董松武 李雪芹 張靜

冠脈造影正常的急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后

董松武 李雪芹 張靜

目的分析急性心肌梗死行冠脈造影正常和異?；颊叩呐R床資料及隨訪結(jié)果。方法選擇2013年1月至2016年11月間82例急性心肌梗死患者，入院后均于住院10d內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)梗死相關(guān)冠脈造影結(jié)果分為冠脈造影正常組和冠脈造影異常組，記錄兩組冠心病危險(xiǎn)因素和住院期間心臟不良事件，并對(duì)患者隨訪。結(jié)果82例患者中，有18例冠脈造影結(jié)果正常，64例異常。冠脈正常組男性、中青年、吸煙、TIMI 3級(jí)多見，肌鈣蛋白峰值較正常組低，住院期間及隨訪期間心臟不良事件發(fā)生率低。結(jié)論急性心肌梗死合并冠脈造影正常并非少見，男性吸煙者多見，相對(duì)年輕，臨床短期預(yù)后相對(duì)較好。

心肌梗死 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點(diǎn)，受到臨床的高度重視。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，冠脈造影及介入治療日益普及。同時(shí)，臨床中部分AMI患者冠脈造影未見明顯血管狹窄。目前，對(duì)于冠脈造影正常的急性心肌梗死的大規(guī)模臨床資料研究較少。本研究旨在研究急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈造影正?；颊叩呐R床特點(diǎn)及預(yù)后，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2016年11月間收住亳州市人民醫(yī)院的82例急性心肌梗死患者，其中男48例，女34例，年齡29~78歲。所有患者均符合WHO關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：血清心肌標(biāo)志物升高（>99%參考值上限）伴隨以下≥1項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）缺血癥狀。（2）新發(fā)或疑似新發(fā)缺血性ECG改變（ST-T）改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。（3）ECG提示病理性Q波形成。（4）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。（5）造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行冠脈造影；合并其它嚴(yán)重疾??；腫瘤；急性心肌炎。1.2 冠脈造影判斷 所有患者入院10d內(nèi)行冠脈造影，結(jié)果由兩位有心臟冠脈介入資格證書的心血管副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師評(píng)判。冠脈造影未見明顯狹窄（直徑狹窄<30%）者視為冠脈造影正常。

1.3 臨床資料和隨訪 分析所有患者臨床資料和冠脈造影結(jié)果，并進(jìn)行電話或門診隨訪，記錄心絞痛、心肌梗死、猝死及住院等事件發(fā)生及用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 冠脈造影正常組較狹窄組男性多見，年齡較輕，吸煙比例更高，多伴有誘發(fā)因素，見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n（%）］

2.2 輔助檢驗(yàn)及檢查比較 兩組間在白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、異常心臟超聲方面無明顯差異。但冠脈狹窄組在肌鈣蛋白、BNP和TIMI 3級(jí)方面較正常明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 輔助檢驗(yàn)及檢查（x±s）

2.3 隨訪資料 兩組隨訪時(shí)間為1個(gè)月至3年，在心絞痛、再梗死方面兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但合并冠脈狹窄組心力衰竭及心源性死亡率更高，預(yù)后更差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 隨訪結(jié)果［n（%）］

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死大部分由于在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，斑塊脫落、血栓形成，造成管腔完全閉塞，心肌完全缺血、壞死。近年來，不斷有報(bào)道冠脈造影無明顯狹窄病例。Larsen等［2］研究顯示，急性STEMI合并冠脈造影完全正常者占2.6%，輕度病變者（直徑狹窄<50%）占4.6%，與本研究發(fā)病率相似，應(yīng)引起臨床心臟科醫(yī)生高度重視。

