劉林 陸晴友* 郝迎新 劉芳 甘迪 龔沖丞

肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定的入路選擇與療效分析

劉林 陸晴友* 郝迎新 劉芳 甘迪 龔沖丞

目的不同部位肱骨干骨折鋼板內(nèi)固定的入路選擇及療效分析。方法對(duì)2012年9月至2016年2月收治的28例肱骨干骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。按AO分型，其中A型11例、B型14例、C型3例；根據(jù)骨折部位分為上1/3骨折9例，中1/3骨折10例，下1/3骨折9例，分別采用上臂外側(cè)、前側(cè)、后正中入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，并于術(shù)后6個(gè)月采用Rodriguez標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。結(jié)果28例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間（75±9.4）min，出血量（180±22.8）ml，術(shù)中無重要血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口一期愈合?；颊呔@隨訪6~12個(gè)月，平均10個(gè)月，骨折愈合時(shí)間4~6個(gè)月，無骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂；術(shù)后6個(gè)月Rodriguez評(píng)分：優(yōu)24例（85.7%），良4例（14.3%）。結(jié)論肱骨干骨折因骨折部位不同采用相應(yīng)入路，可清晰地顯露復(fù)位骨折并便于鋼板置入固定，并能有效避免橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷。

肱骨干骨折 外側(cè)入路 前側(cè)入路 后正中入路 鋼板內(nèi)固定

肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下1~2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，占全身骨折的3%。手術(shù)治療由于復(fù)位、固定確切，有利于早日恢復(fù)肩、肘關(guān)節(jié)功能，已成為臨床共識(shí)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定雖創(chuàng)傷較小，但需術(shù)者有較高的手術(shù)技巧；而鋼板內(nèi)固定，簡(jiǎn)便易行。本科自2012年9月至2016年2月共收治肱骨干骨折患者34例，其中運(yùn)用鋼板內(nèi)固定28例，固定時(shí)根據(jù)骨折的不同部位，分別選擇了相應(yīng)的手術(shù)入路，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例，男16例，女12例；年齡19~72歲，平均年齡38歲。致傷原因：車禍傷16例，跌傷8例，打擊傷4例。新鮮骨折26例，陳舊性骨折2例。按A0分型：12-A2型6例、12-A3型5例、12-B1型7例、12-B2型4例、12-B3型3例、12-CI型3例。根據(jù)骨折部位分為上1/3骨折9例、中1/3骨折10例、下1/3骨折9例。28例均為閉合性骨折，伴有不完全性橈神經(jīng)損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 （1）經(jīng)胸大肌、三角肌延長(zhǎng)的外側(cè)入路：肱骨上1/3骨折，共9例。全身麻醉（全麻）后，仰臥位，患肢輕度外展，近端選擇胸大肌三角肌間入路。沿胸大肌三角肌間溝進(jìn)入顯露肱骨近端，注意保護(hù)頭靜脈，遠(yuǎn)端部分剝離三角肌粗隆止點(diǎn)，根據(jù)骨折部位及鋼板所需長(zhǎng)度確定是否繼續(xù)行肱骨膜外潛行分離，復(fù)位后自切口近端向遠(yuǎn)端潛行置入適合長(zhǎng)度的PHILOS鋼板，近端置于肱骨大結(jié)節(jié)下5mm，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)5~10mm，5~6枚鎖定釘固定于肱骨頭內(nèi)，適量螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端，透視見骨折復(fù)位固定良好后，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后X線片見圖1。（2）前側(cè)入路：肱骨中1/3骨折共10例。全麻后，患者平臥位，患肢外展60°置于上肢托板上，前臂旋后，肘關(guān)節(jié)伸直。在喙突與肘窩處肱二頭肌肌腱連線上，以骨折端為中心，做一長(zhǎng)約10cm的縱切口。切口遠(yuǎn)端應(yīng)終止于肘關(guān)節(jié)屈側(cè)皮橫紋上方5cm處，避免損傷肘關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)頭靜脈。切開深筋膜，近端沿三角肌胸大肌間隙分離，辨明并分離肱二頭肌和肱肌之間的肌間隙，注意保護(hù)肌皮神經(jīng)，與肱二頭肌一起向內(nèi)側(cè)牽開。沿中線劈開肱肌，顯露肱骨骨膜。近端可將胸大肌在肱骨大結(jié)節(jié)嵴上的止點(diǎn)部分剝離，注意辨認(rèn)并結(jié)扎旋肱前動(dòng)脈。顯露骨折端后清除嵌入組織，適度牽引患肢，復(fù)位骨折。選用4.5mm LCP鋼板，置于肱骨干前側(cè)，骨折遠(yuǎn)近端各3~4枚螺釘鎖定固定，C型臂X線機(jī)透視確定骨折處對(duì)位、對(duì)線良好，無成角及旋轉(zhuǎn)畸形后，縫合切口，術(shù)后X線片見圖2。（3）后正中入路：肱骨下1/3骨折 共9例。全麻后患者俯臥位，上臂屈肘位置于支架上。以骨折端為中心，沿肩峰后緣與尺骨鷹嘴連線上做皮膚切口。于切口下段，根據(jù)需要劈開肱三頭肌腱膜；在切口上段，沿肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭之間鈍性分離兩頭，并向兩側(cè)牽開，在外側(cè)頭深面顯露橈神經(jīng)及伴行的肱深血管，適當(dāng)游離橈神經(jīng)及肱深血管束，此處最多可使橈神經(jīng)向近端移行5cm，縱形切開內(nèi)側(cè)頭及后側(cè)骨膜，顯露并清理骨折端，復(fù)位骨折端克氏針臨時(shí)固定，4.5mm LCP干骺端鋼板適當(dāng)塑形后置于肱骨干后側(cè)固定。為保證骨折遠(yuǎn)端鋼板的足夠長(zhǎng)度，可將鋼板遠(yuǎn)端置至鷹咀窩外側(cè)，對(duì)于橈神經(jīng)的處理，可用部分肱肌纖維，將神經(jīng)血管束包裹，與鋼板隔離，透視確定骨折復(fù)位固定完好后，關(guān)閉切口，并置引流，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其中1例為挫傷，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)，術(shù)后X線片見圖3。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗生素預(yù)防感染，48h內(nèi)拔除引流管，無需輔助外固定制動(dòng)。術(shù)后1周行肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后拆線。3個(gè)月內(nèi)患肢避免持重、扭轉(zhuǎn)。每1~2月復(fù)查X線片，觀察骨折愈合狀況。

