肖廣莉,張靈犀,沈伯雄,羅艷

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 麻醉科，上海 201999； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 201999)

·論 著·

舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚用于小兒無(wú)肌松藥氣管插管的研究

肖廣莉1,張靈犀1,沈伯雄1,羅艷2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 麻醉科，上海 201999； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 201999)

目的:研究舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚用于小兒無(wú)肌松藥氣管插管的臨床價(jià)值。方法：將我院93例短小手術(shù)無(wú)肌松藥氣管插管患兒抽簽隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組31例，均行舒芬太尼加咪達(dá)唑侖加異丙酚誘導(dǎo)麻醉，舒芬太尼分別給予0.3、0.4、0.5 μg·kg-13種劑量，以Viby- Mogensen評(píng)分評(píng)價(jià)3組氣管插管情況并記錄成功率，同時(shí)記錄基礎(chǔ)值、麻醉誘導(dǎo)后(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化，分組記錄術(shù)后2、4、8、12、24 h鎮(zhèn)靜評(píng)分及疼痛評(píng)分，同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：3組均全部完成插管，插管成功率100%。C組氣管插管效果較好，但各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患兒于氣管插管即刻均見(jiàn)HR、MAP、DBP、SBP增高，與其他時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)點(diǎn)各水平呈C→B→A組遞增趨勢(shì)；術(shù)后疼痛程度以C組最輕，但3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組術(shù)后Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚可滿足小兒無(wú)肌松藥氣管插管的麻醉要求，舒芬太尼劑量與氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)呈劑量依賴性，舒芬太尼0.4 μg·kg-1劑量可良好抑制不良應(yīng)激，保證氣管插管效果，并無(wú)明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)，可作為優(yōu)選方案。

舒芬太尼； 咪達(dá)唑侖； 異丙酚； 氣管插管

近年有較多因肌松藥物延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間并導(dǎo)致蘇醒期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升的報(bào)道[1]。小兒患者因自身機(jī)體特征，使用肌松藥物后發(fā)生缺氧或呼吸功能異常的風(fēng)險(xiǎn)較成人更高，因此無(wú)肌松藥下氣管插管成為兒科麻醉的新選擇，主要方式包括靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)、吸入麻醉誘導(dǎo)、靜脈麻醉誘導(dǎo)等[2- 3]。不同麻醉藥物搭配及用量選擇眾多，選擇麻醉效果可靠、安全性高的麻醉方案成為臨床研究的重點(diǎn)[4]。舒芬太尼為強(qiáng)效嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，其抑痛強(qiáng)度是芬太尼5～10倍，具有穩(wěn)定的血液流變學(xué)特征，是麻醉誘導(dǎo)的可選方案之一[5]。本次研究分析舒芬太尼- 迷達(dá)唑侖- 異丙酚麻醉誘導(dǎo)在小兒無(wú)肌松藥氣管插管中的應(yīng)用，并觀察不同劑量舒芬太尼的麻醉效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2015年12月93例無(wú)肌松藥氣管插管小兒為研究對(duì)象，均實(shí)施短小手術(shù)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)上呼吸道感染，無(wú)氣管插管禁忌證，所選患兒家屬對(duì)本次研究均知情同意并簽署知情同意書(shū)，排除本次研究藥物過(guò)敏史患兒以及合并心、肝、腎和呼吸疾病者。年齡3～8歲，平均(8.6±2.4)歲；體質(zhì)量指數(shù)11～15 kg·m-2，平均(12.4±1.3)kg·m-2。將上述患兒抽簽隨機(jī)分為A、B、C組，3組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組基線資料比較

組別n(男∶女)/例年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/kg·m-2A組3116∶152．5±0．712．5±0．6B組3117∶142．6±0．412．1±1．1C組3117∶142．6±0．512．2±0．9

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前禁食8 h、禁水2 h，入室前開(kāi)放靜脈通路注射復(fù)方乳酸林格液,入室后持續(xù)檢測(cè)患兒體征變化，靜脈注射咪唑安定0.1 mg·kg-1(最大劑量為2 mg),以面罩給予純氧支持2 min后靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1,地塞米松0.1 mg·kg-1,異丙酚2 mg·kg-1，A～C組靜脈注射對(duì)應(yīng)劑量的舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，生產(chǎn)單位為宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，分別為0.3、0.4、0.5 μg·kg-1。之后行氣管插管，并以定壓控制通氣(PCV)模式機(jī)械通氣，2%～3%七氟烷麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 觀察各組氣管插管成功率，并以Viby- Mogensen評(píng)分[6]評(píng)價(jià)氣管插管情況；(2) 記錄基礎(chǔ)值、麻醉誘導(dǎo)后(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、氣管插管后3 min(T3)、氣管插管后5 min(T4)時(shí)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)變化；(3) 觀察術(shù)后2、4、8、12、24 h鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[7])、疼痛評(píng)分(Wong- Baker評(píng)分[8])；(4) 觀察3組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 氣管插管效果比較

