李正玉，李慧，何福春（江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221600）

兒童慢性鼻-鼻竇炎的藥物治療與手術(shù)治療臨床療效觀察

李正玉，李慧，何福春
（江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 徐州 221600）

目的 比較手術(shù)治療和藥物治療兒童慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的臨床療效。方法 將80例患者根據(jù)病情和家屬要求分為藥物組和手術(shù)組，各40例。藥物組采用藥物治療，手術(shù)組采用藥物和手術(shù)結(jié)合治療。記錄兩組治療前、治療1月、3月、6月、12月的疼痛狀況、鼻內(nèi)鏡評分情況，并比較治療前和治療12月后的CT評估，以評價(jià)不同治療方法的療效。結(jié)果 經(jīng)治療，兩組的疼痛、鼻內(nèi)鏡評估和CT評估狀況顯著改善（P＜0.05）。手術(shù)組治療3月、6月、12月后的VAS評分分別為（1.73±1.37）分、（1.14±0.89）分、（1.06±0.86）分，均顯著低于同時(shí)期對照組評分（t=4.038、3.976、3.947，P＜0.05）。手術(shù)組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后，鼻內(nèi)鏡評估得分分別為（3.68±0.38）分、（2.05± 0.16）分、（1.90±0.14）分、（1.89±0.18）分，均顯著低于藥物組同時(shí)期評分（t=4.153、4.057、4.013、3.962，P＜0.05）。手術(shù)組治療12個(gè)月后的CT癥狀評分為（2.04±0.36）分，顯著低于藥物組（t=4.073，P＜0.05）。結(jié)論 藥物和手術(shù)均具有較好的效果。相比于藥物治療，手術(shù)聯(lián)合藥物治療能夠取得更好的效果。

兒童；慢性鼻-鼻竇炎；藥物治療；手術(shù)治療

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是兒童常見疾病[1]。兒童發(fā)生感冒后，易并發(fā)鼻竇炎，嚴(yán)重者可以演化成CRS[2]。由于兒童自身的身體和心理特點(diǎn)，在兒童CRS的治療中具有一定的特殊性[3]。近年來，為了改善兒童CRS治療效果，我院通過比較藥物治療和手術(shù)治療的臨床療效，評價(jià)了不同治療方案的價(jià)值?，F(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年9月本院收治的兒童CRS患者共80例。根據(jù)患兒病情和家屬要求，分為藥物組和手術(shù)組，各40例。藥物組男22例，女18例；年齡7～14歲，平均（7.6±3.5）歲。手術(shù)組男21例，女19例；年齡6～14歲，平均（7.5±3.8）歲。根據(jù)術(shù)式的不同，手術(shù)組又分為扁桃體加腺樣體切除組、腺樣體切除組和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)組?；純号R床癥狀：流涕、鼻塞、面頰脹痛、局部疼痛、嗅覺消退。鼻內(nèi)鏡檢查可見中鼻道黏膜充血、黏膿液等。所有患者均經(jīng)鼻竇CT檢查證實(shí)。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 藥物組治療方法 使用克拉霉素、糠酸莫米松、碳酸氫鈉和生理鹽水等藥物治療?？死顾孛看?25 mg，1次/d；噴鼻糠酸莫米松，1次/d，每次100μg。按1：1混合碳酸氫鈉和生理鹽水，每日沖洗鼻腔，每次250 mL，1次/d。連續(xù)治療12 w。

1.2.2 手術(shù)組治療方法 在術(shù)前2周糠酸莫米松噴鼻，1 次/d，每次100μg；1：1碳酸氫鈉和生理鹽水鼻腔沖洗，每次250 mL，1次/d；阿莫西林每次口服250 mg，3次/d。根據(jù)患者病情，選擇腺樣體切除術(shù)、扁桃體加腺樣體切除術(shù)或內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，各22、11、7例。術(shù)后10周，采用藥物治療。藥物治療同藥物組。

1.3 療效評估 疼痛評估：使用視覺模擬量表（VAS）評估，分值在0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。由患兒根據(jù)自我感覺進(jìn)行打分。

鼻內(nèi)鏡評估：采用Lund-Mackay評分方法，從息肉、水腫、鼻漏3個(gè)方面進(jìn)行評估。其中：無息肉記為0分；息肉僅在中鼻道可見，記為1分；息肉超過中鼻道，記為2分。無水腫，記為0分；輕度水腫，記為1分；重度水腫，記為2分.無鼻漏，記為0分；有稀薄鼻漏，記為1分；有黏稠、膿性涕，記為2分。

鼻竇CT評估：使用Lund-Mackay評分。將患兒每側(cè)鼻竇分為6個(gè)部分，按照嚴(yán)重程度賦予0～2分。兩側(cè)得分在0～24分之間。

上述評估均按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》予以評估[4]。其中：疼痛評估和鼻內(nèi)鏡評估在治療前、治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月后進(jìn)行。鼻竇CT評估在治療前和治療12個(gè)月后進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS結(jié)果 兩組治療1個(gè)月后，VAS評估較之治療前明顯改善。手術(shù)組VAS評分從治療3個(gè)月后顯著好于藥物組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組鼻內(nèi)鏡評估比較 兩組治療1個(gè)月后，鼻內(nèi)鏡評估情況均要優(yōu)于治療前。手術(shù)組從治療1個(gè)月后，鼻內(nèi)鏡評估就優(yōu)于藥物組（P＜0.05）。見表2。

