柴東喆 張華一 陳春倫

IVCS并發(fā)急性下肢DVT介入治療臨床分析

柴東喆 張華一 陳春倫

目的探討合并急性左下肢深靜脈血栓形成（DVT）的左髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）的介入治療方法，并評(píng)價(jià)其臨床療效及安全性。方法對34例IVCS并發(fā)急性左下肢DVT患者采用經(jīng)右股靜脈置入可回收性下腔靜脈濾器，再經(jīng)左股靜脈置管溶栓，溶栓1~7d，溶栓滿意者行左髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架置入治療，對并發(fā)中央型DVT患者同時(shí)行濾器取出術(shù)，對并發(fā)混合型DVT患者二期行濾器取出術(shù)。結(jié)果術(shù)后患者左下肢腫脹癥狀均快速減輕或消失，溶栓后造影顯示左股總靜脈至下腔靜脈血栓基本消除，下肢血管CT（CTV）檢查示：髂靜脈支架均通暢，隨訪3~18個(gè)月臨床療效滿意。結(jié)論IVCS并急性下肢DVT患者行濾器植入、置管溶栓、球囊擴(kuò)張及支架植入的介入治療安全有效、創(chuàng)傷小，經(jīng)左股靜脈置管溶栓簡單、方便，對改變體位困難者尤為適用，值得推廣。

髂靜脈壓迫綜合征 急性下肢深靜脈血栓形成 導(dǎo)管溶栓 球囊 支架

左髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）是各種原因?qū)е碌淖篦撵o脈受壓和（或）腔內(nèi)存在異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，是左髂-股靜脈血栓形成的重要原因。及時(shí)有效的消除左下肢髂-股靜脈血栓并解除左髂靜脈狹窄對于預(yù)防肺栓塞的發(fā)生、提高急性左下肢深靜脈血栓形成（DVT）患者的近期臨床療效及減少靜脈血栓后遺癥（PTS）的發(fā)生具有重要作用。近年來，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及介入器材的快速發(fā)展，腔內(nèi)介入治療已成為重癥IVCS的治療首選。本研究回顧性分析了本院自2014年8月至2016年8月行介入治療的34例IVCS并急性左下肢DVT患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 IVCS并發(fā)急性左側(cè)DVT患者34例，其中男14例，女20例；年齡28~81歲，平均年齡（55.4±6.7）歲；病程6h~7d，平均（4±1.6）d。所有患者均表現(xiàn)為左下肢突發(fā)腫脹或疼痛，治療前均行下肢血管彩超檢查確診為左下肢DVT，其中中央型19例，混合型15例。病因：術(shù)后14例（其中外傷后手術(shù)8例，擇期手術(shù)6例），長期臥床者9例（其中外傷性6例，非外傷性3例），患惡性腫瘤者3例，無明顯病因者8例。1.2 治療方法 （1）下腔靜脈濾器置入：患者均取平臥位，先于局部麻醉（局麻）下行Seldinger法穿刺健側(cè)股靜脈，數(shù)字減影血管造影（DSA） 下明確健側(cè)下肢髂股靜脈及下腔靜脈是否通暢，如通暢且下腔靜脈直徑<3cm則于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器（Aegisy XJLX3260）。如下腔靜脈內(nèi)有血栓需先評(píng)估可否通過濾器輸送系統(tǒng)，如考慮難以通過或下腔靜脈內(nèi)血栓易脫落，則重新選擇右頸靜脈穿刺，將Aegisy腔靜脈濾器倒裝后置入。（2）經(jīng)左股靜脈置管溶栓治療：再于局麻下Seldinger 法穿刺左股靜脈，置入5F短鞘，造影明確左側(cè)髂股靜脈內(nèi)血栓及狹窄情況，Terumo導(dǎo)絲結(jié)合4F單彎導(dǎo)管通過閉塞段到達(dá)下腔靜脈，交換Unifuse溶栓導(dǎo)管，溶栓部分頭端位于血栓起始部，術(shù)中快速推入尿激酶10~20萬U。固定后，溶栓導(dǎo)管末端連接微泵持續(xù)推注尿激酶，每日尿激酶總量50~80萬U，經(jīng)5F短鞘持續(xù)推注肝素，肝素總量在12500~20000萬U/d。復(fù)查凝血指標(biāo)1次/12h，復(fù)查患肢深靜脈造影，1次/24~48h，根據(jù)血栓溶解情況調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置。如造影顯示血栓基本消除、深靜脈通暢結(jié)束溶栓。出現(xiàn)以下情況終止溶栓：血漿纖維蛋白原<0.8g/ L、連續(xù)兩次造影提示溶栓無進(jìn)展、治療期間出現(xiàn)抗凝溶栓的出血并發(fā)癥。（3）髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架置入 左下肢髂股靜脈血栓基本溶解后用7~14mm球囊擴(kuò)張狹窄髂靜脈，擴(kuò)張后造影，如狹窄仍>50%，置入自膨式支架1~2枚。（4）下腔靜脈濾器取出：中央型DVT患者于置入髂靜脈支架后即行下腔靜脈濾器取出，混合型DVT患者于濾器置入2周后取出。術(shù)中經(jīng)股靜脈穿刺，置入8~10F Fustar鞘后送入EV3鵝頸圈套器，圈住濾器末端回收鉤并固定圈套器，沿圈套器緩慢向?yàn)V器推送回收鞘將濾器收入回收鞘并拉出體外。再行下腔靜脈造影看有無損傷。（5）圍術(shù)期處理及隨訪：術(shù)前及術(shù)后每日測量雙下肢髕骨上緣15 cm的周徑；術(shù)后皮下注射低分子肝素1mg/（kg·12h），停止溶栓后加予華法林口服，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>2時(shí)停用低分子肝素，控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2~3之間；出院后時(shí)患肢使用彈力襪≥1年；建議所有患者出院后于第1、2、3、6、12、18個(gè)月門診隨訪，觀察其臨床癥狀及體征變化，并于出院3、6個(gè)月復(fù)查靜脈血管CT（CTV）。

