呂亞會++肖喜剛

[摘要] 主動脈夾層是急性主動脈綜合征之一，是一種嚴(yán)重危及生命的疾病。主動脈夾層中破口位置和內(nèi)膜片撕裂范圍不僅僅是臨床分型的主要依據(jù)，而且在指導(dǎo)血管內(nèi)修復(fù)術(shù)操作位置與范圍中也起著舉足輕重的作用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT血管造影及其他影像學(xué)檢查在主動脈夾層破口的顯示及診斷上也有了長足的進(jìn)步。本文對診斷主動脈夾層和檢出破口的各種影像學(xué)方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述，總結(jié)各種影像學(xué)方法在檢測主動脈夾層破口的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 主動脈夾層；體層攝影術(shù)；影像學(xué)；臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（c）-0043-04

[Abstract] Aortic dissection is one of the acute aortic syndrome， which is a serious life-threatening disease. The location of the rupture of aortic dissection and intimal tear not only is mainly basis of the clinical classification， but also plays an important role in the guidance of operation position and range of endovascular repair. With the continuous development of science and technology， multislice spiral CT angiography and other imaging examination has made considerable progress in the diagnosis of aortic dissection and display. This paper reviews the progress of various imaging methods in diagnosis of aortic dissection and detection of the rupture， and summarizes the clinical value of different imaging methods in the detection of rupture of aortic dissection.

[Key words] Aortic dissection； Tomography； Imaging； Clinical application

主動脈夾層（AD）常見病因包括高血壓、主動脈粥樣硬化、特發(fā)性主動脈中層退行性變和遺傳性疾?。ㄈ珩R方綜合征）。AD的病理學(xué)基礎(chǔ)為內(nèi)膜局部發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液穿過破口在內(nèi)膜與中層之間自由流動[1]，并沿主動脈呈螺旋形撕裂的一種心血管危重癥，AD發(fā)病率高，進(jìn)展迅速，誤診率及病死率極高，因此影像檢查技術(shù)的發(fā)展對AD的診斷及破口的檢出極為重要。

1 AD的臨床表現(xiàn)

AD典型表現(xiàn)為突發(fā)性胸悶、劇烈胸背部疼痛、常有瀕死感，也可出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、大汗淋漓等，嚴(yán)重時(shí)可有暈厥、心衰甚至突然死亡，并發(fā)癥可有胸腔積液和心包積液等。徐昶等[2]研究顯示，AD原發(fā)破口位置和撕裂范圍與癥狀可能存在關(guān)聯(lián)性。

2 AD發(fā)病機(jī)制

Del Porto等[3]認(rèn)為浸潤主動脈壁的主要是巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞可釋放基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）和促炎癥細(xì)胞因子，基質(zhì)金屬蛋白酶可以通過降解彈性纖維和基底膜當(dāng)中的Ⅳ型膠原，引起主動脈壁中層破損；樹突狀細(xì)胞激活的T淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶活性增強(qiáng)，進(jìn)而損傷血管平滑肌，導(dǎo)致AD。

3 AD破口檢出的意義

破口位置的識別不僅是血管修復(fù)成功的一項(xiàng)決定性因素，也是現(xiàn)在復(fù)雜B型的治療標(biāo)準(zhǔn)，特別是對擬行腔內(nèi)支架隔絕術(shù)治療的患者尤為重要。破口數(shù)目和大小可以用來預(yù)測真假腔的壓力差；位于近端升主動脈較大的破口會增加真腔塌陷的概率，從而更易促使分支血管血栓的形成。除原發(fā)內(nèi)膜破口外，AD再破口逐漸被人們所重視，再破口大小、數(shù)目直接影響假腔的血流灌注量，同時(shí)關(guān)系到夾層患者的預(yù)后及治療效果。

4 AD破口檢出的影像學(xué)進(jìn)展

4.1 胸部X線在AD破口檢出中的進(jìn)展

急性胸痛患者大多都要進(jìn)行胸部X線檢查，X線對AD診斷的敏感性和特異性約為64%和86%[4]；但高達(dá)20%的AD患者胸部X線片接近正常[5]，故臨床目前采用X線檢查來排除其他胸部疾病。

4.2 數(shù)字減影血管造影（DSA）在AD破口檢出中的進(jìn)展

DSA迄今仍是診斷AD的金標(biāo)準(zhǔn)，可以確診AD的破口位置、累及范圍及周圍血管受累程度，實(shí)時(shí)透視圖像為手術(shù)提供詳實(shí)可靠的影像資料和依據(jù)，目前DSA檢查技術(shù)多應(yīng)用于AD球囊支架治療中，有著其他影像檢查不可比擬的優(yōu)勢。但DSA屬于有創(chuàng)檢查、且無法顯示管壁情況，對主動脈壁內(nèi)血腫等不典型夾層不易顯示；此外，對主動脈反流及分支血管與夾層之間的關(guān)系的顯示不如CT敏感[6]，故DSA不作為AD首選檢查方法。