1.4 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Rodriguez標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)無疼痛，活動(dòng)度基本正常，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為5°~130°；良：肩關(guān)節(jié)少痛，活動(dòng)度損失10% ~30%，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為15°~120°；差：有肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)度損失>30%，肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度為30°~120°。

圖1 肱骨干外側(cè)入路X線片

圖2 肱骨干骨折前路X線片

圖3 肱骨干骨折后正中入路X線片

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)；手術(shù)時(shí)間60~90min，平均75min；術(shù)中出血100~400ml，平均180ml。術(shù)中無重要血管神經(jīng)損傷，患者切口無感染，均一期愈合。術(shù)后28例患者均獲得隨訪，時(shí)間為6~12個(gè)月，平均10個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查X線片，骨折愈合時(shí)間4~6個(gè)月，平均4.5個(gè)月；無骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂?；颊咝g(shù)后6個(gè)月根據(jù)Rodriguez標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)24例（85.7%），良4例（14.3%），見表1。

表1 肱骨干不同部位骨折手術(shù)相關(guān)情況分析（x±s）

3 討論

3.1 肱骨干骨折鋼板固定的優(yōu)勢(shì) 肱骨干骨折鋼板固定已在臨床應(yīng)用多年，但何種固定方式更為優(yōu)越仍有爭(zhēng)議［1］。交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)于鷹嘴窩上4cm至外科頸下2cm以內(nèi)的骨折。優(yōu)勢(shì)是閉合復(fù)位，微創(chuàng)固定，骨折端血供破壞小。但對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高，且在閉合復(fù)位過程中有醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷可能，由于進(jìn)針點(diǎn)處的組織損傷，肩肘關(guān)節(jié)恢復(fù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)［2］。

而使用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，可直接清除骨折斷端內(nèi)軟組織，確保骨折端良好復(fù)位；醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率低，合并的橈神經(jīng)損傷可一期處理，陳舊性骨折同期植骨；肩肘關(guān)節(jié)無組織損傷，患肢功能可快速恢復(fù)。

