羅榮利 張春霆 朱再生*

T3N0M0前列腺癌125I粒子植入臨床效果及尿道并發(fā)癥分析

羅榮利 張春霆 朱再生*

目的探討T3N0M0前列腺癌125I粒子組織間植入治療效果及治療后尿道并發(fā)癥。方法35例T3N0M0前列腺癌患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，按照指定的治療計(jì)劃，麻醉B超經(jīng)直腸引導(dǎo)下，按照治療計(jì)劃，經(jīng)會(huì)陰粒子植入模板穿刺針穿刺成功后，按照D90植入計(jì)劃，經(jīng)粒子槍植入靶區(qū)，術(shù)后隨訪患者治療效果、排尿癥狀、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）（ml/s）、平均尿流率（Qave）（ml/s）后進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果所有手術(shù)治療患者手術(shù)過(guò)程順利，平均植入125I粒子69粒，手術(shù)時(shí)間平均為62min，術(shù)后平均住院時(shí)間5.8d。35例患者術(shù)后全部獲得隨訪，術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果前列腺特異抗原（PSA）由11.6ng/ml降至2.5ng/ml；3個(gè)月后5例患者改為間歇內(nèi)分泌治療，12個(gè)月后全部患者PSA<0.02ng/ml，停止內(nèi)分泌治療，18個(gè)月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內(nèi)分泌治療，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中，所有患者術(shù)后拔除尿管后均有尿頻癥狀；28例肉眼血尿；無(wú)尿潴留。結(jié)論125I粒子植入治療T3N0M0前列腺癌是一種有效、微創(chuàng)的治療方法，病例選擇適當(dāng)治療效果較好，但植入后需要隨訪患者排尿狀況、直腸癥狀以及、PSA進(jìn)行評(píng)估。

前列腺癌 粒子植入125I粒子 并發(fā)癥

歐美國(guó)家前列腺癌已成為嚴(yán)重危害男性健康的疾病之一。近年來(lái)，我國(guó)前列腺癌檢出率明顯上升［1］，常規(guī)體檢普遍進(jìn)行前列腺腫瘤標(biāo)志物前列腺特異抗原（PSA）篩查后，前列腺癌患者發(fā)現(xiàn)率增加，治療方法的選擇多樣化，粒子植入治療的數(shù)量也在增加。作者對(duì)2013年6月至2016年6月采用125I粒子植入治療35例T3N0M0前列腺癌患者治療后隨訪，治療效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，年齡51~72歲，平均66.5歲，臨床分期屬于T3N0M0期前列腺癌，依據(jù)直腸指診，患者盆腔CT檢查和前列腺M(fèi)RI檢查結(jié)果以及ECT掃描檢查結(jié)果綜合評(píng)估；PSA、Gleason分級(jí)：6分5例，7分10例，8~9為19例；術(shù)前PSA 6.4~14.8ng/ml，平均11.6ng/ml；直腸B超前列腺體積31.1~56.5ml，平均41.5ml；所有患者無(wú)血尿、尿潴留病史；治療后隨訪3個(gè)月至3年。

1. 2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前日常規(guī)清潔灌腸，全身麻醉后，取截石位，留置18號(hào)Foley's尿管，氣囊注水15ml，碘伏消毒會(huì)陰及直腸，固定支架，直腸探頭、步進(jìn)器及穿刺模板固定穿刺架上，先行B 超獲取前列腺基底層至尖部圖像，根據(jù)層厚制定計(jì)劃系統(tǒng)，依據(jù)治療計(jì)劃，將植入針經(jīng)模板引導(dǎo)系統(tǒng)及會(huì)陰部穿刺入前列腺準(zhǔn)確位置，依次將粒子推入精確部位，處方劑量140Gy，術(shù)后給予抗感染治療3d，1周后拔除尿管。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌治療，根據(jù)PSA結(jié)果是否停止內(nèi)分泌治療。

1.3 患者拔除尿管后排尿癥狀 根據(jù)美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)推薦分級(jí)：0級(jí)：排尿無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)： 輕度、中度尿頻，2~3次/晚。Ⅱ級(jí)：中度燒灼感，尿頻，4~6次/晚，或肉眼血尿。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重的燒灼感、尿頻，7~10次/晚或肉眼血尿。Ⅳ級(jí)：尿道梗阻需要住院。Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（±s）表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，平均植入125I粒子69粒，手術(shù)時(shí)間平均62min，術(shù)后平均住院時(shí)間5.8d。35例患者術(shù)后全部獲得隨訪，術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果：PSA平均水平由11.6ng/ml降至2.5ng/ml；3個(gè)月后5例患者改為間歇內(nèi)分泌治療，12個(gè)月后全部患者PSA<0.02ng/ml，停止內(nèi)分泌治療，18個(gè)月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內(nèi)分泌治療，現(xiàn)繼續(xù)隨訪中，所有患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后均有尿頻癥狀；Ⅰ級(jí)2例；>Ⅱ級(jí)33例，無(wú)Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者，術(shù)后28例肉眼血尿；無(wú)尿潴留及直腸并發(fā)癥。前列腺癌粒子植入前后的主要指標(biāo)變化情況。見(jiàn)表1。

表1 粒子植入治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月及12個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS），最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave）（x±s）

