劉曉晨（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院胃腸鏡室，遼寧 鞍山 114000）

十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床分析

劉曉晨
（遼寧省鞍山市中心醫(yī)院胃腸鏡室，遼寧 鞍山 114000）

目的 分析十二指腸鏡治療膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石臨床效果。方法 選取膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石74例，數(shù)字隨機(jī)分為兩組，每組37例，對(duì)照組施行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組接受十二指腸鏡治療。對(duì)比療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間（85.33±14.15）min，住院天數(shù)（9.58±2.36）d；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間（133.26±18.45）min，住院天數(shù)（14.26±5.26）d，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)均少于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；對(duì)照組取石成功率78.38%，一次清除率68.97%，實(shí)驗(yàn)組患者取石成功率高和一次清除率高于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥率為5.41%，膽道功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.60%。低于對(duì)照組的13.51%和75.68%。組間比較，實(shí)驗(yàn)組患者的治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石采取十二指腸鏡治療，效果可靠，需予以推廣。

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石；十二指腸鏡；治療；效果

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石較為常見(jiàn)。對(duì)于膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石病例，以往治療多為膽管空腸Roux-en吻合術(shù)或膽總管開(kāi)腹探查術(shù)等，但再次開(kāi)腹創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，治療風(fēng)險(xiǎn)大，大部分難以接受。十二指腸鏡治療為臨床處理原發(fā)性、復(fù)發(fā)性及繼發(fā)性膽總管結(jié)石的有效方法，為治療首選。此文研究年度2014年7月～2015年7月，對(duì)象膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石74例，總結(jié)十二指腸鏡治療方法及效果，具體見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月～2015年7月膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石74例，數(shù)字隨機(jī)分為兩組，每組37例，對(duì)照組女16例，男21例，年齡32～87歲，平均年齡（51.39±5.47）歲，24例既往實(shí)施EST及取石治療，4例既往實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)及EST取石，9例既往實(shí)施膽道手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組女15例，男22例，年齡31～86歲，平均年齡（51.23±5.25）歲，23例既往實(shí)施EST及取石治療，3例既往實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)及EST取石，11例既往實(shí)施膽道手術(shù)。兩組患者臨床比較統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有比較性。

1.2 方法 儀器選擇Olimpus GIF-Q260J型十二指腸鏡，準(zhǔn)備愛(ài)博高頻電刀，取石網(wǎng)籃、斑馬導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、針狀切開(kāi)刀、鼻膽引流管、取石球囊、弓形切開(kāi)刀等。

體位選擇左側(cè)臥位，且口含牙墊，置入十二指腸鏡，待鏡進(jìn)入到十二指腸的降段后，再找到十二指腸乳頭，嚴(yán)密觀察此段是否有憩室，并對(duì)乳頭的開(kāi)口形狀、與十二指腸憩室關(guān)系等進(jìn)行觀察。成功插管后，給予ERCP檢查，以此判斷能否進(jìn)行內(nèi)鏡取石，如發(fā)現(xiàn)既往實(shí)施EST者結(jié)石的數(shù)量較少、直徑＜2 cm且膽管的遠(yuǎn)端無(wú)狹窄，或?yàn)檎Ｈ轭^，可繼續(xù)治療；如膽總管遠(yuǎn)端狹窄長(zhǎng)度≤1.0 cm或無(wú)狹窄，但有相對(duì)禁忌，可先給予ENBD引流。相對(duì)禁忌為：（1）結(jié)石＞2枚；（2）充滿型結(jié)石；（3）急性化膿性膽管炎；（4）EST高危；（5）伴有膽囊疾患及肝內(nèi)膽管結(jié)石。針對(duì)膽總管遠(yuǎn)端狹窄的長(zhǎng)度超過(guò)1 cm者，由于取石禁忌，可先實(shí)施ENBD引流。若患者既往實(shí)施EST，膽管遠(yuǎn)端狹窄，則通過(guò)柱狀氣囊擴(kuò)張法對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行擴(kuò)張；若患者既往未實(shí)施EST，則按照乳頭類(lèi)型制定EST方法，選擇推進(jìn)切開(kāi)法、電針開(kāi)窗法、退刀切開(kāi)法及導(dǎo)管旁進(jìn)刀切開(kāi)法等。實(shí)施氣囊擴(kuò)張或EST后，按照結(jié)石大小、數(shù)量、性質(zhì)及EST切口大小等，選擇取石方法，將結(jié)石取出，術(shù)畢。記錄對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)等，觀察取石成功及一次清除情況，比較取石成功率及一次清除率。觀察兩組是否有術(shù)后胰腺炎、穿孔及出血等并發(fā)癥，對(duì)比并發(fā)癥率。治療后，評(píng)估兩組膽道功能，對(duì)比恢復(fù)優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本文所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間（133.26±18.45）min，住院天數(shù)（14.26±5.26）d。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間（85.33± 14.15）min，住院天數(shù)（9.58±2.36）d。實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間短，住院天數(shù)短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較(±s)