髓內(nèi)釘固定時(shí)骨折端固定不夠確切，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度與剛度較弱［3］。與下肢骨折不同，肱骨干骨折術(shù)后需承載較大的扭轉(zhuǎn)負(fù)荷，足夠內(nèi)固定強(qiáng)度，方能中和骨折端產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。生物力學(xué)測(cè)試表明，鋼板的壓縮強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度均較堅(jiān)固，扭轉(zhuǎn)剛度較強(qiáng)而壓縮剛度較弱；髓內(nèi)釘?shù)膲嚎s強(qiáng)度和壓縮剛度較強(qiáng)，而扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和扭轉(zhuǎn)剛度較弱，髓內(nèi)釘先天性的缺陷決定了其在肱骨干骨折治療中不能提供較強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)性能［4］。

3.2 肱骨干骨折不同部位手術(shù)入路的解剖學(xué)依據(jù) （1）肱骨干各段的解剖形態(tài)：肱骨作為一個(gè)類似不規(guī)則圓柱體結(jié)構(gòu)骨骼，在不同段位上有不同的形狀。肱骨干上段，外側(cè)偏平，直徑較粗，自中段呈圓形，以下逐漸變細(xì)，而中下段漸成三棱柱型，借助前緣、內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣分為后面、前外側(cè)面及前內(nèi)側(cè)面。前外側(cè)面骨面扭曲，呈長(zhǎng)方形。由于肱骨髁有30°左右的前頃，后側(cè)較為平坦并有一略向后的弧度。（2）肱骨干各段周圍的主要相鄰結(jié)構(gòu)：肱骨干上段，除表面的頭靜脈外，易損傷結(jié)構(gòu)為腋神經(jīng)，中段后側(cè)有橈神經(jīng)自肱骨干內(nèi)側(cè)經(jīng)橈神經(jīng)溝跨越肱骨干后側(cè)，此處是肱骨干骨折繼發(fā)橈神經(jīng)損傷的主要部位。肱骨中下1/3神經(jīng)血管從外側(cè)到內(nèi)側(cè)分布主要是：橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)上臂分支，肱血管束。下段橈神經(jīng)與肱骨干外側(cè)平行相距約1cm走行一段后，自肱橈肌與橈側(cè)腕伸肌穿出至前臂。由此可見：在肱肌后方，肱骨表面，肱二頭肌外側(cè)，肱橈肌內(nèi)側(cè)是手術(shù)安全區(qū)域。

3.3 根據(jù)骨折部位選擇手術(shù)入路 中上段骨折由于骨折位置偏高，處于橈神經(jīng)跨越肱骨后側(cè)平面的上方，外側(cè)骨面平坦，規(guī)則，經(jīng)胸大肌三角肌延長(zhǎng)的外側(cè)入路，方便顯露肱骨近端骨折，術(shù)中無需顯露橈神經(jīng)，骨折復(fù)位后PHILOS鋼板可通過此切口安全地行骨膜下潛行插入，減少軟組織損傷，有利于骨折愈合。中段骨折時(shí)肱骨前方除了表層的肌皮神經(jīng)，無其它重要血管神經(jīng)，通過肱肌肌肉附著，骨面較為光滑規(guī)整，LCP鋼板無需預(yù)彎塑型，遠(yuǎn)端沿著骨干潛行插入，橈神經(jīng)雖與肱骨中下段外側(cè)平行走行，但相距約1cm，鋼板置入時(shí)只要不越過肱骨中下段外側(cè)就無橈神經(jīng)損傷可能，因此術(shù)中無需常規(guī)顯露橈神經(jīng)，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，骨折愈合后鋼板取出時(shí)橈神經(jīng)損傷可能性小。而常規(guī)外側(cè)入路行肱骨中段骨折時(shí)，在手術(shù)游離、骨折復(fù)位及鋼板固定的過程造成橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生率可達(dá)17.6%［5］。下段骨折時(shí)，由于肱骨下段后側(cè)骨面較為平坦，遠(yuǎn)端寬大，骨折端無重要結(jié)構(gòu)，此處置入鋼板簡(jiǎn)便易行；且肱骨的張力側(cè)位于前外側(cè)或后方，鋼板放置后方也符合生物力學(xué)的要求。骨折端如稍高，為了保證鋼板近端3~4孔螺釘固定，可自肱三頭肌長(zhǎng)頭與外側(cè)頭間游離部分橈神經(jīng)后，神經(jīng)下置入鋼板。對(duì)于較低位的肱骨干骨折，可不行橈神經(jīng)的顯露游離。