4.3 多層螺旋CT在AD破口檢出中的進(jìn)展

多層螺旋CT血管造影（MDCTA）具有掃描時(shí)間短、掃描速度快等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)成為臨床診斷AD及檢出破口的重要影像手段，最近的一些研究結(jié)果證實(shí)MDCTA使破口檢出精度從50%上升到90%[7]。

4.3.1 非心電門控與心電門控在AD破口檢出中的進(jìn)展 常規(guī)非心電門控CTA只能顯示靜止的內(nèi)膜片，無法顯示任意心動周期內(nèi)膜片的形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)主動脈的搏動偽影也增加AD微小破口檢出的難度。聯(lián)合心電門控掃描具有較高的時(shí)間分辨率，在改善主動脈及冠狀動脈的圖像質(zhì)量的同時(shí)可消除心臟搏動產(chǎn)生的運(yùn)動偽影[8]，使AD破口的顯示及內(nèi)膜片搏動范圍評估更為精確。

4.3.2 前瞻性心電門控與回顧性心電門控在AD破口檢出中的進(jìn)展 前瞻性心電門控掃描全主動脈輻射劑量低，但對心率要求較為嚴(yán)格（一般要求心率<75次/min），心率不齊將影響破口的檢出；李宇等[9]采用前瞻性心電門控大螺距掃描證實(shí)在不控制心率的情況下可獲得100%可評價(jià)圖像，但此種掃描方法不能夠動態(tài)評估內(nèi)膜片的變化?；仡櫺孕碾婇T控可以對心率較快及心率不齊者進(jìn)行全主動脈掃描，后期對心電圖進(jìn)行編輯并采用收縮末期重建來改善圖像質(zhì)量[10]，更有利于腹主動脈及分支血管微小破口的檢出；與此同時(shí)，通過多期相動態(tài)重建來觀察內(nèi)膜片的搏動與破口血流動力學(xué)的變化，從而把AD破口的診斷上升到動態(tài)評估的層面。然而，回顧性心電門控技術(shù)具有較長的掃描時(shí)間與較多輻射劑量[11-12]，使該技術(shù)應(yīng)用受限。為了降低輻射劑量，多種技術(shù)手段不斷改進(jìn)，包括自動管電流調(diào)制、較低的管電壓的選擇及迭代重建算法的應(yīng)用。鄭敏文等[13]采用低管電流證實(shí)使輻射劑量明顯下降，但診斷率僅為60%，不易顯示再破口及小破口。李劍等[14]在主動脈CTA檢查中使用CARE Dose 4D管電流技術(shù)，管電壓由120 kV減為100 kV后有效輻射劑量的降幅達(dá)31%。

迭代重建技術(shù)（iterative restruction，IR）的應(yīng)用可使輻射劑量下降的同時(shí)提高圖像質(zhì)量，Cornfeld等[15]發(fā)現(xiàn)ASIR組的平均CT劑量指數(shù)（weighted CT dose index，CTDI vol）和平均劑量長度乘積（dose length produce，DLP）較非ASIR組分別減少29%、20%。姜麗麗等[16]采用低劑量聯(lián)合迭代重建技術(shù)（IR）與120 kV傳統(tǒng)濾過反投影法（Filtered Back Projection，F(xiàn)BP）相比，100 kV和80 kV采用IR技術(shù)能使有效輻射劑量分別降低34.5%、68.6%。上述方法都可以在保證圖像質(zhì)量提高的同時(shí)，有效減少輻射劑量。

4.3.3 多層CT在破口檢出中的進(jìn)展 隨著CT的進(jìn)展，雙源及高端螺旋CT不斷地應(yīng)用于AD破口的檢出中，鄒新華等[17]研究顯示雙源CT采用大螺距掃描方法要比回顧性心電門控掃描輻射劑量降低3/4，但由于較低的管電壓，大螺距掃描圖像顆粒感較強(qiáng)，軟組織對比度降低，使破口檢出受限；林少帆等[18]研究顯示16層螺旋對破口的檢出達(dá)到80%（28/35）；64層以上螺旋CT均可采用回顧性心電門控掃描聯(lián)合后處理技術(shù)對破口的檢出可達(dá)到100%，但輻射劑量相對較高；飛利浦Brlliance極速CT（Philips Brlliance iCT）新型256層螺旋CT掃描機(jī)采用新型迭代重建（iterative model reconstruction，IMR）技術(shù)聯(lián)合回顧性心電門控通過一次掃描提供清晰、全面、高質(zhì)量的主動脈、肺動脈及冠狀動脈圖像，該項(xiàng)技術(shù)的使用使噪聲明顯下降，圖像質(zhì)量改善的更為突出[19-20]，進(jìn)一步完善破口的檢測，同時(shí)可以評估冠狀動脈病變及分支血管受累的程度，對圖像進(jìn)行動態(tài)重建來觀察內(nèi)膜片搏動[21]，同時(shí)證實(shí)此檢查方法明顯降低了患者的輻射劑量[22]。