3組均全部完成插管，插管成功率100%。C組氣管插管效果最佳，但各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 氣管插管效果比較 例

2.2 患兒不同時(shí)點(diǎn)心血管反應(yīng)指標(biāo)比較

3組患兒于氣管插管即刻均見(jiàn)HR、MAP、DBP、SBP異常增高，與其他時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，同時(shí)點(diǎn)各水平C→B→A組呈遞增趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Wong- Baker疼痛及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

術(shù)后疼痛程度以C組最輕，但3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A、B組各2例發(fā)生惡心嘔吐，C組有2例發(fā)生惡心嘔吐、1例發(fā)癢、1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.097，P=0.778)。

3 討 論

肌松藥是全身麻醉誘導(dǎo)期常用輔助藥物，可為氣管插管提供良好的條件，但對(duì)于肌松藥禁忌、短小手術(shù)或?qū)∷梢蟛桓叩氖中g(shù)中不使用肌松藥物可避免肌松藥引發(fā)的術(shù)后肌痛、過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)[9- 10]。小兒無(wú)肌松藥氣管插管旨在縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，加快術(shù)后康復(fù)。目前小兒無(wú)肌松麻醉處理方式眾多，主要包括靜脈麻醉、吸入麻醉或阿片類(lèi)藥物輔助行氣管插管[11]，其中阿片藥物可提高氣管插管條件已成為臨床共識(shí)，但有關(guān)阿片類(lèi)藥物劑量的選擇目前仍有一定爭(zhēng)議。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，可作用于μA片受體，具有較高的親脂性及鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，且因其具有良好的親和性，因此鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)[12- 13]。舒芬太尼主要于肝內(nèi)完成生物轉(zhuǎn)化并經(jīng)腎臟排出，而去甲舒芬太尼藥理效價(jià)是舒芬太尼的1/10，與芬太尼基本相當(dāng)，因此可發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的抑痛效果[14]。氣管插管可導(dǎo)致強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，主要為交感- 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)興奮，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)兒茶酚胺含量增加[15]。本次研究對(duì)不同時(shí)點(diǎn)患兒心血管反應(yīng)的比較可見(jiàn)氣管插管時(shí)3組各指標(biāo)均有較明顯的上升趨勢(shì)，SBP差異表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A、B、C 3組均較平穩(wěn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較無(wú)明顯差異，這一結(jié)果證實(shí)舒芬太尼可能存在抑制氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的作用[16- 17]。馬麗等[18]對(duì)小兒喉罩插入者實(shí)施舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，結(jié)果證實(shí)喉管置入即刻不同劑量舒芬太尼的心血管反應(yīng)抑制作用不同，呈劑量依賴性。本次研究亦證實(shí)，3組在氣管插管即刻HR、SBP、DBP、MAP呈降低趨勢(shì)，與上述研究吻合。其原因考慮與舒芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)興奮、緩解內(nèi)分泌異常反應(yīng)有關(guān)[19]。

根據(jù)舒芬太尼藥物代謝特點(diǎn)可見(jiàn)其具有顯著的線性藥代學(xué)特征，劑量越高則越可能導(dǎo)致呼吸抑制發(fā)生，但本次研究未見(jiàn)高劑量惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增高，表示小兒應(yīng)用0.04 μg·kg-1·h-1劑量除抑制拔管時(shí)心血管反應(yīng)最為顯著外并不延長(zhǎng)拔管時(shí)間且不良反應(yīng)未見(jiàn)明顯增加，臨床應(yīng)用可行。劉華程等[20]研究顯示舒芬太尼不良反應(yīng)發(fā)生率呈劑量依賴性，但本次研究中不同劑量的3組不良反應(yīng)無(wú)明顯差異，考慮與3組劑量差異不大有關(guān)。

綜上，舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖與異丙酚用于小兒無(wú)肌松藥氣管插管可行，舒芬太尼0.04 μg·kg-1·h-1為小兒最佳劑量。

