孫斌，李曉春，劉燕清，曾林勝，彭美華，李婉青，劉曉玲，黃友貞

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

乳腺癌患者改良根治術(shù)后超聲診斷患側(cè)腋下淋巴結(jié)的研究

孫斌，李曉春，劉燕清，曾林勝，彭美華，李婉青，劉曉玲，黃友貞

（贛州市腫瘤醫(yī)院，江西 贛州 341000）

目的 探討乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲相關(guān)因素。方法 利用腋下超聲觀察66例乳腺癌改良根治術(shù)后患側(cè)發(fā)現(xiàn)腋下淋巴結(jié)的超聲特征,對照其病理或隨訪結(jié)果分析腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的相關(guān)超聲因素,將這些因素引入單因素及多因素Logistic回歸模型,計算回歸模型ROC曲線下面積及準(zhǔn)確度等評價指標(biāo)。結(jié)果 淋巴結(jié)邊界、血流分型、檢出的淋巴結(jié)數(shù)目、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度、所在位置及彈性應(yīng)變率和是否有Rotter's淋巴結(jié)可能是影響乳腺癌根治術(shù)后腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素(P＜0.05),多因素Logistic回歸模型顯示淋巴結(jié)邊界、數(shù)目是影響腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，相對淋巴結(jié)數(shù)目為1，淋巴結(jié)數(shù)目≥3為轉(zhuǎn)移性的危險度增加了6.92倍，相對邊界清楚的淋巴結(jié)，邊界不清楚的淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性的危險度增加了47.73倍。淋巴結(jié)邊界和多因素回歸模型ROC曲線下面積、準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。結(jié)論 乳腺癌患者改良根治術(shù)后超聲診斷患側(cè)腋下淋巴結(jié)具有顯著效果，可推廣應(yīng)用。

超聲檢查；乳腺癌改良根治術(shù)；患側(cè)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)腋下出現(xiàn)淋巴結(jié)較常見，相關(guān)原因及規(guī)律目前報道較少，患側(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的預(yù)示指標(biāo)[1]，通常采取組織活檢、手術(shù)切除或隨訪等方式才能明確性質(zhì)，給患者帶來較大心理壓力及手術(shù)痛苦[2]。而且由于淋巴結(jié)大小通常較小，所在位置較深，組織活檢不易施行；本文通過觀察淋巴結(jié)超聲特征以期能找到評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月～2016年4月贛州市腫瘤醫(yī)院乳腺癌改良根治術(shù)后的女性患者66例,年齡29～67歲,平均（47.8±5.6）歲，患者均被超聲檢查檢出患側(cè)腋下出現(xiàn)淋巴結(jié)。手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù),手術(shù)均由同一名主任醫(yī)師帶領(lǐng)完成，術(shù)中常規(guī)清掃患側(cè)腋下組及腋中組淋巴結(jié)。對照其形態(tài)改變最典型的淋巴結(jié)的活檢、手術(shù)病理結(jié)果，或通過隨訪方式，以發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)后隨訪3個月以上淋巴結(jié)大小無明顯改變的判為良性、大小改變20%的淋巴結(jié)判為惡性的標(biāo)準(zhǔn)，將66例病例分為良、惡性兩組，良性組44例，惡性組22例。

1.2 儀器和方法 采用北京邁潤醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Philips IU22彩色多普勒診斷儀,使用L12-5探頭,探頭頻率5～12 MHz?；颊呷∑脚P位探查,患側(cè)上肢外展充分暴露患側(cè)腋窩,使用二維圖像觀察記錄淋巴結(jié)邊界、數(shù)目及是否有Rotter's淋巴結(jié)，采用文獻(xiàn)定位方法[2]記錄患側(cè)腋下淋巴結(jié)位置,分為腋下組、腋中組及腋上組淋巴結(jié)，選取腋下淋巴結(jié)中形態(tài)改變最為典型淋巴結(jié),在最大切面上測量長徑、前后徑,按照文獻(xiàn)計算縱橫比[2],多切面觀察腋下淋巴結(jié)并測量皮質(zhì)最大厚度。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定淋巴結(jié)所在位置：在腋上、腋中、腋下組均有分布的為1，有侵犯肌肉分布的為2，剩余分布的為3。最后使用彩色多普勒觀察淋巴結(jié)血流分型,分型為：Ⅰ型(門型)：主要于淋巴門部及髓部探及血流信號；Ⅱ型(周邊型)：主要于淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)探及血流信號；Ⅲ型(混合型)：于淋巴結(jié)皮質(zhì)及髓質(zhì)探及均等血流信號。最后采取完全相同儀器參數(shù)條件下由同一名診斷醫(yī)生對最典型淋巴結(jié)進(jìn)行彈性成像檢查并錄制視頻，利用軟件QLAB計算平均彈性應(yīng)變率[3-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所進(jìn)行的統(tǒng)計分析均使用SPSS21.0軟件包進(jìn)行。使用單因素Logistic回歸分析影響淋巴結(jié)良惡性的影響因素，對于單因素Logistic回歸分析有意義的變量使用多因素Logistic回歸法（Forward Wald）研究其獨(dú)立影響因素。最后，繪制Logistic回歸模型ROC曲線并計算曲線下面積，通過計算準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等指標(biāo)評價回歸模型預(yù)測效果。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲檢查結(jié)果 經(jīng)超聲檢查良性組與惡性組患者在淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、淋巴結(jié)位置、是否有Rotter's淋巴結(jié)及淋巴結(jié)數(shù)目方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者超聲檢查結(jié)果Table1 The results of ultrasound examination in two groups