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間住院天數(shù)實(shí)驗(yàn)組（n=37）85.33±14.15 9.58±2.36對(duì)照組（n=37) 133.26±18.45 14.26±5.26

2.2 治療效果 對(duì)照組中，取石成功病例有29例，取石成功率78.38%（29/37）。實(shí)驗(yàn)組中，取石成功病例有35例，取石成功率94.59%（35/37）。實(shí)驗(yàn)組的取石成功率高，組間相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組取石成功29例中，20例為一次清除，一次清除率68.97%。實(shí)驗(yàn)組取石成功35例中，31例為一次清除，一次清除率88.57%。實(shí)驗(yàn)組的一次清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥 對(duì)照組共有5例，胰腺炎1例，穿孔2例，出血2例。實(shí)驗(yàn)組共有2例，穿孔1例，出血1例，兩組并發(fā)癥率各為13.51%、5.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 膽道功能 兩組分別獲得94.60%、75.68%，實(shí)驗(yàn)組的膽道恢復(fù)優(yōu)良率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組膽道功能恢復(fù)情況對(duì)比

3 討論

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石除原手術(shù)殘留結(jié)石外，復(fù)發(fā)與膽汁持續(xù)淤積及膽管再感染有極大關(guān)系。研究報(bào)道，膽管結(jié)石術(shù)中膽管探查增加膽汁黏稠度，使得細(xì)菌瘀滯，機(jī)械操作刺激引起膽總管開(kāi)口黏膜受損，甚或引起膽總管充血水腫及括約肌痙攣，促使結(jié)石形成[1]；膽囊切除術(shù)患者術(shù)中由于操作不當(dāng)導(dǎo)致膽總管內(nèi)落入膽囊結(jié)石，術(shù)者忽視，引起復(fù)發(fā)；探查肝膽管結(jié)石時(shí)未徹底取石，膽總管中落入小塊結(jié)石，術(shù)中膽管受損，使得管道狹窄，為結(jié)石形成提供條件。實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)徹底探查膽道，預(yù)防結(jié)石殘留，并注意動(dòng)作輕柔，避免觸碰膽總管的開(kāi)口部位，防止黏膜損傷。現(xiàn)階段，內(nèi)鏡設(shè)備器械逐漸改進(jìn)，技術(shù)相應(yīng)提高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，通過(guò)內(nèi)鏡治療，使更多復(fù)發(fā)性病例得以痊愈，且醫(yī)生利用內(nèi)鏡加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)原因的了解及掌握，對(duì)控制復(fù)發(fā)有特別重要的意義[2]。相比于開(kāi)腹手術(shù)，十二指腸鏡具有痛苦少、創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但由于病例膽道情況較為復(fù)雜，治療不適用于所有患者，又因臨床尚無(wú)規(guī)范明確的治療禁忌證及適應(yīng)證，故在治療方面缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)治療禁忌證：（1）膽總管遠(yuǎn)端的狹窄長(zhǎng)度＞1.0 cm；（2）肝內(nèi)膽管并發(fā)結(jié)石；（3）EST高危者；（4）膽總管充滿結(jié)石。適應(yīng)證：（1）無(wú)內(nèi)鏡治療的相關(guān)禁忌；（2）膽總管遠(yuǎn)端的狹窄長(zhǎng)度≤1.0 cm，或者遠(yuǎn)端無(wú)狹窄；（3）EST后切口較大；（4）復(fù)發(fā)結(jié)石的數(shù)量少，且直徑＜1.5 cm，可一次取凈[3]。如患者存在相對(duì)禁忌，不能為了保證取石成功率而增加治療風(fēng)險(xiǎn)，視情況轉(zhuǎn)為腹腔鏡與內(nèi)鏡聯(lián)合治療。

