孫斌，李曉春，劉燕清，曾林勝，彭美華，李婉青，劉曉玲，黃友貞

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

乳腺癌患者改良根治術后超聲診斷患側腋下淋巴結的研究

孫斌，李曉春，劉燕清，曾林勝，彭美華，李婉青，劉曉玲，黃友貞

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

目的 探討乳腺癌改良根治術后患側腋下淋巴結轉移的超聲相關因素。方法 利用腋下超聲觀察66例乳腺癌改良根治術后患側發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結的超聲特征,對照其病理或隨訪結果分析腋下淋巴結轉移率的相關超聲因素,將這些因素引入單因素及多因素Logistic回歸模型,計算回歸模型ROC曲線下面積及準確度等評價指標。結果 淋巴結邊界、血流分型、檢出的淋巴結數目、淋巴結皮質最大厚度、所在位置及彈性應變率和是否有Rotter's淋巴結可能是影響乳腺癌根治術后腋下淋巴結轉移率的因素(P＜0.05),多因素Logistic回歸模型顯示淋巴結邊界、數目是影響腋下淋巴結轉移獨立危險因素(P＜0.05)，相對淋巴結數目為1，淋巴結數目≥3為轉移性的危險度增加了6.92倍，相對邊界清楚的淋巴結，邊界不清楚的淋巴結為轉移性的危險度增加了47.73倍。淋巴結邊界和多因素回歸模型ROC曲線下面積、準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均較高。結論 乳腺癌患者改良根治術后超聲診斷患側腋下淋巴結具有顯著效果，可推廣應用。

超聲檢查；乳腺癌改良根治術；患側；淋巴結轉移

乳腺癌根治術后患側腋下出現(xiàn)淋巴結較常見，相關原因及規(guī)律目前報道較少，患側淋巴結復發(fā)是遠處轉移的預示指標[1]，通常采取組織活檢、手術切除或隨訪等方式才能明確性質，給患者帶來較大心理壓力及手術痛苦[2]。而且由于淋巴結大小通常較小，所在位置較深，組織活檢不易施行；本文通過觀察淋巴結超聲特征以期能找到評價淋巴結轉移相關因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2016年4月贛州市腫瘤醫(yī)院乳腺癌改良根治術后的女性患者66例,年齡29～67歲,平均（47.8±5.6）歲，患者均被超聲檢查檢出患側腋下出現(xiàn)淋巴結。手術方式為乳腺癌改良根治術,手術均由同一名主任醫(yī)師帶領完成，術中常規(guī)清掃患側腋下組及腋中組淋巴結。對照其形態(tài)改變最典型的淋巴結的活檢、手術病理結果，或通過隨訪方式，以發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結后隨訪3個月以上淋巴結大小無明顯改變的判為良性、大小改變20%的淋巴結判為惡性的標準，將66例病例分為良、惡性兩組，良性組44例，惡性組22例。

1.2 儀器和方法 采用北京邁潤醫(yī)療器械有限公司生產的Philips IU22彩色多普勒診斷儀,使用L12-5探頭,探頭頻率5～12 MHz。患者取平臥位探查,患側上肢外展充分暴露患側腋窩,使用二維圖像觀察記錄淋巴結邊界、數目及是否有Rotter's淋巴結，采用文獻定位方法[2]記錄患側腋下淋巴結位置,分為腋下組、腋中組及腋上組淋巴結，選取腋下淋巴結中形態(tài)改變最為典型淋巴結,在最大切面上測量長徑、前后徑,按照文獻計算縱橫比[2],多切面觀察腋下淋巴結并測量皮質最大厚度。

1.3 評價標準 規(guī)定淋巴結所在位置：在腋上、腋中、腋下組均有分布的為1，有侵犯肌肉分布的為2，剩余分布的為3。最后使用彩色多普勒觀察淋巴結血流分型,分型為：Ⅰ型(門型)：主要于淋巴門部及髓部探及血流信號；Ⅱ型(周邊型)：主要于淋巴結皮質內探及血流信號；Ⅲ型(混合型)：于淋巴結皮質及髓質探及均等血流信號。最后采取完全相同儀器參數條件下由同一名診斷醫(yī)生對最典型淋巴結進行彈性成像檢查并錄制視頻，利用軟件QLAB計算平均彈性應變率[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所進行的統(tǒng)計分析均使用SPSS21.0軟件包進行。使用單因素Logistic回歸分析影響淋巴結良惡性的影響因素，對于單因素Logistic回歸分析有意義的變量使用多因素Logistic回歸法（Forward Wald）研究其獨立影響因素。最后，繪制Logistic回歸模型ROC曲線并計算曲線下面積，通過計算準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值等指標評價回歸模型預測效果。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者超聲檢查結果 經超聲檢查良性組與惡性組患者在淋巴結最大皮質厚度、淋巴結位置、是否有Rotter's淋巴結及淋巴結數目方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者超聲檢查結果Table1 The results of ultrasound examination in two groups