2.2 單因素Logistic回歸模型結(jié)果 經(jīng)因素Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)邊界、血流分型、是否有Rotter's淋巴結(jié)、淋巴結(jié)皮質(zhì)最大厚度等可能是影響乳腺癌根治術(shù)后腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的因素(P＜0.05)。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸模型結(jié)果 經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示淋巴結(jié)邊界與淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較大關(guān)聯(lián)（P＜0.05)。見表3。

2.4 單因素和多因素Logistic回歸模型效果分析 淋巴結(jié)邊界和多因素回歸模型ROC曲線下面積、準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均較高。見表4。

表2 單因素Logistic回歸模型結(jié)果Table2 Results of single factor Logistic regression model

表3 多因素Logistic回歸模型結(jié)果Table3 Multivariate logistic regression model results

表4 單因素和多因素Logistic回歸模型效果分析Table4EffectAnalysis of single factor and multi factor Logistic regression model

3 討論

在乳腺癌改良根治術(shù)中，患側(cè)腋下及腋中組淋巴結(jié)常規(guī)被清掃，術(shù)后在隨訪過程中筆者常常發(fā)現(xiàn)患側(cè)腋下仍有淋巴結(jié)出現(xiàn)的情況[5]。這些淋巴結(jié)一般被認(rèn)為為反應(yīng)性，然而其中仍有不少為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，能否套用轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)聲像規(guī)律尚無研究[6]。

在統(tǒng)計結(jié)果中，兩組患者在淋巴結(jié)縱橫比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為部分患者存在慢性炎癥等原因，亦能導(dǎo)致淋巴結(jié)形態(tài)類似類圓形。文獻(xiàn)報道[7]乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中微小轉(zhuǎn)移超聲難以檢出，盡管這些淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，但是轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞數(shù)目少，尚不足以讓淋巴結(jié)發(fā)生大體形態(tài)學(xué)改變[8]。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤細(xì)胞首先侵入皮質(zhì),表現(xiàn)為皮質(zhì)不均勻增厚,當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴門時,整個淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂,髓質(zhì)逐漸消失，最后腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)包膜或周邊組織時，表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊界不清[9]。因此轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為局部皮質(zhì)不均勻增厚，邊界不清，血流形態(tài)由門型變?yōu)榛旌闲突蛑苓呅图皬椥詰?yīng)變率增高等,其中邊界不清這一特征高度提示淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移[10]。

胸肌間淋巴結(jié)，可作為乳腺癌復(fù)發(fā)首發(fā)部位[11]。本研究顯示出現(xiàn)了Rotter's淋巴結(jié)和淋巴結(jié)廣泛分布在腋下、中、上組提示淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更大。與我們平時判斷淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性的依據(jù)不同，淋巴結(jié)數(shù)目和邊界才是獨(dú)立危險因素[12]。文獻(xiàn)乳腺癌術(shù)前預(yù)測腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素中，淋巴結(jié)數(shù)大于3個預(yù)示著腫瘤更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]，對于乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價也同樣適用。

綜上所述，是否有Rotter's淋巴結(jié)，淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度及所在位置，淋巴結(jié)數(shù)目、血流分型和邊界可能是影響良惡性的危險因素，淋巴結(jié)數(shù)目及邊界是影響良惡性的獨(dú)立危險因素，淋巴結(jié)邊界和多因素回歸模型能夠較好地評判腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

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Study on the diagnosis of axillary lymph nodes in patients with breast cancer after modified radical mastectomy

Sun Bin，LiXiao-chun，LiuYan-qing，CengLin-sheng，PengMei-hua，LiWan-qing，LiuXiao-ling，HuangYou-zhen
(Tumor Hospital of Ganzhou,Ganzhou,Jiangxi，341000，China)

Objective To explore the related factors of ultrasound after modified radical mastectomy axillary lymph node metastasis.Methods Using axillary ultrasound observation of 66 cases of breast cancer after mastectomy that ultrasound features of axillary lymph nodes,control the pathology or follow-up analysis of related factors of axillary lymph node metastasis rate of ultrasound,these factors will be introduced univariate and multivariate Logistic regression model,regression model to calculate the area under the ROC curve and the accuracy of the evaluation.Results To write the main data of lymph node boundary,flow type,number of lymph node,lymph node location and the maximum thickness of the cortex,the elastic strain rate and whether Rotter's may affect the lymph node mastectomy and axillary lymph node metastasis(P＜0.05),Logistic regression model showed that lymph node number is under the influence of boundary leaching Independent risk factors for lymph node metastasis(P＜0.05),the relative number of lymph nodes was 1,the number of lymph nodes is more than 3 for the risk of metastatic degree increased 6.92 times,relatively clear boundary nodes,the boundary is not clear the lymph node metastatic risk degree increased by 47.73 times.The lymph node boundary and multi factor regression model the area under the ROC curve,accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were higher.Conclusion Conclusion with the aim of keeping improvement in breast cancer patients after radical resection of consistent ultrasound diagnosis of ipsilateral axillary lymph nodes has significant effect,can be widely applied.

Ultrasonography;Modified radical mastectomy of breast cancer;Side;Lymph node metastasis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.001

贛州市指導(dǎo)性科學(xué)計劃項目（GZ2014ZSF308）