王昊玨，方杰，陸顯義，王蕾，張秋瑩

(1.江蘇大學 醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013； 2.無錫市錫山人民醫(yī)院/東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214011)

·論 著·

可視人流儀術(shù)中監(jiān)測對瘢痕子宮取環(huán)婦女應(yīng)激狀態(tài)的影響

王昊玨12，方杰1*，陸顯義2，王蕾2，張秋瑩2

(1.江蘇大學 醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013； 2.無錫市錫山人民醫(yī)院/東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院婦產(chǎn)科，江蘇 無錫 214011)

目的：研究可視人流儀術(shù)中監(jiān)測對瘢痕子宮婦女取環(huán)術(shù)中的應(yīng)激激素的影響及臨床療效。方法：按隨機數(shù)字表法將擬行取環(huán)術(shù)再生育的瘢痕子宮婦女分為A、B兩組，A組實驗組采用可視人流儀監(jiān)護下取環(huán)，B組對照組采用常規(guī)方法取環(huán)，比較兩組取環(huán)手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛程度、手術(shù)順利情況、應(yīng)激激素變化、術(shù)后第一次月經(jīng)來潮時間及月經(jīng)變化、術(shù)后妊娠等情況。結(jié)果：A組與B組相比，術(shù)中疼痛程度輕、一次性手術(shù)取環(huán)成功率高(98.95%vs90%)、子宮穿孔發(fā)生例數(shù)少(0vs5例)，術(shù)后陰道流血時間短(6.5±12.03vs10.34±10.34天)，術(shù)后第一次月經(jīng)來潮快(25.12±0.56vs30.45±1.87天)，宮頸管粘連的發(fā)生病例數(shù)少(2vs8例)。B組術(shù)前和術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激激素血液表達水平均高于A組，且兩組術(shù)中血液表達水平均高于術(shù)前及術(shù)后，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后三月妊娠率高(11.45%vs3.0%)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).而術(shù)后一年妊娠率(36.45%vs33%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：可視人流儀對瘢痕子宮取環(huán)術(shù)中監(jiān)護對患者應(yīng)激狀態(tài)影響小，要好于常規(guī)方法，安全性更高。

瘢痕子宮； 可視人流儀； 節(jié)育環(huán)； 應(yīng)激激素

隨著國家“單獨二胎”及隨后“全面兩孩”等生育政策的相繼實行，瘢痕子宮上環(huán)患者要求取環(huán)計劃再次生育的越來越多，因子宮瘢痕愈合的特殊性及產(chǎn)婦個體的差異，宮腔恢復(fù)狀況各不相同，瘢痕子宮增加上環(huán)后IUD并發(fā)癥的發(fā)生率，給取出IUD帶來風險[1、2]。不僅臨床醫(yī)生面臨越來越大的風險，取環(huán)婦女亦承受不同程度的應(yīng)激損害，并可能對再次生育產(chǎn)生影響。我們使用可視人流儀用于瘢痕子宮取環(huán)手術(shù)中，本文觀察取環(huán)術(shù)中患者應(yīng)激激素的改變來分析可視人流儀監(jiān)護取環(huán)術(shù)對其產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院擬取環(huán)再生育的瘢痕子宮婦女196例。根據(jù)自愿知情原則，按隨機數(shù)字表法分兩組，其中96人用可視人流儀監(jiān)護行取環(huán)作為實驗組(A組)，100人行常規(guī)方法取環(huán)作為對照組(B組)。

A組患者的年齡25- 39歲，平均(33.26±7.12)歲；孕次1- 4次，平均3.28±1.22次；剖宮產(chǎn)次1- 2次，平均(1.15±0.22)次；上環(huán)年限為1- 10年，平均(2.48±3.82)年；距上次剖宮產(chǎn)時間2- 8年，平均(5.28±2.85)年；B組患者的年齡24- 40歲，平均(34.08±6.85)歲；孕次1- 4次，平均(3.32±1.45)次；剖宮產(chǎn)次1- 2次，平均(1.28±0.11)次；上環(huán)年限為2- 10年，平均(2.36±4.52)年；距上次剖宮產(chǎn)時間3- 8年，平均(5.22±2.22)年。兩組患者各項一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組資料均衡性可比較。

