下暴露術(shù)野，冷刀旋切子宮后取出；檢查創(chuàng)面進(jìn)一步止血，以0/1Vicryl線縫合陰道殘端，生理鹽水沖洗盆腔并進(jìn)行全面檢查，排空氣腹，縫合腹部傷口，手術(shù)完畢。開(kāi)腹組：術(shù)前行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，下腹正中縱切口開(kāi)腹，探查盆腔后提拉子宮，切斷雙側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶、雙側(cè)輸卵管峽部；剪開(kāi)膀胱腹膜反折，將膀胱下推，剪開(kāi)闊韌帶后葉，依次切斷并縫扎雙側(cè)子宮血管、骶子宮韌帶以及主韌帶，沿陰道穹隆環(huán)切一圈切除子宮，縫合陰道殘端，檢查出血點(diǎn)并止血，生理鹽水沖洗盆腔，逐層關(guān)腹，手術(shù)完畢。1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱（24~48h體溫2次>38℃）、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后傷口愈合不良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，肛門排氣時(shí)間短，術(shù)后住院時(shí)間短（P均<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組鎮(zhèn)痛用藥使用率、術(shù)后病率、傷口愈合不良率比較 與開(kāi)腹組比較，腹腔鏡組鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后病率、傷口愈合不良率均較對(duì)照組低（P均<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛用藥使用率、術(shù)后病率、傷口愈合不良率比較［n（%）］

3 討論

目前關(guān)于子宮腺肌病的發(fā)病理論較多，其中廣為接受的是子宮基底內(nèi)膜腺體浸潤(rùn)，子宮基底層內(nèi)膜向下生長(zhǎng)和內(nèi)陷的結(jié)果［2］。從生理構(gòu)造上看，子宮肌層中內(nèi)膜病灶直接和宮腔內(nèi)膜相連，肌層與子宮內(nèi)膜間無(wú)黏膜下層，缺少了黏膜下層抵制反向黏膜生長(zhǎng)的功能。1972年，Bird首次提出了子宮腺肌病的概念以及定義，即良性的子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，導(dǎo)致子宮增大，顯微鏡下表現(xiàn)為異位的腺體與間質(zhì)，并且周圍伴有增生和肥大的子宮肌層［3］。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)節(jié)育器、高雌激素血癥及多次刮宮史等，均可引起子宮內(nèi)膜反向增生后引起子宮腺肌病，以上因素被視為該病發(fā)病危險(xiǎn)因素［4］。

子宮腺肌病雖為良性病變，但具有惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、種植和生長(zhǎng)的“惡性”生物學(xué)行為，目前，子宮腺肌病是臨床上的“頑癥”。對(duì)于年齡>40歲且無(wú)生育要求、痛經(jīng)癥狀明顯和用藥后效果不佳的患者，切除子宮是唯一能根治該病的方法。以往之所以將開(kāi)腹術(shù)作為子宮腺肌病首選術(shù)式，是因?yàn)楦骨荤R技術(shù)未能普及，而且費(fèi)用昂貴。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和人民生活水平的提高，腹腔鏡器械不斷改進(jìn)，手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡操作技術(shù)提高，使腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的適應(yīng)證顯著擴(kuò)大，廣泛應(yīng)用于子宮腺肌病、子宮肌瘤等多種子宮病變中。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯較開(kāi)腹組少，肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間較開(kāi)腹組短。腹腔鏡為分離盆腔粘連以及切除子宮提供了較好的術(shù)野，避免開(kāi)腹帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少出血量；由于切口小的特點(diǎn)，傷口愈合快，疼痛輕，更利于患者術(shù)后整體恢復(fù)，并減少鎮(zhèn)痛藥物使用。本研究腹腔鏡組傷口不良愈合率、術(shù)后合并癥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥物使用率均低于開(kāi)腹組。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)者的腔鏡操作技術(shù)要求較高，尤其是處理子宮動(dòng)靜脈時(shí)容易出血［5］。術(shù)者操作技術(shù)的嫻熟、助手與術(shù)者之間配合的默契是腹腔鏡手術(shù)順利的保證。只要術(shù)者操作熟練，并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，且借助腹腔鏡操作避免了腹部較大的傷口切開(kāi)與縫合，本研究腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05）。但是，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)并不能完全代替腹式全子宮切除術(shù)，最主要的是止血和防止損傷兩個(gè)方面。巨大子宮（子宮>孕14周）的患者中，因?yàn)樽訉m巨大導(dǎo)致盆腹腔剩余空間狹小，難以暴露術(shù)野，操作困難，并極大地增加了從陰道取出子宮的難度，不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，還會(huì)增加出血量，與腹式手術(shù)比較失去了優(yōu)勢(shì)，因此子宮>14孕周的患者應(yīng)采用腹式子宮切除手術(shù)。另外，嚴(yán)重的盆腔臟器粘連，估計(jì)腹腔鏡下分離粘連可能導(dǎo)致周圍臟器損傷的情況下，也不適合腹腔鏡手術(shù)，采取開(kāi)腹直視下分離粘連較為穩(wěn)妥。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)，但是對(duì)于子宮腺肌病患者，子宮<孕12周，盆腔粘連不嚴(yán)重的前提下，腹腔鏡下全子宮切除與腹式全子宮切除相比，前者創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后康復(fù)情況好，為推薦使用的手術(shù)方式。

［1］ 謝幸, 茍文麗, 林仲秋, 等. 第八版. 婦產(chǎn)科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社, 2013:274-275.

［2］ 王丹, 李燕, 李宗恒. 增殖和血管生成相關(guān)因子在子宮腺肌病的研究進(jìn)展. 大家健康:學(xué)術(shù)版, 2015, 9(5):264-265.

［3］ Taran FA, Stewart EA, Brucker S. Adenomyosis: epidemiology, risk factors, clinical phenotype and surgical and interventional alternatives to hysterectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2013, 73(9): 924-931.

［4］ 張俊芳.腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病的臨床療效. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2016, 11(5):40-41.

［5］ 馮冠男, 吳粉蘭. 陰式全子宮切除術(shù)和腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床療效分析. 山西醫(yī)藥雜志, 2016, 45(13):1545-1547.

ObjectiveTo compare the comparison of clinical effects of laparoscopic total hysterectomy and abdominal total hysterectomy in patients with adenomyosis.MethodsLaparoscopic total hysterectomy in 60 cases and abdominal total hysterectomy in 31 cases，the operation time，blood loss，postoperative analgesic used rate，anal exhaust time，postoperative morbidity rate，postoperative hospital stay and postoperative wound poor healing rate were compared between the two groups.ResultsOperation time was shorter，less bleeding，anal exhaust time was shorter，postoperative hospital stay was shorter，the rate of wound poor healing was lower in the laparoscopic total hysterectomy group than that in the abdominal total hysterectomy group.ConclusionLaparoscopic total hysterectomy has obvious advantage in patients with adenomyosis. It is worth popularizing and applying.

Laparoscopic total hysterectomy Abdominal total hysterectomy Adenomyosis

519000 廣東省珠海市婦幼保健院