1.3 療效評(píng)價(jià) Ⅰ級(jí)：治療后7d患肢癥狀完全消失、患側(cè)與健側(cè)大腿（髕骨上緣15 cm）的周徑差值≤1 cm，結(jié)束溶栓時(shí)造影示：血栓基本清除，深靜脈阻塞各段血流通暢，支架置入后管腔殘留狹窄<20%；Ⅱ級(jí)：治療后7d患肢癥狀基本消失，患側(cè)與健側(cè)大腿（髕骨上緣15 cm）的周徑差值≤3cm，結(jié)束溶栓時(shí)造影示：髂股靜脈段血栓基本清除，股總靜脈以下阻塞段血流部分通暢，支架置入后管腔殘留狹窄≤30%；Ⅲ級(jí)：治療后7d患肢癥狀基本消失，患側(cè)與健側(cè)大腿（髕骨上緣15cm）的周徑差值≤3cm，結(jié)束溶栓時(shí)造影示：髂股靜脈段血栓清除>50%，股總靜脈以下阻塞段血流部分通暢或仍閉塞，有明顯側(cè)支血管開放，支架置入后管腔殘留狹窄≤30%；Ⅳ級(jí)：治療后7d患肢疼痛癥狀消失，腫脹有所緩解，患側(cè)與健側(cè)大腿（髕骨上緣15 cm）的周徑差值>3cm，結(jié)束溶栓時(shí)造影示髂股靜脈段血栓清除<50%，股總靜脈以下阻塞段血流部分通暢或仍閉塞，側(cè)支血管開放明顯增加；Ⅴ級(jí)：治療后7d癥狀、體征無明顯變化，結(jié)束溶栓時(shí)造影示髂股靜脈段血栓消除不明顯，股總靜脈以下阻塞段仍閉塞。

2 結(jié)果

34例患者全部先行下腔靜脈濾器植入術(shù)，其中32例從右股靜脈入路置入，2例因下腔靜脈內(nèi)大量血栓從右頸內(nèi)靜脈置入。所有患者均成功穿刺左股靜脈置入溶栓導(dǎo)管，溶栓后24h包括全部中央型DVT的31例患者患肢疼痛癥狀消失，腫脹明顯緩解，患肢張力減低。所有患者溶栓1~7d，平均3.4d。有1例患者持續(xù)溶栓7d，且于溶栓后3d行左髂靜脈球囊擴(kuò)張，但髂股靜脈仍有大量血栓，未行支架置入。其余33例患者均行左髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架置入。34例患者中32例行下腔靜脈濾器取出，2例未取出。術(shù)后7d療效評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。所有患者臨床隨訪3~18個(gè)月，平均（11±4）個(gè)月。術(shù)后3、6個(gè)月左右復(fù)查CTV，術(shù)后6個(gè)月CTV示：33例患者中僅1例（未正規(guī)口服華法林）髂靜脈支架內(nèi)有大量附著血栓，血流細(xì)小，余均通暢。股靜脈水平以下通暢28例，部分通暢6例。2例有下腔靜脈濾器患者下腔靜脈及濾器內(nèi)均未見明顯血栓。見圖1。