十二指腸鏡術(shù)中取石方法常用的有網(wǎng)籃取石法、氣囊導(dǎo)管取石法和碎石法。（1）網(wǎng)籃取石法：此法常用，對(duì)于結(jié)石0.5～1.5 cm、無(wú)明顯棱角、結(jié)石和膽管壁有一定空隙，取石網(wǎng)籃可張開(kāi)的患者，可通過(guò)此法成功取石，取石后，通過(guò)造影導(dǎo)管將導(dǎo)絲插入，并沿著導(dǎo)絲將鼻膽引流管置入，完成ENBD。（2）氣囊導(dǎo)管取石法：結(jié)石呈膽固醇樣，且相互孤立，體積小，適用于此法[4]。（3）碎石法：對(duì)于較大的混合性結(jié)石或色素樣結(jié)石，1.5～2.0 cm，實(shí)施網(wǎng)籃取石法可使乳頭括約肌受損，導(dǎo)致遠(yuǎn)期瘢痕狹窄和出血等，故可先使用網(wǎng)籃機(jī)械進(jìn)行碎石，后取石。資料另指出，如多發(fā)結(jié)石直徑較大，＞2.0 cm，亦能?chē)L試多次取石及碎石，但有很大風(fēng)險(xiǎn)，碎石后無(wú)法保證網(wǎng)籃取凈，繼續(xù)進(jìn)行氣囊導(dǎo)管取石，膽管黏膜內(nèi)易嵌頓結(jié)石殘?jiān)?，造成取石不完全，由此，建議不要一味的追求一次碎完和取凈，且在碎石時(shí)不可使用氣囊取石，結(jié)石粉碎后，實(shí)施ENBD引流沖洗，當(dāng)膽道的黏膜水腫逐漸消退時(shí)，實(shí)施取石；應(yīng)特別注意，網(wǎng)籃碎石不適用直徑＞2 cm結(jié)石者、結(jié)石較硬難以粉碎者及網(wǎng)籃較難張開(kāi)者，避免膽管黏膜受損，甚至造成膽道出血[5]。

此次研究里，實(shí)驗(yàn)組治療選用十二指腸鏡，對(duì)照組選用常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間（85.33± 14.15）min，住院天數(shù)（9.58±2.36）d；對(duì)照組分別（133.26± 18.45）min、（14.26±5.26）d，前者較短，說(shuō)明十二指腸鏡治療快速，患者住院日短。實(shí)驗(yàn)組取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；而對(duì)照組取石成功率78.38%，一次清除率68.97%；在并發(fā)癥對(duì)比方面，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥率5.41%，而對(duì)照組13.51%，由此表明十二指腸鏡取石成功率較高，且一次清除率高，術(shù)后并發(fā)癥少，治療較安全。在膽道功能恢復(fù)優(yōu)良率比較上，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)2例差，良14例，21例優(yōu)，獲得優(yōu)良率94.60%；而對(duì)照組內(nèi)9例差，良13例，15例優(yōu)，獲得優(yōu)良率75.68%，實(shí)驗(yàn)組高，可見(jiàn)患者施行十二指腸鏡治療后，膽道功能恢復(fù)快，康復(fù)迅速。

綜上所述，膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石治療采用十二指腸鏡，療效滿意，治療安全，恢復(fù)快，可運(yùn)用及推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.057