2.3 鼻竇CT比較 兩組治療12個(gè)月后的CT評估較之治療前均明顯改善。兩組治療12月后的CT評估差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組VAS評估結(jié)果比較（±s）

表1 兩組VAS評估結(jié)果比較（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與藥物組相比，bP＜0.05

組別治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后治療12個(gè)月后藥物組（n=40）4.25±1.28 3.63±1.45a2.36±1.58a2.21±1.25a2.17±1.24a手術(shù)組（n=40）4.27±1.32 3.35±1.62a1.73±1.37ab1.14±0.89ab1.06±0.86ab

表2 兩組鼻內(nèi)鏡評估情況（±s）

表2 兩組鼻內(nèi)鏡評估情況（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與藥物組相比，bP＜0.05

組別治療前治療1個(gè)月后治療3個(gè)月后治療6個(gè)月后治療12個(gè)月后藥物組（n=40）4.32±0.37 4.06±0.43a2.78±0.23a2.74±0.26a2.73±0.22a手術(shù)組（n=40）4.33±0.39 3.68±0.38ab2.05±0.16ab1.90±0.14ab1.89±0.18ab

表3 兩組鼻竇CT比較（±s）

表3 兩組鼻竇CT比較（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05；與藥物組相比，bP＜0.05

組別治療前治療12個(gè)月藥物組（n=40）7.36±0.77 3.13±0.55a手術(shù)組（n=40）7.34±0.74 2.04±0.36ab

3 討論

兒童CRS的發(fā)生幾率雖然較低，但是近年來CRS發(fā)病率卻有不斷提升的趨勢[5]。目前，關(guān)于兒童CRS發(fā)病機(jī)制還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識[6]。在治療兒童CRS的方法上，包括藥物治療和手術(shù)治療[7]。目前的看法是兒童鼻腔、鼻竇特殊的構(gòu)造可以提升患兒對藥物的靈敏度，一般情況下，采用藥物治療即可，不需要行手術(shù)治療[8]。

在本研究中，則根據(jù)患兒病情和家長要求，分為藥物組和手術(shù)組。從治療效果來看，兩組均取得了較好的效果。在治療1月后，疼痛程度和鼻內(nèi)鏡檢查狀況較之治療前明顯改善。不過，從兩組比較來看，手術(shù)組各項(xiàng)指標(biāo)在治療1月后改善狀況要好于藥物組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

現(xiàn)有的臨床研究認(rèn)為[9-10]：兒童CRS的治療應(yīng)該以抗炎和抗水腫為核心。傳統(tǒng)的抗炎藥物包括阿莫西林和克拉維酸。但是隨著研究的深入[11]，發(fā)現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在兒童CRS治療中具有重要的價(jià)值。在兒童CRS治療中，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以有效的發(fā)揮藥物雙重抗炎作用。一方面，藥物可以直接作用于炎性物質(zhì)，減少NFκB活性，并調(diào)解包括IL-1、IL-6等在內(nèi)大約500多種炎性因子表達(dá)。另一方面，藥物可以抑制細(xì)菌生物膜的生成，避免細(xì)菌的過快繁殖。不過，在肯定大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對于兒童CRS治療價(jià)值的同時(shí)，由于CRS治療需要長期服用藥物（本組資料中，服用藥物時(shí)間均為3個(gè)月），因此其安全性也受到了質(zhì)疑。不過，從目前的臨床報(bào)道來看，兒童持續(xù)使用3月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素并沒有明顯的不良反應(yīng)。

至于手術(shù)治療兒童CRS，目前并沒有科學(xué)的指南[12]。其主要治療術(shù)式包括腺樣體切除、扁桃體切除和內(nèi)鏡鼻竇術(shù)[13]。其中：腺樣體切除術(shù)和扁桃體切除術(shù)又是主要的術(shù)式，在臨床中得到了廣泛的運(yùn)用。內(nèi)鏡鼻竇術(shù)在成人CRS治療中較為常見，但是在用于兒童CRS治療則較為少見。其原因可能包括[14]：兒童本身對疼痛的耐受力較差，使用內(nèi)鏡鼻竇術(shù)會(huì)加大兒童的疼痛感；兒童鼻竇發(fā)育并不完全，而且鼻腔狹窄，內(nèi)鏡鼻竇術(shù)容易帶來并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)的療效并不顯著。

綜合本研究來看，兒童CRS采用藥物保守治療與手術(shù)治療均可以取得較好的效果。不過，手術(shù)治療在術(shù)后的疼痛程度、鼻內(nèi)鏡評估乃至CT評估中可以獲得更為顯著的改善效果。當(dāng)然，在手術(shù)治療前后，依然需要一定的藥物治療，通過手術(shù)治療和藥物治療的相互配合，獲得更好的治療效果。此外，這里需要指出的一點(diǎn)是：雖然本研究結(jié)果表明手術(shù)治療是相比于藥物治療效果更好的治療方法，但是在臨床的具體治療中，由于目前手術(shù)治療并沒有科學(xué)、規(guī)范的指南，不宜盲目推廣手術(shù)治療，而是要根據(jù)患兒具體的病情特征和治療進(jìn)展，決定手術(shù)治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.019