表3 患兒不同時(shí)點(diǎn)心血管反應(yīng)指標(biāo)比較

指 標(biāo)時(shí)點(diǎn)A組B組C組F值P值HR基礎(chǔ)值99．5±10．5101．5±11．2100．5±11．41．3770．258T092．2±11．193．1±10．194．2±9．50．9460．741T1117．5±15．3112．5±14．7a105．3±14．4ab14．5860．000T2108．3±12．5101．6±13．5a98．5±12．6a13．6250．000T398．5±14．398．2±1498．1±13．52．4160．183T497．5±11．895．2±10．691．4±11．51．9560．221F值1．3262．4470．995P值0．2770．1630．733MAP基礎(chǔ)值75．6±9．474．3±10．275．8±11．30．7790．757T065．6±9．261．5±10．258．6±9．12．1630．185T193．2±12．585．6±9．5a77．4±11．5ab11．6110．000T284．6±14．572．3±9．4a67．5±8．8ab8．7760．021T362．3±9．557．6±6．5a57．1±6．2a7．9910．022T458．5±7．553．6±6．553．2±6．42．5510．173F值3．0012．1631．446P值0．1020．1850．261DBP基礎(chǔ)值60．5±9．561．3±10．262．3±11．40．7920．751T045．6±7．244．1±6．542．8±6．15．1650．057T177．5±9．669．2±10．2a61．3±8．5ab14．2580．000T263．2±11．552．3±9．4a50．1±8．7a15．3610．000T344．3±9．542．5±7．141．6±7．36．9940．032T443．2±5．842．1±6．141．0±5．82．4610．181F值3．8621．5202．796P值0．0740．2520．185SBP基礎(chǔ)值111．8±12．5110．5±13．7109．5±14．1a7．9160．029T093．2±10．588．5±9．6a84．6±10．2ab6．2580．044T1125．3±14．2118．6±12．1a107．3±14．3ab17．6360．000T2115．2±20．3106．7±9．5a102．3±11．4ab17．7700．000T395．6±10．293．3±8．591．1±8．94．6230．062T490．3±8．585．6±8．484．2±9．35．6130．049F值1．7782．0310．956P值0．1850．7110．746

a 與A組比較，P<0.05； 與B組比較，P<0.05

[1] 仲山,尹寧,張錫鳳,等.米庫(kù)氯胺在嬰幼兒手術(shù)麻醉中的肌松效應(yīng)與安全性 [J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2014,16(10):1322- 1323.

[2] 莫利群,張瑩瑩,趙曉蓉,等.復(fù)合七氟醚吸入用于小兒無(wú)肌松氣管插管時(shí)瑞芬太尼的半數(shù)有效血漿靶濃度[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2014,11(2):34- 36.

[3] 高文燕,陳建平,趙曉龍,等.七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注誘導(dǎo)用于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下無(wú)肌松氣管插管臨床效果的比較[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,46(6):597- 601.

[4] 王顯望,王卓強(qiáng),王恒林,等.無(wú)肌松劑麻醉在兒童重癥肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(2):150- 152.

表4 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Wong- Baker疼痛及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

評(píng) 分時(shí)點(diǎn)A組B組C組F值P值Wong?Baker評(píng)分2h6．1±1．85．8±1．95．6±1．53．6640．0824h5．7±1．34．9±1．64．3±1．54．1630．0758h5．2±1．24．1±1．13．7±1．61．3620．26412h4．9±1．33．8±1．2a3．4±1．1a6．1630．04124h4．4±1．53．7±1．13．2±0．82．8910．162F值1．5521．6352．855P值0．2210．2160．166Ramsay評(píng)分2h2．6±0．92．7±1．12．7±1．32．4460．1714h2．7±1．12．6±1．52．5±1．21．2850．2778h2．6±0．82．3±1．72．4±1．52．0010．19512h2．7±0．92．8±1．42．6±1．63．1610．09924h2．5±1．33．1±1．52．8±1．24．1100．122F值1．7953．4452．616P值0．2040．0850．175

a 與A組比較，P<0.05

[5] 宣冬生,程新琦.七氟烷或丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼用于無(wú)痛人流的比較[J].安 徽醫(yī)藥,2013,17(10):1780- 1782.

[6] DEMIRKAYA M,KELASAKA E,SARIHASAN B,et al.The optimal dose of remifentanil for acceptable intubating conditions during propofol induction without neuromuscular blockade[J].Journal of Clinical Anesthesia,2012,24(5):392- 397.

[7] MERKEL S,VOEPEL L,SHAYEVITZ J R,et al.The FLACC：a behavioral scale for scoring postoperatine pain in young children[J].Pediatr Nurs,1997,23(3):293- 297.

[8] WONG D,BAKER C.Pain in children：copmparison of assessment scales[J].Pediatr Nurs,1988,14(1):9- 17.

[9] 徐守才,鄂蘇評(píng),王麗萍,等.宮頸癌患者全麻下肌松異常一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(5):506.

