周路琦，孫超 ，程艷芬，王艷新，李玲，代俊利

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.營(yíng)養(yǎng)科，2.靜脈用藥調(diào)配中心，3.介入中心，4.內(nèi)分泌科，河北 承德 067000； 5.承德市中心醫(yī)院 放化療中心，河北 承德 067000)

·論 著·

胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的治療效果

周路琦1，孫超2，程艷芬3，王艷新4，李玲1，代俊利5

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1.營(yíng)養(yǎng)科，2.靜脈用藥調(diào)配中心，3.介入中心，4.內(nèi)分泌科，河北 承德 067000； 5.承德市中心醫(yī)院 放化療中心，河北 承德 067000)

目的：探討圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的干預(yù)效果。方法： 胃腸道惡性腫瘤患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各42例。實(shí)驗(yàn)組術(shù)前7 d開(kāi)始給予腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組常規(guī)給予糖電解質(zhì)輸液；兩組患者均于術(shù)后第1天開(kāi)始給予等氮等熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，觀察兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后7 d各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前1 d的體重指數(shù)(body mass index，BMI)值、血清前白蛋白(prealbumin，PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，實(shí)驗(yàn)組患者的BMI、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)值、血白蛋白(albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、PA和TF值均高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)前給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。

胃腸道惡性腫瘤；圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)；體重指數(shù)；白蛋白；前白蛋白

營(yíng)養(yǎng)不良可引起患者機(jī)體免疫功能降低、組織器官萎縮以及心情抑郁等，從而影響疾病的治療效果[1]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持已從輔助治療措施逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕委熓侄沃籟2],及時(shí)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況已成為降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和提高治療效果的重要手段。本研究選擇2013年9月至2015年9月間我院收治的84例胃腸腫瘤患者，調(diào)查其術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，觀察術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)其術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的胃腸道惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS)評(píng)分≥3分的患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組各42例。實(shí)驗(yàn)組男25例，女17例；對(duì)照組男28例，女14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡為35～70歲；(2)臨床癥狀、體征及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查均支持胃腸道惡性腫瘤的診斷；(3)均符合應(yīng)用外科腸外營(yíng)養(yǎng)的指征[3]；(4)患者未合并其它器官惡性腫瘤；(5)患者未合并代謝性疾??；(6)NRS評(píng)分≥3分的患者；(7)腫瘤無(wú)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組術(shù)前7 d開(kāi)始給予個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)照組同期給予糖電解質(zhì)輸液。兩組患者均于術(shù)后第1天開(kāi)始給予每公斤體重等氮等熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)治療(能量83.7～104.6 kJ·kg-1·d-1，氮量0.16～0.2 g·kg-1·d-1)，氮熱比 1∶125～150，糖脂比0.6∶0.4，微量營(yíng)養(yǎng)素和礦物質(zhì)參照成人營(yíng)養(yǎng)素推薦攝入量(recommendednutrientintake,RNI)和適宜攝入量(adequateintake,AI)[4]給予。腸外營(yíng)養(yǎng)方案由營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師會(huì)診出具，由靜脈用藥調(diào)配中心在層流凈化臺(tái)配制成“三升袋”，經(jīng)中心或外周靜脈給入，應(yīng)用至術(shù)后7d觀察治療效果。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

身體測(cè)量指標(biāo)：體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。根據(jù)WHO建議，18歲以上成人BMI<18.5為營(yíng)養(yǎng)不良； 肱三頭肌皮褶厚度(TSF)正常參考值：男性8.3mm，女性15.3mm，實(shí)測(cè)值為正常值的90%以下即為虧損。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)。感染指標(biāo)：肺部感染、切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

實(shí)驗(yàn)組男25例(59.5%)，女17例(40.5%)；對(duì)照組男28例(66.7%)，女14例(33.3%)，兩組患者性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.460，P=0.498)。實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡(56.45±4.43)歲，對(duì)照組(59.77±3.13)歲，兩組患者平均年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=- 0.362，P=0.719)。實(shí)驗(yàn)組胃癌3例(7.1%)，結(jié)腸癌例26例(61.9%)，直腸癌13例(31%)；對(duì)照組胃癌5例(11.9%)，結(jié)腸癌23例(54.8%)，直腸癌14例(33.3%)，兩組患者疾病分布比較無(wú)顯著性差異(χ2= 0.721，P=0.697)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后TNM分期：Ⅰ期3例(7.1%)，Ⅱ期21例(50.1%)，Ⅲ期15例(35.7%)，Ⅳ期3例(7.1%)；對(duì)照組Ⅰ期8例(19%)，Ⅱ期18例(42.9%)，Ⅲ期10例(23.8%)，Ⅳ期6例(14.3%)，兩組患者術(shù)后分期比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 4.503，P=0.212)。