1.2 方法

術(shù)前詳細詢問并記錄取環(huán)者年齡、職業(yè)、住址、文化程度、末次月經(jīng)時間、流產(chǎn)史、孕產(chǎn)史、節(jié)育器類型及置器時間、系統(tǒng)疾病史等資料。行尿妊娠試驗排除妊娠，陰道分泌物檢查除外急性生殖道炎癥，宮頸TCT檢查排除宮頸惡性疾病、婦科雙合診檢查子宮位置、大小、有無壓痛，婦科B超或盆腔X線了解節(jié)育環(huán)的位置及類型，血常規(guī)，心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌證。

手術(shù)均安排在月經(jīng)干凈后的3～7天，月經(jīng)干凈后至術(shù)前無性生活，手術(shù)當日上午入室測體溫、血壓，簽訂知情同意書，予靜脈穿刺留好留置針備抽血使用，休息半小時后進行手術(shù)。

實驗組(A組)采用可視人流儀監(jiān)護取環(huán)術(shù)，囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，由專職手術(shù)醫(yī)生檢查子宮位置后，使用科美達KMD600P- 1多普勒超聲診斷儀進行術(shù)中監(jiān)測，選擇凸陣探頭，探頭頻率控制為6.5 MHz。將套有避孕套的“L”型探頭嵌裝在專用窺器上，根據(jù)不同的子宮位置放置窺器于穹隆，了解子宮輪廓及內(nèi)膜線、宮內(nèi)IUD的位置、子宮瘢痕位置并測量其厚度、周圍血供情況，明確IUD與疤痕的位置關(guān)系。固定陰道窺器，左手固定宮頸鉗，通過觀察顯示屏的圖像實時引導(dǎo)取環(huán)器入宮腔對準IUD后，將其取出。對照組(B組)不用可視人流儀，采用常規(guī)方法取環(huán)。

1.3 觀察指標

記錄兩組取環(huán)手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)中出血量、術(shù)中患者的疼痛反應(yīng)及其它不良反應(yīng)、一次性取環(huán)成功的例數(shù)，有無子宮穿孔等手術(shù)并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪陰道流血時間、術(shù)后月經(jīng)來潮及取環(huán)手術(shù)一年后妊娠的情況。

1.3.1 出血量的統(tǒng)計 使用1毫升注射器完全抽盡陰道內(nèi)的血液.記錄毫升數(shù)。

1.3.2 取環(huán)手術(shù)時間 自探針入宮腔開始至IUD取出結(jié)束的時間。

1.3.3 疼痛評分 患者術(shù)對中疼痛感最明顯的時間點根據(jù)Wong- Baker臉譜疼痛評分進行打分，0分代表完全不痛；1- 3分代表輕度疼痛；4- 6分代表中度疼痛；7- 10分代表嚴重疼痛。

1.3.4 血清學指標 取兩組研究對象術(shù)前5分鐘、術(shù)中、術(shù)后5分鐘三個時間段的外周靜脈血進行檢測，首先將部分血液標本進行離心處理，取離心后的上清液進行去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及葡萄糖(Glu)檢測，上述指標的檢查方法均為酶聯(lián)免疫法。

1.3.5 取環(huán)結(jié)果判定的標準[3]①順利:能完整取出IUD，而且無斷裂、變形。;②困難:不能直接取出，需要再次擴宮或使用其他工具破壞IUD后取出;③失敗:采用以上方法IUD還無法取出。

1.4 取環(huán)術(shù)后隨訪

術(shù)后7天及術(shù)后15天到我院門診復(fù)查;專職人員記錄取環(huán)手術(shù)后陰道持續(xù)流血天數(shù);在手術(shù)后1月、2月、6月及12月分別電話或門診隨訪月經(jīng)來潮時間和受術(shù)者主觀評價月經(jīng)量的變化、妊娠情況等。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中各項情況比較