3.4 傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定與微創(chuàng)鋼板置入術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足 傳統(tǒng)鋼板固定肱骨干骨折雖然已證明可以取得較高的愈合率及滿意的肩肘關(guān)節(jié)功能，但由于需要切開顯露骨折端及剝離骨膜，由于骨折周圍軟組織床的破壞，尤其是對(duì)于C型骨折，切開造成骨折不愈合的機(jī)率明顯增加。

近年來MIPPO技術(shù)也逐漸應(yīng)用于肱骨干骨折的治療?？捎糜陔殴侵卸渭爸邢露胃鞣N類型骨折，尤其適用于B型及C型骨折。因遠(yuǎn)離骨折端小切口間接復(fù)位，經(jīng)皮肌肉隧道下插入鋼板行骨折端橋接固定，最大限度地保護(hù)了骨折端血供，有效減少骨不連及感染的發(fā)生。此技術(shù)可行的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)是肱骨前側(cè)扁平，鋼板容易貼附；橈神經(jīng)在肱骨后側(cè)及前外側(cè)走行，并不經(jīng)過肱骨前方。且上臂旋后后，橈神經(jīng)進(jìn)一步遠(yuǎn)離肱骨。但如果骨折端偏下段，鋼板遠(yuǎn)端放置在冠突窩上方時(shí)難以保證有三枚螺釘固定的空間。Koba-yashi等［6］報(bào)道，當(dāng)骨折線與冠狀窩的距離在>6cm時(shí)，骨折遠(yuǎn)端才有足夠空間容納3顆螺釘，達(dá)到骨折斷端的穩(wěn)定。因此，MIPPO適用于骨折線與冠狀窩上緣距離≥6cm的肱骨骨折。羅從風(fēng)等［7］在鋼板固定前，首先在C型臂X線機(jī)熒屏透視下行骨折復(fù)位，外固定支架臨時(shí)固定，之后切開遠(yuǎn)近端插入鋼板固定，避免了復(fù)位的困難及骨折的畸形對(duì)合。對(duì)于近I/3段骨折，經(jīng)肩關(guān)節(jié)外側(cè)三角肌切口肌下插入鋼板時(shí)，有腋神經(jīng)損傷的可能［8］。

總之，肱骨干因各段的解剖形態(tài)不同，對(duì)各段范圍內(nèi)的骨折，采用不同的手術(shù)入路，可方便地顯露骨折斷端，便于鋼板固定，簡(jiǎn)化術(shù)中顯露松解橈神經(jīng)的手術(shù)過程，減少醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率、縮短手術(shù)時(shí)間，可作為治療肱骨干骨折的一種合理選擇。

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ObjectivePostoperative assessment for different surgical approachs in treating humeral shaft fracture with plate internal fi xation.MethodsA total of 28 cases of humeral shaft fracture from 2012.9 to 2016.2 were analyzed. According to AO classifi cation，there were 11 cases in type A，14 in type B and 3 in type C，while 9 cases of fracture at the proximal 1/3 part of humerus，10 at middle 1/3 and distal 1/3 based on the site of the fracture and treated with open reduction and internal fi xation in the lateral，anterior and posterior middle operative approach respectively. All the cases were evaluated in six months according to the Rodriguez system.ResultsAll the 28 cases were fi nished successfully with an average time of (75±9.4) min and intraoperatve blood loss of (180±22.8) ml，no major nerves or vessels were injuried during the operation and all the incisions were healed by fi rst intention. Follow-ups were carried out within 6-12 months（average of 10）and healing of fractures were found within 4-6 months. No nonunion of fracture，looseness or breakage of internal fi xation were found during the follow-ups. The scoring results according to Rodriguez system were as follows：24 cases excellent（85.7%）and 4 good.ConclusionDifferent operative approachs should be applied according to the site of fracture，which can make fracture site exposed more clearly and implants placed more conveniently，thus avoiding iatrogenic injury effectively.

Humerus shaft fracture Lateral operative approach Anterior operative approach Posterior middle operative approach Internal fi xation of plate

上海衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（2013SY039）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金項(xiàng)目（PW2016A-18）

200123 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市東方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

*通信作者