圖1 下腔靜脈濾器植入術(shù)

3 討論

解剖上IVCS多由左髂總靜脈受到右髂總動(dòng)脈和第5腰椎的機(jī)械壓迫引起［1］，這種壓迫可導(dǎo)致同側(cè)肢體靜脈回流障礙及靜脈高壓，出現(xiàn)肢體腫脹、靜脈曲張及潰瘍等一系列靜脈瓣膜功能不全癥狀，嚴(yán)重者易并發(fā)急性下肢DVT。本組病例下肢靜脈造影及腹部增強(qiáng)CT的結(jié)果顯示髂靜脈受壓最多見于左髂總靜脈起始部，髂動(dòng)脈分叉及股骨頭水平也較為常見。髂靜脈壓迫綜合癥并非罕見，Kibbe等［2］通過對正常人群普查后報(bào)道：84%的人群存在不同程度的髂靜脈受壓情況。這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。血流緩慢、血管壁損傷及血液的高凝狀態(tài)作為下肢DVT的三大病因已成為共識(shí)［3-4］。但對于無明顯誘因的DVT患者，尤其是年輕患者，應(yīng)高度警惕合并有髂靜脈狹窄，如果左下肢急性發(fā)病，且癥狀及體征重者，應(yīng)首先考慮。一般認(rèn)為IVCS好發(fā)于20~40歲年輕女性［2］，從本組病例來看平均年齡約55歲，女性略多于男性，表明IVCS并發(fā)DVT的好發(fā)年齡可能在40~60歲，女性多見。

置管溶栓治療前是否需行濾器置入一直存有不同觀點(diǎn)。本組所有患者溶栓前均先行下腔靜脈濾器置入，無一例發(fā)生胸悶氣急等肺栓塞癥狀。本組有3例患者溶栓后發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)抓捕了大量血栓，如不預(yù)先行濾器置入后果不堪設(shè)想。所以置管溶栓前行濾器置入是必須，也是有效的。ACCP10及2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布的DVT的診斷和治療指南均建議［5］：腔靜脈濾器植入應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并推薦首選可回收濾器。本組34例患者均置入可回收濾器并計(jì)劃取出，對溶栓療效好的中央型DVT患者行髂靜脈支架置入后即行濾器取出，對于混合型DVT患者先行髂靜脈支架置入，待濾器置入2周，未消除的血栓附壁牢固后再行濾器取出。如髂靜脈支架延伸至下腔靜脈內(nèi)<2cm從右側(cè)股靜脈入路取出，如支架延伸至下腔靜脈內(nèi)>2cm則從左股靜脈入路取出。但有1例因?yàn)V器內(nèi)抓捕大量血栓，連續(xù)于濾器內(nèi)溶栓4d后血栓仍無明顯減少，建議于原濾器上方置入另一枚濾器后再行濾器取出或繼續(xù)溶栓治療，而患方不愿承擔(dān)繼續(xù)溶栓帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)方面也無法承受而放棄。另1例也因經(jīng)濟(jì)原因未行濾器取出。這表明濾器能否取出除技術(shù)因素外還存有其它不確定因素，故應(yīng)嚴(yán)格把握濾器置入適應(yīng)癥，首選可回收濾器以應(yīng)對不確定因素。