2.2 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)的比較

經(jīng)獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前7 d的BMI、TSF值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前1 d及術(shù)后7 d的BMI值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前1 d的TSF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d的TSF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者血液生化指標(biāo)的比較

經(jīng)獨(dú)立兩樣本t檢驗(yàn)，兩組患者術(shù)前7 d的血ALB、TP、HGB、PA和TF值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前1 d血PA、TF值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組患者血ALB、HGB、PA、TF值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血TP值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)的比較

組 別BMI/kg·m-2TSF/mm術(shù)前7d術(shù)前1d術(shù)后7d術(shù)前7d術(shù)前1d術(shù)后7d實(shí)驗(yàn)組17．76±10．6118．88±0．2219．27±0．3411．53±0．7511．87±0．5312．22±0．12對(duì)照組17．95±0．3418．11±0．4018．45±0．1211．50±0．8511．57±0．3511．80±0．23t值-0．4622．9027．1680．0510．8152．858P值0．6680．044a0．002a0．9620．4610．046a

a 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，P<0.05

表2 兩組患者血液蛋白指標(biāo)的比較

指 標(biāo)ALB/g·L-1TP/g·L-1HGB/g·L-1PA/mg·L-1TF/g·L-1實(shí)驗(yàn)組術(shù)前7d35．57±2．2062．97±4．41132．00±2．65197．83±14．101．99±0．13 術(shù)前1d36．93±1．2565．97±1．99138．00±4．36227．50±4．52a2．30±0．07a 術(shù)后7d37．83±1．10a64．70±1．12141．33±2．08a232．13±7．49a2．42±0．11a對(duì)照組術(shù)前7d34．03±1．4161．43±2．76133．33±4．73194．13±23．762．08±0．12 術(shù)前1d34．57±1．5261．37±1．70136．00±4．36210．60±5．462．13±0．09 術(shù)后7d34．03±1．2263．43±1．15137．00±1．00214．73±4．822．18±0．06

a 與同期對(duì)照組比較，P<0.05

2.4 兩組患者感染發(fā)生率的比較

術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組發(fā)生肺部感染3例(7.1%)，對(duì)照組10例(23.8%)，經(jīng)行×列表χ2檢驗(yàn)，兩組患者肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.067，P=0.034)；術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組患者切口感染1例(2.4%)，對(duì)照組1例(2.4%)，兩組患者術(shù)后7 d切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.000，P=0.753)。

3 討 論

胃腸腫瘤外科患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不足的發(fā)生率較高[5- 6]，近70%的消化系統(tǒng)腫瘤患者在其病情發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，手術(shù)前伴有營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及術(shù)后的死亡率明顯高于營(yíng)養(yǎng)狀況較好者。陳滿(mǎn)宇等[8]的研究顯示，胃腸道惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為27.5%，潛在營(yíng)養(yǎng)不良(存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn))發(fā)生率則高達(dá)49.5%，營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)成為臨床腫瘤防治中不容忽視的問(wèn)題。因此，早期發(fā)現(xiàn)、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Velasco等[9]研究表明，NRS 2002能夠早期發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)臨床結(jié)局、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療的效果，對(duì)于胃腸道腫瘤具有良好的適用性。營(yíng)養(yǎng)治療作為一種醫(yī)療干預(yù)措施，其主要功能是維持細(xì)胞、器官與組織的代謝，加速組織修復(fù)，逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，達(dá)到改善患者生活質(zhì)量和促進(jìn)病人康復(fù)的目的[10]。趙自然等[10]認(rèn)為術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是使患者能適應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷，順利度過(guò)圍手術(shù)期。有研究證實(shí)，合并營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸腫瘤患者術(shù)前進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持1～2周可明顯改善手術(shù)后結(jié)局[11]。BMI被認(rèn)為是反映營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，TSF則通過(guò)測(cè)定皮下脂肪含量推算體脂總量。ALB、HGB、TP、PA、TF是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。金吉安[12]等術(shù)前8 d至術(shù)后5 d為實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組輸注糖電解質(zhì)液，研究結(jié)果表明術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組患者的血HGB和ALB值明顯高于對(duì)照組，體重減少低于對(duì)照組。卜君等[13]術(shù)前7 d開(kāi)始給予實(shí)驗(yàn)組腸外營(yíng)養(yǎng)治療，該組患者術(shù)后7 d的血ALB、PA值均高于對(duì)照組，肺部感染率低于對(duì)照組。李燕等[14]的研究表明,術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善術(shù)后7 d的血PA和TF值。