兩組術(shù)中各項情況分見于表1- 表2。實驗組的取環(huán)手術(shù)時間要明顯比對照組短，手術(shù)中出血量和不良反應(yīng)的發(fā)生均較對照組低，實驗組在輕痛、中痛、重痛方面比對照組低，A組一次取出成功95例，一次取環(huán)成功率為98.95%，B組一次取出成功90例，一次取環(huán)成功率90%，A組發(fā)生子宮穿孔0例，B組5例，具有明顯優(yōu)勢。

2.2 兩組在各個時間段應(yīng)激激素水平的變化

兩組的應(yīng)激激素水平比較，術(shù)中和術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)對照組顯著高于實驗組，見表3。

表1 兩組患者在取環(huán)手術(shù)中的各項指標比較

組別例數(shù)手術(shù)時間/min出血量/ml不良反應(yīng)[例/%]A組962．2±0．662．8±1．613(13．54%)B組1004．2±0．35．4±1．425(25．00%)u27．02712．0934．114P<0．05<0．05<0．05

表2 兩組患者術(shù)中疼痛反應(yīng)程度比較[例(%)]

組別例數(shù)無痛輕痛中痛重痛A組96070(72．92%)22(22．92%)4(4．16%)B組100048(48．00%)36(36．00%)16(16．00%)χ2值14．2454．0237．485P值<0．05<0．05<0．05

A組：可視人流儀監(jiān)護行取環(huán)(實驗組)，B組：常規(guī)方法取環(huán)(對照組)

2.3 兩組術(shù)后情況比較

實驗組術(shù)后陰道流血持續(xù)時間(天)，與對照組相比較短，宮頸管粘連較少，月經(jīng)復(fù)潮較早，術(shù)后三月妊娠率高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后一年內(nèi)妊娠率實驗組略高(36.45%vs33.00%)，但比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)見表4。

3 討 論

3.1 可視人流儀監(jiān)護在瘢痕子宮取環(huán)術(shù)中的臨床應(yīng)用意義

取環(huán)術(shù)是一個常見婦科小手術(shù)，手術(shù)過程僅需10 min左右，手術(shù)包括擴宮頸、探查宮環(huán)、取環(huán)鉤鉤取節(jié)育環(huán)等幾個步驟[4]。瘢痕子宮取環(huán)因子宮瘢痕的愈合情況不一，節(jié)育環(huán)在宮腔內(nèi)情況復(fù)雜多變，不確定因素多，不僅手術(shù)難度增加，發(fā)生子宮穿孔和術(shù)中大出血的風險亦增加[5]。本研究結(jié)果顯示，在瘢痕子宮中，可視人流儀監(jiān)護下取環(huán)比常規(guī)方法取環(huán)，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)中的不良反應(yīng)、手術(shù)的成功率等方面，均有明顯的優(yōu)勢。

表3 兩組患者各時間段應(yīng)激激素變化比較

組 別NECorAngⅡGLUA組(n=96)前319．12±23．54199．12±15．5634．12±3．567．97±0．56中332．38±17．23#212．48±17．35#45．65±7．35#7．96±0．35#后324．32±11．86204．62±17．8938．62±6．897．92±0．41B組(n=100)前317．81±12．38216．80±12．8942．12±5．567．87±0．48中376．12±30．73?#256．12±20．56?#55．68±7．05?#7．89±0．51?#后347．95±22．13?225．45±19．36?45．95±6．05?8．01±0．46?