目前導(dǎo)管接觸溶栓仍為治療急性DVT 的主要方法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為溶栓時(shí)間窗為血栓形成7d以內(nèi)［5-7］，故本組所選病例發(fā)病時(shí)間均在7d以內(nèi)。置管溶栓的療效及時(shí)間取決于血栓形成的時(shí)間，對于發(fā)病72h以內(nèi)的血栓一般都能在24~48h內(nèi)消除。本組患者置管溶栓48h后僅6例髂股靜脈血栓消除<50%。6例患者中有4例長期臥床，雖病史中發(fā)病時(shí)間均在5d以內(nèi)，但考慮長期臥床患者早期發(fā)病癥狀隱蔽，僅在深靜脈阻塞嚴(yán)重時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，故對于長期臥床患者的真實(shí)發(fā)病時(shí)間難以確定，病史只能作為參照。1例患者持續(xù)溶栓7d血栓消除仍不明顯，也考慮為陳舊性血栓。故對于置管溶栓達(dá)48~72h、血栓消除不滿意、造影有較多側(cè)支血管形成且癥狀仍無明顯改善者一般應(yīng)考慮合并有陳舊性血栓，可先行球囊擴(kuò)張改善靜脈流出道，如擴(kuò)張后仍無明顯改善且流入道通暢者可行支架植入術(shù)，先解除髂靜脈狹窄，溶栓導(dǎo)管繼續(xù)留置直至髂股靜脈血栓有效清除。對于濾器內(nèi)抓捕的血栓，也必須予以清除，至少要使濾器恢復(fù)部分通暢才能結(jié)束溶栓。此外，也有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道使用吸栓裝置清除血栓的報(bào)道［11-12］，與溶栓導(dǎo)管比較，可以明顯降低溶栓時(shí)間［12］，但存在價(jià)格偏貴的缺點(diǎn)。

置管溶栓的入路較多，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺置管溶栓療效最為滿意［8］。但腘靜脈穿刺一般需采用俯臥位，對因癱瘓、肥胖、嚴(yán)重外傷等導(dǎo)致行動(dòng)不便的患者施行較為困難，對全身情況差的患者實(shí)施增加了手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)，而且穿刺可能引發(fā)嚴(yán)重副損傷，有時(shí)需要彩超定位。亦可行小隱靜脈或脛后靜脈置管溶栓療效，但需要重新消毒鋪巾，因解剖原因具有一定失敗率。而直接穿刺左股總靜脈只需保持仰臥位，可一次性消毒，簡單方便。以往認(rèn)為左股靜脈內(nèi)有血栓，可能無法判斷穿刺是否成功而具有盲目性，但事實(shí)并非如此。髂股靜脈內(nèi)形成血栓后常擴(kuò)張?jiān)龃?，更易穿至股靜脈，雖然髂股靜脈內(nèi)有血栓，但急性期時(shí)仍存在血流，穿刺成功后多有回血。髂股靜脈內(nèi)存有較多陳舊性血栓時(shí)可能無血流，但根據(jù)穿刺針突破靜脈壁時(shí)的突破感結(jié)合穿刺針造影及導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)的感覺和形態(tài)可明確穿刺針是否于股靜脈內(nèi)。對于患肢嚴(yán)重水腫導(dǎo)致股動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及的患者可行彩超引導(dǎo)下穿刺。本組直接穿刺失敗率為零，對于中央型DVT患者溶栓療效肯定，對于混合型DVT患者溶栓也能有效消除髂股靜脈段血栓，但對于消除股腘靜脈及以遠(yuǎn)靜脈血栓的療效劣于經(jīng)腘靜脈途徑。本組絕大多數(shù)混合型DVT患者置管溶栓或球囊擴(kuò)張部分解除髂靜脈閉塞后癥狀及體征即迅速減輕，隨訪示遠(yuǎn)端深靜脈血栓多于3~6個(gè)月內(nèi)消除，表明髂股靜脈段的及時(shí)開通是保證臨床療效的關(guān)鍵，如條件允許對混合型DVT患者最好仍從腘靜脈入路置管溶栓。

對于合并嚴(yán)重髂靜脈狹窄的DVT患者僅行溶栓治療是無法快速改善下肢靜脈回流的，而且容易再發(fā)血栓。本組病例中有2例分別在2年和3年前患急性DVT在本院行置管溶栓而治愈，但當(dāng)時(shí)未行髂靜脈支架置入，此次因再發(fā)入院。故本組患者溶栓滿意者球囊擴(kuò)張后仍有>50%狹窄者均行支架置入。而且有學(xué)者建議，應(yīng)將支架近端伸入下腔靜脈2~3cm。若支架近端進(jìn)入下腔靜脈過少，易因髂、下腔靜脈連接部回縮，發(fā)生早期再狹窄［9］。

