王海濤，趙野，聶國利（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院骨科，遼寧 大石橋 115100）

前正中入路手術(shù)治療嚴重脛骨平臺骨折的臨床分析

王海濤，趙野，聶國利
（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院骨科，遼寧 大石橋 115100）

目的 觀察和比較前正中入路手術(shù)治療嚴重脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧分析嚴重脛骨平臺骨折的患者48例，依據(jù)手術(shù)入路的不同分為對照組與觀察組，各24例，其中對照組24例予以內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方式，觀察組24例則采用前正中入路手術(shù)方式，對比、分析兩種不同的手術(shù)方式的效果。結(jié)果 采用前正中入路手術(shù)的觀察組手術(shù)時間（53.0±7.6）min、術(shù)中出血量為（194.0±34.1）mL、皮膚壞死0例、術(shù)后感染1例，各項指標明顯低于對照組，Rasmussen功能評定優(yōu)8例，良10例，可5例，差1例，治療優(yōu)良率為75.0%，優(yōu)良率明顯高于對照組的37.5%，兩組結(jié)果對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 前正中入路手術(shù)治療嚴重脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用效果較內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)更安全、有效，值得在臨床中進一步推廣。

脛骨平臺骨折；前正中入路；手術(shù)；臨床分析

近年來隨著建筑及交通等行業(yè)的迅猛發(fā)展及進展，各種形式的骨折及創(chuàng)傷越來越多發(fā)，尤其在急診，由于骨折及創(chuàng)傷造成的病人更是占據(jù)很大一部分數(shù)量，隨著骨折數(shù)量及種類的增多，嚴重脛骨平臺骨折也成為一種常見的骨折形式[1]。脛骨平臺骨折常常是由于高能量損傷造成的，因此常會導(dǎo)致脛骨平臺軟組織損傷較大，肢體功能恢復(fù)較差，且因為脛骨平臺骨折常伴隨有膝關(guān)節(jié)韌帶、軟骨、半月板等的損傷，手術(shù)治療比較復(fù)雜，難度也較大，而且術(shù)后常會伴隨有皮膚壞死、術(shù)后感染、功能恢復(fù)障礙等并發(fā)癥，因此對于患者的生活質(zhì)量等有較大的影響，在臨床上對于脛骨平臺骨折的治療一直是一個比較棘手的問題[2]。目前手術(shù)治療主要有正中入路手術(shù)及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)，但在臨床上兩種手術(shù)安全性及治療效果存在較大爭議[3]。本研究主要通過對兩組手術(shù)的對比、分析，從而探討一種更為安全、有效的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將大石橋市中心醫(yī)院2014年10月～2015 年8月收治的嚴重脛骨平臺骨折的患者48例，依據(jù)手術(shù)入路的不同分為對照組與觀察組，各24例，其中對照組24例予以內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)方式，觀察組24例則采用前正中入路手術(shù)方式。其中觀察組女15例，男9例，年齡19～45歲，平均年齡(28.43±4.37)歲，平均體質(zhì)量(64.4±6.7)kg，車禍傷16例，高處墜落傷8例；對照組女16例，男8例，年齡20～46歲，平均年齡(29.76±4.56)歲，平均體質(zhì)量(65.2±6.3) kg車禍傷17例，高處墜落傷7例。兩組患者臨床比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前對患者綜合身體狀況進行認真評估，并完善相關(guān)術(shù)前檢驗檢查，了解患者血常規(guī)、凝血功能，輸血前三項等相關(guān)身體情況；入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，連接麻醉科常規(guī)監(jiān)護儀器對患者心率、心律、血壓、體溫、呼吸等生命體征進行監(jiān)測，密切監(jiān)測患者各項生命體征值，如有較大變化，應(yīng)當(dāng)及時予以相應(yīng)處理，防止意外情況的發(fā)生，保證手術(shù)的正常進行。

1.2.2 對照組手術(shù)方法 對照組采用內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)方式?；颊叱Ｒ?guī)麻醉后取仰臥位，采用前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)雙切口聯(lián)合入路，前外側(cè)切口起自髕骨外側(cè)，經(jīng)由脛骨結(jié)節(jié)與腓骨小頭中間向下行至脛骨結(jié)節(jié)，后內(nèi)側(cè)切口起自股骨收肌結(jié)節(jié)，經(jīng)髕骨內(nèi)緣向下延續(xù)，行于鵝足作縱行切口[4]，然后依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜，暴露出的位置為脛骨內(nèi)側(cè)平臺的內(nèi)后側(cè)緣，然后剝離顯露出脛骨內(nèi)側(cè)平臺與內(nèi)后側(cè)緣，觀察半月板及韌帶的損害情況，依據(jù)受傷的情況選擇合適的固定方式，先復(fù)位，然后進行透視，在透視滿意后采用雙鋼板螺絲釘進行固定，術(shù)后置負壓引流管。