4.3.4 后處理方法對破口顯示的進(jìn)展 軸位圖像結(jié)合多種后處理方法，可以對AD破口的位置、形態(tài)及數(shù)量做出精確的判斷。一組研究認(rèn)為多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）與曲面重建（curved planner reconstruction，CPR）聯(lián)合對夾層破口及內(nèi)膜片顯示率分別為94.5%、100%及100%[23]，同時(shí)MPR在發(fā)現(xiàn)升主動脈起始處的小破口上尤為精確，因此MPR聯(lián)合CPR常作為后處理的首選方法。無運(yùn)動的3D成像可以精確地定位內(nèi)膜片撕裂的部位[24]。上述技術(shù)各有千秋，多項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用使CTA已成為目前臨床AD術(shù)前和術(shù)后評估的首選方法[25-26]。

4.4 MRI檢查及MRA在AD破口診斷中的進(jìn)展

MRI檢測AD的靈敏度和特異性均在95%～100%[27]，MRI可檢測破口，評估主動脈的分支血管和近端冠狀動脈的受累的程度[28]，多個(gè)研究證明MRI可發(fā)現(xiàn)早期壁內(nèi)血腫、動脈炎等病變[29-30]，MRA釓增強(qiáng)序列可以區(qū)分低速的血流和假腔中的血栓，在這些方面MRI要優(yōu)于CT檢查。傳統(tǒng)MRI圖像獲取時(shí)間較長，病情危重患者不能配合此項(xiàng)檢查，使該檢查使用在臨床受限；譚仲倫等[31]采用時(shí)間分辨隨機(jī)軌跡現(xiàn)象技術(shù)（time-resolved imaging with stochastic trajectories，TWIST）檢測AD，患者無需屏氣，即可在60 s內(nèi)獲得15組動脈期圖像，更清晰地顯示破口的位置。時(shí)間分辨3DCE-MRA是一項(xiàng)新的技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)可提高檢查的時(shí)間分辨率，獲得多組不同時(shí)相的血管影像，提高檢查成功率的同時(shí)又反映了靶血管的血流情況；后處理軟件類似CT，采用MPR及MIP等技術(shù)來檢測AD破口、分析血管受累的情況。MRI無電離輻射及對比劑的使用，非常適合用于已知慢性AD的連續(xù)隨訪[32]，但對金屬支架植入的患者術(shù)后隨訪受到限制。

4.5 超聲心動圖（TTE）診斷AD破口的進(jìn)展

彩色多普勒超聲具有便攜、經(jīng)濟(jì)、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，易于觀察起源于升主動脈的破口位置，并可同時(shí)觀察心臟形態(tài)、瓣膜情況、心功能及心包積液等[33]。段利科等[34]研究中使用TTE對AD符合率為95.45%（21/22），顯示內(nèi)膜破口的僅4例，這說明彩色多普勒超聲在AD的診斷及分型上有較高的價(jià)值，但在檢測AD破口上有很多不足之處。諧波成像和CE-TTE技術(shù)的發(fā)展為傳統(tǒng)經(jīng)胸部超聲（TTE）而言具有新的突破，令小破口檢出得到提高。3D-TEE具有獨(dú)特的三維重建能力和高分辨率，尤其是RT-3D-TEE的實(shí)時(shí)三維重建能力，更能清晰顯示AD破口的形態(tài)，觀察破口形態(tài)隨心動周期的變化。然而此項(xiàng)檢查較依賴于操作者的手法，并且肥胖或肋間隙狹窄都會影響破口的檢出，故TTE在AD破口的檢出中仍受到一定的限制。

5 AD的治療

目前傳統(tǒng)外科手術(shù)仍是治療A型夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，因此部分學(xué)者采用血管腔內(nèi)技術(shù)來治療Standford A型AD。腔內(nèi)治療的目的是封閉破口，恢復(fù)真腔內(nèi)的血流，促使假腔內(nèi)血栓的形成。但目前臨床多只是關(guān)注近端破口的治療，而忽視遠(yuǎn)端破口的封閉，希望隨著腔內(nèi)治療術(shù)的進(jìn)展也不斷加強(qiáng)對遠(yuǎn)端小破口的封閉的治療。

6 小結(jié)

AD發(fā)病急，病死率高，及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷，對疾病的發(fā)展、治療和預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。影像學(xué)檢查對AD破口檢出的不斷突破與發(fā)展，尤其是CTA聯(lián)合心電門控技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了低輻射劑量的前提下，圖像質(zhì)量得到較大的提高，能更精確地檢出AD破口，及時(shí)為臨床提供了重要的信息及治療方向，故CTA已成為臨床診斷AD及檢出破口的首選檢查方法，同時(shí)也作為支架植入術(shù)后復(fù)查、隨訪的首選檢查。

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（收稿日期：2017-01-04 本文編輯：張瑜杰）