[10] 宋爽.順式阿曲庫(kù)銨聯(lián)合丙泊酚對(duì)全身麻醉手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和圍拔管期殘余肌松效應(yīng)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(25):3574- 3576.

[11] 趙柏松,孟凌新,陳宏志,等.丙泊酚- 瑞芬太尼合劑用于小兒無(wú)肌松氣管插管的可行性[J].實(shí)用藥物與臨床,2013,16(11):1018- 1021.

[12] 李金鳳,高昭,王建民，等.不同劑量舒芬太尼對(duì)大鼠麻醉及恢復(fù)的影響[J].南京理工大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2013,37(3):453- 456.

[13] 徐露,李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(3):375- 377.

[14] 楊宏富,孫榮青,常銀江,等.舒芬太尼對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(2):94- 100.

[15] 馬玨,陳怡靜,趙國(guó)棟,等.舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)全麻氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)和Narcotrend參數(shù)影響的對(duì)比研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(17):2878- 2880.

[16] BERGMANN I,SZABANOWSKI T,BRAUER A,et al.Remifentanil added to sufentanil- sevoflurane anesthesia suppresses hemodynamic and metabolic stress responses to intense surgical stimuli more effectively than high- dose sufentanil- sevoflurane alone[J].Bmc Anesthesiology,2015,15(1):1- 8.

[17] 崔士和,蔣忠.等效鎮(zhèn)痛劑量芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)維吾爾族患者鎮(zhèn)靜及副作用影響的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(2):187- 190.

[18] 馬麗,賈有海.小劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)小兒喉罩插入條件及心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(4):339- 341.

[19] 金春姬,鄒吉賀.瑞芬太尼、舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈靶控麻醉在腦外科手術(shù)中的療效分析及對(duì)血清應(yīng)激相關(guān)激素水平的影響[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2016,37(1):10- 14.

[20] 劉華程,李軍,張旭彤，等.不同劑量舒芬太尼用于老年脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):675- 677.

(本文編輯：周蘭波)

Study on sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxantsfor children

XIAO Guang- li1, ZHANG Ling- xi1, SHEN Bo- xiong1, LUO Yan2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theNinthPeople’sHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,RuijinHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201999,China)

Objective: To study the clinical value of sufentanil combined with midazolam and propofol applied in tracheal intubation without muscle relaxants for children. Methods: A total of 93 children who underwent short operation and tracheal intubation without muscle relaxants were randomized into group A, group B and group C, 31 cases in each group. All groups were treated with sufentanil combined with midazolam and propofol induced anesthesia, and the doses of sufentanil were 0.3, 0.4 and 0.5 μg·kg-1respectively. The Viby- Mogensen score was used to evaluate the status of tracheal intubation and the success rate was recorded. The basic value, changes of heart rate(HR), systolic blood pressure(SBP), diastolic blood pressure(DBP) and mean arterial pressure(MAP) after induction of anesthesia(T0), immediately after intubation(T1), 1 min after intubation(T2), 3 min after intubation(T3) and 5 min after intubation(T4) were recorded. At postoperative 2, 4, 8, 12 and 24 h, the sedation scores and pain scores in all groups were recorded respectively. The incidence rates of adverse reactions were observed. Results: All groups completed intubation, and the success rate was 100%. The effect of tracheal intubation was better in group C, but there were no significant differences between groups(P>0.05); HR, MAP, DBP and SBP were increased abnormally in the three groups at the time of tracheal intubation. Compared with other time points, there were significant differences(P<0.05). Meanwhile, all levels showed C→B→A increasing trend. The degree of postoperative pain in group C was the lightest but there were no significant differences between the groups(P>0.05). There were no significant differences in postoperative Ramsay scores and the incidence of adverse reactions between the groups(P>0.05). Conclusion: Sufentanil combined midazolam and propofol can meet the anesthesia requirement of tracheal intubation without muscle relaxants in children. The doses of sufentanil with cardiovascular responses when performing tracheal intubation are dose- dependent. 0.04 μg·kg-1sufentanil can well inhibit adverse stress, so as to ensure the effect of tracheal intubation. There are no significant adverse reactions.

sufentanil; midazolam; propofol; tracheal intubation

2016- 11- 14

2016- 12- 20

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(30901410)

肖廣莉(1982-)，女，湖北襄陽(yáng)人，主治醫(yī)師。E- mail:xiaoluoys@sina.com

沈伯雄 E- mail:xiaoluoys@sina.com

肖廣莉,張靈犀,沈伯雄,等.舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖和異丙酚用于小兒無(wú)肌松藥氣管插管的研究[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(2):166- 170.

R614

A

1671- 6264(2017)02- 0166- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.007