臨床上有研究為改善髂靜脈回流，在溶栓治療第一個(gè)24h后即行球囊擴(kuò)張及支架置入，然后再繼續(xù)溶栓，認(rèn)為可使血栓溶解更充分，也不會(huì)增加出血并發(fā)癥［10］。本組中有5例也采用此種做法，患肢腫脹均迅速緩解，一般48h內(nèi)均可結(jié)束髂股靜脈溶栓治療，明顯縮短了溶栓時(shí)間，也未見出血情況，表明這種方法確實(shí)可迅速改善靜脈回流。但5例患者中1例行球囊擴(kuò)張及支架置入后再次造影即發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)充滿血栓，1例2d后再次造影也發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有大量血栓，而其余29例患者欲行濾器取出前造影僅有1例發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有明顯血栓，表明早期行球囊擴(kuò)張及支架置入有增加血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ Cockett FB, Thomas ML.The iliac compression syndrome .Br J Surg,1965,52 (10) 816-821.

［2］ Kibbe MR,Ujiki M,Goodwin AL,et al.Iliac vein compression in an asymptomatic patient population .J Vasc Surg,2004,39(5):937-942.

［3］ Virchow R.Uber die erweiterung kleiner gefasse .Arch Path Anat,1851,3: 427.

［4］ Ouriel K,Green RM,Greenberg RK,et al.The anatomy of deep venous thrombosis of the lower extremity .J Vasc Surg,2000, 31(5):895-900.

［5］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.第二版.中華外科雜志,2012,50(7):611-614.

［6］ Grewal NK,Martinez JT,Andrews L,et al.Quantity of clot lysed after catheter-directed thrombolysis for iliofemoral deep venous thrombosis correlates with postthrombotic morbidity .J Vasc Surg,2010,51(5):1209-1214.

［7］ Zheng JJ,Zhang ZH,Shan Z,et al.Catheter-directed thrombolysis in the treatment of acute deep venous thrombosis: a meta-analysis .Genet Mol Res,2014,13(3):5241-5249.

［8］ Che H,Zhang J,Sang G,et al.Popliteal Vein Puncture Technique Based on Bony Landmark Positioning in Catheter-Directed Thrombolysis of Deep Venous Thrombosis: A Retrospective Review .Ann Vasc Surg,2016,35:104-110.

［9］ 楊光唯,蔣勁松,來集富,等.介入治療髂靜脈腫瘤性狹窄.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(3) : 332-333.

［10］ Matsuda A, Yamada N, Ogihara Y, et al. Early and longterm outcomes of venous stent implantation for iliac venous stenosis after catheter-directed thrombolysis for acute deep vein thrombosis.Circ J, 2014,78(5):1234-1239.

［11］ Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous AngioJet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol,2001,12(2):179-185.

［12］ 劉磊,馮家煊,王宏飛,等.下肢深靜脈血栓形成的AngioJet機(jī)械吸栓與置管溶栓的對比研究.中華血管外科雜志,2016, 1(1):22-25.

ObjectiveTo evaluate the effi cacy and safety of interventional therapy in treating left iliac vein compression syndrome （IVCS）complicated with acute deep venous thrombosis （DVT）.MethodsInferior vena cava fi lter implantation，catheter-directed thrombolysis （CDT）via the access of affected femoral veins were performed in 34 patients with acute DVT caused by IVCS. Thrombolysis duration was 1-7 days. Balloon dilation and stent implantation were performed after CDT. One-stage fi lter removal were performed in patients with central type DVT，and two-stage fi lter removal were performed in patients with mixed type DVT.ResultsThe symptom of limb swelling relieved remarkably or even disappeared. Angiography also confi rmed thrombus disappearance in femoral vein and inferior vena cava. All stents were patent through the test of CTV. Clinical effect of 3-18 month follow-up was satisfactory.Conclusions Inferior vena cava fi lter implantation，CDT，balloon dilation and stent implantation in patients of IVCS complicated with acute DVT are safe and minimal invasive. CDT via the access of affected femoral veins is safe，convenient and worth promoting，especially in patient who have diffi culty in changing position.

Iliac vein compression syndrome Acute deep venous thrombosis Catheter-directed thrombolysis thrombolysis Balloon dilation Stent implantation

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目-浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計(jì)劃（A類）項(xiàng)目（2016ZHA007）

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