2.2 單因素Logistic回歸模型結果 經因素Logistic回歸分析顯示淋巴結邊界、血流分型、是否有Rotter's淋巴結、淋巴結皮質最大厚度等可能是影響乳腺癌根治術后腋下淋巴結轉移率的因素(P＜0.05)。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸模型結果 經多因素Logistic回歸分析顯示淋巴結邊界與淋巴結數目和淋巴結轉移有較大關聯(lián)（P＜0.05)。見表3。

2.4 單因素和多因素Logistic回歸模型效果分析 淋巴結邊界和多因素回歸模型ROC曲線下面積、準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均較高。見表4。

表2 單因素Logistic回歸模型結果Table2 Results of single factor Logistic regression model

表3 多因素Logistic回歸模型結果Table3 Multivariate logistic regression model results

表4 單因素和多因素Logistic回歸模型效果分析Table4EffectAnalysis of single factor and multi factor Logistic regression model

3 討論

在乳腺癌改良根治術中，患側腋下及腋中組淋巴結常規(guī)被清掃，術后在隨訪過程中筆者常常發(fā)現(xiàn)患側腋下仍有淋巴結出現(xiàn)的情況[5]。這些淋巴結一般被認為為反應性，然而其中仍有不少為轉移性淋巴結，能否套用轉移性淋巴結聲像規(guī)律尚無研究[6]。

在統(tǒng)計結果中，兩組患者在淋巴結縱橫比上差異無統(tǒng)計學意義。這可能是因為部分患者存在慢性炎癥等原因，亦能導致淋巴結形態(tài)類似類圓形。文獻報道[7]乳腺癌淋巴結轉移中微小轉移超聲難以檢出，盡管這些淋巴結發(fā)生轉移現(xiàn)象，但是轉移腫瘤細胞數目少，尚不足以讓淋巴結發(fā)生大體形態(tài)學改變[8]。

轉移性淋巴結由于腫瘤細胞首先侵入皮質,表現(xiàn)為皮質不均勻增厚,當腫瘤細胞侵犯淋巴門時,整個淋巴結結構紊亂,髓質逐漸消失，最后腫瘤細胞侵犯淋巴結包膜或周邊組織時，表現(xiàn)為淋巴結邊界不清[9]。因此轉移性淋巴結常表現(xiàn)為局部皮質不均勻增厚，邊界不清，血流形態(tài)由門型變?yōu)榛旌闲突蛑苓呅图皬椥詰兟试龈叩?其中邊界不清這一特征高度提示淋巴結發(fā)生了轉移[10]。

胸肌間淋巴結，可作為乳腺癌復發(fā)首發(fā)部位[11]。本研究顯示出現(xiàn)了Rotter's淋巴結和淋巴結廣泛分布在腋下、中、上組提示淋巴結發(fā)生轉移的可能性更大。與我們平時判斷淋巴結是否為轉移性的依據不同，淋巴結數目和邊界才是獨立危險因素[12]。文獻乳腺癌術前預測腋下淋巴結轉移因素中，淋巴結數大于3個預示著腫瘤更易發(fā)生淋巴結轉移[13]，對于乳腺癌術后淋巴結轉移評價也同樣適用。

綜上所述，是否有Rotter's淋巴結，淋巴結最大皮質厚度及所在位置，淋巴結數目、血流分型和邊界可能是影響良惡性的危險因素，淋巴結數目及邊界是影響良惡性的獨立危險因素，淋巴結邊界和多因素回歸模型能夠較好地評判腋窩淋巴結轉移的情況。

[1] H JungMoon,MJ Kim,EK Kim,et al.US surveillance of regional lymph node recurrence after breast can-cer surgery[J].Radiology,2009,252(3)：673-681.

[2] 韓峰，鄒如海，唐軍，等.乳腺區(qū)域淋巴結的超聲定位顯像及臨床應用[J／CD].中華醫(yī)學超聲雜志，2010,7（11）：1801-1807. [3] 李泉水,陳勝華,李振洲,等.高頻彩超預測乳腺癌淋巴結轉移的相關因素探討[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2007，23(12)：900-904.