注：1.除GLU單位為mmol·L-1外，其余均為ng/ml；2.A組：可視人流儀監(jiān)護行取環(huán)(實驗組)，B組：常規(guī)方法取環(huán)(對照組)前中后分別代表術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后；3.與A組比較，*P<0.05；與其他時間比較，#P<0.05

表4 兩組術(shù)后情況比較

組別n陰道流血持續(xù)時間/天月經(jīng)復(fù)潮/天宮頸粘連/例術(shù)后三月妊娠/例術(shù)后一年妊娠/例A組966．54±12．0325．12±0．562(2．08%)11(11．45%)35(36．45%)B組10010．34±10．3430．45±1．878(8．00%)3(3．00%)33(33．00%)χ2/u2．36827．3333．5415．2830．25P<0．05<0．05<0．05<0．05>0．05

注：A組：可視人流儀監(jiān)護行取環(huán)(實驗組)，B組：常規(guī)方法取環(huán)(對照組)

3.2 取環(huán)術(shù)對患者疼痛及應(yīng)激激素的影響

取環(huán)手術(shù)過程中的疼痛和術(shù)前的焦慮會引起病人的應(yīng)激反應(yīng)，有的患者發(fā)生軀體扭轉(zhuǎn)，不配合醫(yī)師的操作，更加增加手術(shù)的難度和風險。甚至在手術(shù)過程中出現(xiàn)血壓下降、心律紊亂、缺氧等迷走神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)，即發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征(Induced abortion syndrome)[6]。手術(shù)過程中疼痛刺激可使醛固酮和皮質(zhì)醇釋放增加，而緊張和血壓下降等一系列因素又會導(dǎo)致腎素釋放，血管緊張素增加，血糖的改變。皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素等指標常被用于反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度。常常被作為人體處于應(yīng)激狀態(tài)的客觀性指標。圍手術(shù)期檢測應(yīng)激指標可反映患者受創(chuàng)傷程度，對于評估患者預(yù)后有重要意義[7]。

本研究結(jié)果顯示,患者在手術(shù)時疼痛比較方面，感輕痛的患者比例實驗組高于對照組，但在中痛及重痛方面，實驗組低于對照組。通過我們對每一個患者的隨訪，大多數(shù)輕痛患者表示疼痛主要來自于陰道內(nèi)置超聲探頭的不適感，與其他陰道手術(shù)類似[8、9]，今后如能改進超聲探頭設(shè)計以更加符合陰道人體工程學，可能會減少這種不適感。比較結(jié)果顯示，兩組術(shù)中的皮質(zhì)醇、血管緊張素要高于本組術(shù)前及術(shù)后表達的水平，即各組均呈現(xiàn)先升后降的特點，此現(xiàn)象說明取環(huán)術(shù)中應(yīng)激的變化主要由擴張宮頸及宮腔操作刺激引起。A組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的皮質(zhì)醇、血管緊張素水平較B組均要低，這和可視人流儀在實時監(jiān)護下手術(shù)，減少了術(shù)中操作的盲目性，從而減少了術(shù)中對機體的刺激有關(guān)。但血糖在A、B兩組之間或在各組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個時間比較，均無明顯差異，可能與取環(huán)手術(shù)時間較短，血糖對其變化的反應(yīng)較慢有關(guān)。

3.3 可視人流儀監(jiān)護對取環(huán)術(shù)后第一次月經(jīng)來潮時間及妊娠的影響

女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)不僅是參與應(yīng)激反應(yīng)的重要系統(tǒng)，也易受應(yīng)激的危害，身心應(yīng)激已成為生殖內(nèi)分泌疾病的常見且重要的原因。應(yīng)激是月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、性功能障礙等一系列婦科常見病重要的致病因素[10]。對手術(shù)的恐懼及手術(shù)對患者刺激使患者處于急性應(yīng)激狀態(tài)，影響內(nèi)分泌激素的分泌乃至卵泡生長質(zhì)量，給后繼妊娠造成影響。李樹霞、Pereza N、Prasad S等在宮腔鏡手術(shù)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方面已有相關(guān)研究[11、12、13]。孫利、Zhang H[14、15]等研究顯示超導(dǎo)可視人流能有效減少人流手術(shù)的創(chuàng)傷,減少人流術(shù)后并發(fā)癥,減少手術(shù)對患者性功能影響,促進患者早期恢復(fù)性生活，從而有利于再次妊娠。本研究中，研究組子宮的穿孔發(fā)生減少，手術(shù)后陰道流血持續(xù)時間縮短，同時術(shù)后第一次月經(jīng)來潮的時間也較早，宮頸管粘連少，這與在可視人流儀實時監(jiān)護下取環(huán)手術(shù)，避免了術(shù)中操作的盲目性，從而減少了手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷有關(guān)。術(shù)后3月自然妊娠率相比，研究組比對照組明顯高，彰顯了減少手術(shù)刺激對懷孕的益處。但術(shù)后一年妊娠率比較無明顯差異，其影響因素及促進妊娠措施，還待進一步觀察研究。