3 討論

前列腺癌粒子植入是將放射源插植至前列腺腫瘤內(nèi)或放置在瘤體表面距腫瘤組織5mm范圍內(nèi)的一種放射治療方法的總稱［2］。早在1917年粒子植入首次應(yīng)用于前列腺癌患者中，我國(guó)粒子植入技術(shù)起步較晚，隨著前列腺癌患者的增加，粒子植入在我國(guó)發(fā)展迅速，直腸超聲及治療計(jì)劃系統(tǒng)的應(yīng)用，前列腺三維形態(tài)及設(shè)計(jì)植入路徑、位置及數(shù)量，使放射粒子在腫瘤靶區(qū)的空間分布高度精確合理，劑量分布高度集中適形，實(shí)現(xiàn)腫瘤的三維適形內(nèi)放療，對(duì)周圍臟器損傷最小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，并且粒子植入治療后恢復(fù)時(shí)間較根治術(shù)短，而治療時(shí)間比外照射放療短，耐受較好，成為逐漸被認(rèn)識(shí)的治療前列腺癌一種方法。

T3期前列腺癌屬于可能臨床進(jìn)展的前列腺癌，也是需要積極治療的一種前列腺癌［3］，治療選擇依據(jù)臨床分期、血清PSA及Gleason分級(jí)，作者在35例T3期前列腺癌患者選擇了粒子植入，治療術(shù)后1個(gè)月隨訪PSA由平均11.6ng/ml降至2.5ng/ml；治療后患者PSA均下降，說(shuō)明治療有效；隨訪中發(fā)現(xiàn)5例患者PSA下降迅速，3個(gè)月后改為間歇內(nèi)分泌治療，期間復(fù)查PSA在控制范圍。全部患者12個(gè)月后PSA<0.02ng/ml，停止內(nèi)分泌治療，其中18個(gè)月后有3例患者PSA升高，>0.2ng/ml升高，再次行全激素阻斷內(nèi)分泌治療，繼續(xù)隨訪中，所有患者術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后均有尿頻癥狀；術(shù)后有7例患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿痛、尿急，未使用藥物自行緩解，28例患者加用坦索羅新治療后排尿癥狀改善，隨訪中未見(jiàn)因?yàn)榱Ｗ又踩牒笠鹉蜾罅艋颊撸@可能與作者所治療的T3期前列腺癌患者前列腺在50mm以內(nèi)，患者術(shù)前IPSS評(píng)分較低，術(shù)前患者排尿癥狀較輕，術(shù)后癥狀加重不明顯有關(guān)；雖然粒子植入治療在短時(shí)間內(nèi)有局部水腫，影響排尿，但是隨著時(shí)間延伸，放射粒子對(duì)前列腺局部的作用使前列腺縮小，排尿癥狀多會(huì)好轉(zhuǎn)。28例肉眼可見(jiàn)血尿，但拔除尿管后未見(jiàn)粒子排出，這與手術(shù)中植入粒子時(shí)距離尿道較遠(yuǎn)有關(guān)，隨訪中也未見(jiàn)尿潴留及直腸并發(fā)癥。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于前列腺癌高危患者，多主張放射粒子植入后結(jié)合全激素內(nèi)分泌阻斷治療或聯(lián)合外放療，治療后效果良好［4-5］。本組T3N0M0患者前列腺包膜侵犯，PSA化驗(yàn)結(jié)果顯示不太高，但是本組35例患者術(shù)后根據(jù)PSA值進(jìn)行了內(nèi)分泌阻斷治療，隨訪中也有內(nèi)分泌停止后PSA上升的病例，再次內(nèi)分泌治療有效，但是并未見(jiàn)疾病進(jìn)展，現(xiàn)在繼續(xù)治療隨訪。

粒子植入治療前列腺癌可產(chǎn)生放射性前列腺炎、尿道炎、直腸炎、及性功能相關(guān)的并發(fā)癥［6］。并發(fā)癥發(fā)生與植入劑量（包括前列腺、尿道、血管神經(jīng)束、球部尿道及直腸前壁部位的照射劑量）有關(guān)，而與腫瘤分期、PSA值及Gleason評(píng)分無(wú)關(guān)，但是結(jié)合外照射者直腸并發(fā)癥增多［7］。本組病例粒子植入并未見(jiàn)明顯并發(fā)癥，也可能與本組患者并未有術(shù)后外放射治療患者有關(guān)?？傊Ｗ又踩胫委烼3N0M0前列腺癌術(shù)中并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，所選病例合適，是一種較好的治療T3期前列腺癌的方法。

［1］ 孫穎浩.前列腺癌診斷與治療現(xiàn)狀.實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2005, 19(4):179-181.

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ObjectIveTo investigate the effect and its complications of125I interstitial implantation in T3N0M0prostate cancer.MethodsThirtyfi ve patients with T3N0M0prostate cancer were treated according to the planned treatment plan, seeds and implantation needle were successfully punctured according to D90 implantation plan through perineum. IPSS, Qmax (ml/s), Qave (ml/s) and therapeutic effect were evaluated and follow-up.ResultsAll the patients were followed up, with an average of 69 seeds, the average operation time was 62 minutes, and the average postoperative hospital stay was 5.8 days. All the patients were followed up after one month. The average PSA was reduced from 11.6ng/ml to 2.5ng/ml. After 3 months, 5 patients were treated with intermittent endocrine therapy. After 12 months, all patients PSA were less than 0.02ng/ml, they stopped endocrine therapy, for 18 months, three patients PSA were higher than 0.2ng/ml, they treated with endocrine hormone therapy again and followed up.All patients had urinary frequency after removal the catheter, 28 cases had naked eye hematuria, but without urinary retention.Conclusion125I seed implantation is an effective and minimally invasive treatment for patients with T3N0M0prostate cancer. It is better to choose suitable treatment for patients, but urinary status, rectal symptoms and PSA should be assessed after implantation.

Prostate cancer Particle implantation125I seeds Complications

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目資助（2012ZYC-A83）

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院泌尿外科

*通信作者