[4] Komenaka IK,Bauer VP,Schnabel FR,et al.Interpectoral nodes as the initial site of recurrence in breast cancer[J].Arch Surg,2004,139(2)：175-178.

[5] 李惠萍，楊婭娟，蘇丹，等.應對方式在乳腺癌患者疾病感知和創(chuàng)傷后成長中的中介作用[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2016，25（8）：698-702.

[6] 高永平,張玲玲.聚焦解決模式對乳腺癌圍術期患者焦慮抑郁癥狀影響的Meta分析[J].重慶醫(yī)學，2016，45（25）：3591-3595.

[7] 張倩,辛軍,李紅.18F-FDG PET／CT顯像半定量參數MTV、TLG聯(lián)合SUV在乳腺癌診斷中的應用價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2016，27（9）：620-624.

[8] Kyung Jin Nam,Ki Seok Choo,Ung Bae Jeon,et al.Comparison of diameters of ipsilateral and contralateral internal mammary arteries by breast MRI in patients with unilateral breast cancer[J].Jpn J Radiol，2016,34（6）：1-5.

[9] Adam D,Pfefferle1,Yash N，et al.Genomic profiling of murine mammary tumors identifies potential personalized drug targets for p53 deficient mammary cancers[J].Dis Model Mech,2016，9（7）：749-757.

[10] 符川,張建輝,張業(yè)雨,等.彩色多普勒超聲聯(lián)合全數字化X線檢查對乳腺癌老年患者診斷準確性的影響[J].中國老年學雜志，2016，36（17）：4228-4230.

[11] 焦德，路煒，張學東.低氧誘導因子－1α、Delta樣配體4在不同乳腺癌分子亞型組織中的表達及臨床意義[J].中國老年學雜志，2016，36（17）：4248-4249.

[12] Nagahashi,Masayuki(mnagahashi@med.niigata-u.ac.jp), Yamada,et al.Interstitial Fluid Sphingosine-1-Phosphate in Murine Mammary Gland and Cancer and HumanBreast TissueandCancerDetermined by Novel Method[J].J Mammary Gland Biol Neoplasia，2016，21（1-2）：9-17.

[13] Tri Vuong,Jean-Fran?ois Mallet,Maria Ouzounova,et al.Role of a polyphenol-enriched preparation on chemoprevention of mammary carcinoma through cancer stem cells and inflammatory pathways modulation[J]. J Transl Med，2016，14（1）：1-12.

Study on the diagnosis of axillary lymph nodes in patients with breast cancer after modified radical mastectomy

Sun Bin，LiXiao-chun，LiuYan-qing，CengLin-sheng，PengMei-hua，LiWan-qing，LiuXiao-ling，HuangYou-zhen
(Tumor Hospital of Ganzhou,Ganzhou,Jiangxi，341000，China)

Objective To explore the related factors of ultrasound after modified radical mastectomy axillary lymph node metastasis.Methods Using axillary ultrasound observation of 66 cases of breast cancer after mastectomy that ultrasound features of axillary lymph nodes,control the pathology or follow-up analysis of related factors of axillary lymph node metastasis rate of ultrasound,these factors will be introduced univariate and multivariate Logistic regression model,regression model to calculate the area under the ROC curve and the accuracy of the evaluation.Results To write the main data of lymph node boundary,flow type,number of lymph node,lymph node location and the maximum thickness of the cortex,the elastic strain rate and whether Rotter's may affect the lymph node mastectomy and axillary lymph node metastasis(P＜0.05),Logistic regression model showed that lymph node number is under the influence of boundary leaching Independent risk factors for lymph node metastasis(P＜0.05),the relative number of lymph nodes was 1,the number of lymph nodes is more than 3 for the risk of metastatic degree increased 6.92 times,relatively clear boundary nodes,the boundary is not clear the lymph node metastatic risk degree increased by 47.73 times.The lymph node boundary and multi factor regression model the area under the ROC curve,accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were higher.Conclusion Conclusion with the aim of keeping improvement in breast cancer patients after radical resection of consistent ultrasound diagnosis of ipsilateral axillary lymph nodes has significant effect,can be widely applied.

Ultrasonography;Modified radical mastectomy of breast cancer;Side;Lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.001

贛州市指導性科學計劃項目（GZ2014ZSF308）