1.2.3 觀察組手術(shù)方法 觀察組采用正中入路手術(shù)方式?；颊叱Ｒ?guī)麻醉后取仰臥位，先在膝正中取一“Y”形的切口，然后選擇在骨上段偏向脛骨嵴外側(cè)入路，首先依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜，然后在適度的剝離骨膜后，即可充分的暴露骨折斷面，觀察半月板及韌帶的損害情況，首先進行復(fù)位，然后進行透視，透視滿意后進行固定，必要時進行自體或異體骨移植，術(shù)后置負壓引流管[5]。

1.2.4 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后對照組與觀察組常規(guī)進行抗感染、補液、營養(yǎng)支持等相關(guān)治療?；颊咝g(shù)后采用石膏托進行固定，待術(shù)后骨折復(fù)位滿意且固定可靠時即開始下肢的主動功能恢復(fù)訓(xùn)練，在專業(yè)人員指導(dǎo)下采取合理適當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)方式，采用逐步的方式緩慢加量，定期復(fù)查X線。

1.3 觀察指標 觀察和記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚壞死、術(shù)后感染等情況，并進行Rasmussen功能評定[6]，主要分為4個等級，（1）優(yōu)：評分為27～30分之間；（2）良：評分為20～26分之間；（3）可：評分為 0～19分之間；（4）差：評分不足10分。臨床治療優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。進行隨訪與統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均利用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS17.0進行統(tǒng)計分析,計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標的比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚壞死、術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于對照組。兩組手術(shù)情況、術(shù)后情況結(jié)果對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標的比較

2.2 兩組 Rasmussen功能評定比較 觀察組Rasmussen功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組 Rasmussen功能評定比較

3 討論

隨著人們生產(chǎn)生活方式的改變，骨折也變得越來越多發(fā)，在臨床上復(fù)雜脛骨平臺骨折變得常見，臨床上脛骨平臺骨折主要包括脛骨內(nèi)髁骨折、雙髁骨折及伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折，由于其經(jīng)常合并有膝關(guān)節(jié)損傷或者創(chuàng)傷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折病癥，手術(shù)相對而言比較復(fù)雜，如果不能得到很好的處理，就會對膝關(guān)節(jié)功能及預(yù)后產(chǎn)生很大的影響[7]。同時，由于脛骨平臺骨折多是能量較高的骨折，因此易發(fā)生粉碎性骨折，?？衫奂爸車M織，并且術(shù)后多可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎、強直、感染等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。在手術(shù)時，充分的暴漏手術(shù)部位是必不可少的條件之一，前正中入路可以將雙側(cè)平臺同時顯露出來，便于更好地進行手術(shù)，對于后期關(guān)節(jié)置換來說也比較方便，并且由于前正中入路手術(shù)切口對于周圍組織血運影響較小，減少了對皮瓣血供的破壞，因此減少了術(shù)后壞死、感染的風(fēng)險，前正中入路手術(shù)方式對于復(fù)雜脛骨平臺骨折的治療得到了大家的關(guān)注[8]。本研究主要通過對采用正中入路手術(shù)與內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)兩種手術(shù)方式的比較，探討一種安全、有效的手術(shù)方式。

由于前正中入路手術(shù)對皮瓣損傷較少，對周圍血運影響較小，術(shù)野暴露情況較好，因此安全性及有效性都較高。研究表明，采用正中入路手術(shù)的觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、皮膚壞死、術(shù)后感染明顯低于對照組，而Rasmussen功能評定優(yōu)良率觀察組為75.0%，明顯高于對照組的37.5%，兩組結(jié)果對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于本研究樣本較少，操作方法會有一定的疏漏，難免對結(jié)果會有一定影響，在以后的研究中會加以改進。

綜上所述，前正中入路手術(shù)治療嚴重脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用效果較其他方式更安全、有效，應(yīng)當(dāng)在臨床中進一步推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.055