本研究依據(jù)ESPEN制訂的《外科腸外營(yíng)養(yǎng)指南》[3]建議，“術(shù)前PN的指征為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及經(jīng)口或腸內(nèi)途徑不能攝入足夠營(yíng)養(yǎng)，7～14 d的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人的臨床結(jié)局，術(shù)后PN的指征為預(yù)計(jì)手術(shù)后不能經(jīng)口或腸內(nèi)途徑攝入或吸收足夠的營(yíng)養(yǎng)超過(guò)7 d以上”為患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療。本研究對(duì)術(shù)前NRS≥3分的實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施術(shù)前為期7 d的腸外營(yíng)養(yǎng)治療以改善患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸外營(yíng)養(yǎng)治療7 d后實(shí)驗(yàn)組患者的BMI、血PA和TF值即顯著高于對(duì)照組；術(shù)后兩組患者同時(shí)接受每公斤體重等氮等熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)治療，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后7 d的ALB、HGB、PA和TF值均高于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有益于術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)；同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與營(yíng)養(yǎng)狀況改善后降低感染發(fā)生率有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)前應(yīng)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足并及早給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。同時(shí)，科學(xué)、合理的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療可有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯：周蘭波)

The therapeutic effect of perioperative parenteral nutrition on patients with gastrointestinal malignant tumor

ZHOU Lu- qi1,SUN Chao2,CHENG Yan- fen3,WANG Yan- xin4,LI Ling1,DAI Jun- li5

(1.DepartmentofNutrition,2.DepartmentofPharmacyIntravenousAdmixture,3.InterventionalTherapyCenter, 4.DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege，Chengde067000,China; 5.CenterofRadiationandChemo-therapy,CentralHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective:To explore the intervention effect of perioperative parenteral nutrition on postoperative nutritional status in patients with gastrointestinal malignant tumors. Methods: 84 patients with gastrointestinal malignant tumor had been divided into experimental group and control group according to random number table, 42 cases of experimental group, 42 cases of control group. The patients in the experimental group had been given parenteral nutrition from 7th day pre- operation, at the same time, the patients in the control group had been given glucose- electrolyte solution routinely; both two groups had been given equal nitrogen amount and isocaloric parenteral nutrition from 1th day postoperation, and then indicators of 1th day and 7th day after operation were observed.Results: At l day pre- operation, the body mass index, blood prealbumin and transferrin in the experimental group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). At 7 days after operation, the body mass index, triceps skinfold, blood albumin, hemoglobin, prealbumin and transferrin values in the experimental group were higher than those in the control group, the pulmonary infection incidence rate was lower in the experimental group than that in the control group, the differences had statistical significances (P<0.05). Conclusion: In gastrointestinal malignant tumor patients with nutritional risk, preoperative parenteral nutrition therapy can effectively improve nutritional status and reduce incidence rate of pulmonary infection after operation.[Key words] gastrointestinal malignant tumors; perioperative parenteral nutrition; body mass index; albumin; prealbumin

2016- 07- 22

2016- 12- 11

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(20132062)

周路琦(1977-)，女，河北隆化人，主管技師，公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)碩士。E- mail:gaolele0815@163.com

代俊利 E- mail:18713400666@163.com

周路琦,孫超,程艷芬,等.胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)的治療效果[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2017,36(2):213- 216.

R735.2; R735.3

A

1671- 6264(2017)02- 0213- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.016