本研究顯示，AMI合并冠脈正常組年輕男性較多，吸煙較為普遍，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，吸煙是年輕人心肌梗死首要危險(xiǎn)因素［3-4］。研究分析指出，煙霧中的一氧化碳、尼古丁可使心肌等組織缺氧、血管痙攣，血粘度增高，同時(shí)吸煙亦可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，增加血小板的聚集性［5］。臨床發(fā)現(xiàn)心肌梗死前多伴有誘發(fā)因素，這可能與應(yīng)激導(dǎo)致血管痙攣及內(nèi)皮功能損傷有關(guān)。趙榮誠(chéng)等［6］文獻(xiàn)顯示應(yīng)激性反應(yīng)是冠脈正常組常見原因。

本研究顯示，冠脈狹窄組BNP和肌鈣蛋白較正常組明顯升高，這與心肌梗死范圍大有關(guān)，同時(shí)結(jié)果提示隨訪中冠脈狹窄組心力衰竭和心源性死亡比例較高。對(duì)于冠脈正常組，可能由于冠狀動(dòng)脈損傷存在可逆性的原因，如痙攣、內(nèi)皮功能障礙激發(fā)血栓形成，在經(jīng)過積極抗栓等治療和糾正相關(guān)危險(xiǎn)因素后，冠狀動(dòng)脈及血流恢復(fù)較完全，改善了該類患者的臨床指標(biāo)和預(yù)后。既往有文獻(xiàn)［7］顯示，急性心肌梗死合并冠狀動(dòng)脈造影正?？赡芤?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣或急性血栓形成伴有自溶再通。

總之，隨著介入技術(shù)的普及，冠心病合并冠脈造影正常的病例不再少見，尤其是年輕男性心肌梗死，且合并吸煙患者。該類患者血管再通率高，預(yù)后相對(duì)較好。既往研究［8］顯示Takotsubo發(fā)病率在1%~2%，造影多表現(xiàn)冠脈正常，在本研究未涉及，與樣本量不足有一定關(guān)系，不足之處需要今后更大樣本進(jìn)一步研究。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜志, 2010, 38(8):675-690.

［2］ Larsen AI, Galbraith PD, Ghali WA, et al. Characteristics and outcomes of patients with acute myocardial infarction and angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol, 2005, 95(2): 261-263.

［3］ Oliveria A, Barros H, Maciel MJ, et al. Tobacco smoking and acute myocardial infaction in young adults: a population-based casecontrol study. Prev Med, 2007, 44:311-316.

［4］ Choudhury L, Marsh JD. Myocardial infarction in young patients. Am J Med, 1999, 107:254-261.

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［6］ 趙榮誠(chéng), 于靖, 顏利求, 等. 冠狀動(dòng)脈造影正常的急性ST段抬高型心肌梗死臨床分析. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志, 2012, 20(2):94-96.

［7］ Gehani AA, al-Mulla AW, Chaikhouni A, et al. Myocardial infarction with normal coronary angiography compared with severe coronary artery disease without myocardial infarction: the crucial role of smoking. J Cardiovasc Risk, 2001, 8(1):1-8.

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Objective To analysis clinical data and follow-up results of patients with normal and abnormal coronary angiography of acute myocardial infarction.Methods82 cases of patients with acute myocardial infarction accepted in bozhou city people's hospital of cardiology from January 2013 to November 2016 were chosen .Coronary angiography was performed within 10 days after admission.According to the result of infarction related artery，patients were divided into two groups：normal CAG group and abnormal CAG groups. Collected coronary heart disease risk factors and adverse cardiovascular events of two groups，and follow-up the patients.ResultsThere were 18 cases of nomal CAG and 64 abnormal CAG patients.Men，young and middle-aged，smoking and TIMI3 level were more offen in normal CAG group who with lower the peak troponin levels and lower adverse cardiovascular events during in-hospital and the follow-up period.ConclusionIn clinical，it is not rare to encounter acute myocardial infarction with normal coronary angiography who are more common with male，smokers，relatively young and relatively good clinical short-term prognosis.

Acute myocardial infarction Coronary arteriography Prognosis

236800 安徽省亳州市人民醫(yī)院