本文就術(shù)中可視人流儀實時監(jiān)護對瘢痕子宮取環(huán)患者安全性和應(yīng)激狀態(tài)的影響進行探討，并觀察近期與遠期妊娠率。研究顯示，取環(huán)術(shù)對患者應(yīng)激狀態(tài)的影響較明顯，患者術(shù)中的應(yīng)激激素血液水平明顯高于術(shù)前及術(shù)后。應(yīng)用可視人流儀術(shù)中實時監(jiān)護手術(shù)安全性更高，可以減輕瘢痕子宮患者取環(huán)時疼痛評分和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后近期妊娠率高。瘢痕子宮帶環(huán)婦女如擬“再次生育”，取環(huán)術(shù)采用可視人流儀監(jiān)護，是一種安全有效的優(yōu)化策略。

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(編輯：孫茂民)

Eeffects of visual abortion monitor on stress during removing intrauterine device from scarred uterus patients

WANG Hao- jue12,FANG Jie1,LU Xian- yi2,WANG Lei2,ZHANG Qiou- yin2

(1.Schoolofmedicine,Jiangsuuniversity,JiangsuZhenjiang212013,China;2.DepartmentofObstetricsandgynecology,Xishanpeople’sHospitalofWuxiCity(TheZhongdaHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversityWuxibranch),JiangsuWuxi214011,China)

Objective: To study the effect of visual artificial abortion monitor on stress hormones and clinical curative effect of operation during the removal of intrauterine device from scarred uterus．Methods: Patients with scarred uterus scheduled for reproduction after removal of intrauterine device were randomly divided into two groups in accordance with the random number table. The experiment group was subjected to extraction of intrauterine device under the monitoring of visual artificial abortion monitor while the control group was operated by conventional method. The operation time, the amount of bleeding, adverse effect,the intraoperative pain degree, success rate of surgery, the level of stress hormones of two groups before the examination, during the examination and after the examination, postoperative vaginal bleeding, first postoperative menstruation and cycle, and pregnancy after operation were detected and compared. Results: Group A compared with group B, a significant decrease was observed in the operation time(from 4.2±0.30 to 2.2±0.66 min), the amount of intraoperative bleeding (from 5.4±1.4 to 2.8±1.6 ml), and in intraoperative pain degree, success rate of surgery was higher,the leveI of stress hormones and pain stress indexes of group B before the operation， during the operation and after the operation were all significantly higher than those of group A，and the levels of two groups during the operation were all significantly higher than those before the operation and after the operation; first postoperative menstruation was shorter(from25.12±0.56 to 30.45±1.87 days), and occurance of the cervix of the uterus tube adhesion was lower(from 2 to 8 cases); the pregnancy rate of three month after operation was higher(from 11.45% to 3.0% )(P<0.05). A significant increase was not observed in the pregnancy rate of one year after operation(from 36.4% to 33% )(P>0.05). Conclusion: The visual abortion monitor has little effect on stress state of patients with scarred uterus than the conventional method,and has higher safety.

scarred uterus; visual abortion monitor; intrauterine device; stress hormones

2016- 1- 13

2017- 03- 02

王昊玨(1980-)，男，江蘇無錫人，主治醫(yī)師。E- mail：xswanghao1980@163.com

方杰 E- mail：fangjie070@163.com

王昊玨，方杰，陸顯義，等.可視人流儀術(shù)中監(jiān)測對瘢痕子宮取環(huán)婦女應(yīng)激狀態(tài)的影響[J].東南大學學報：醫(yī)學版，2017,36(2):261- 265.

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10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.026