朱駿，張麗達，董靖德，盧麗玉，張利麗，張麗

(1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 老年醫(yī)學科，江蘇 南京 210029； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 高壓氧科江蘇 南京 210009)

·論 著·

銀杏葉片提取物EGB761聯(lián)合高壓氧治療阿爾茨海默病的療效分析

朱駿1，張麗達2，董靖德1，盧麗玉1，張利麗1，張麗1

(1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 老年醫(yī)學科，江蘇 南京 210029； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 高壓氧科江蘇 南京 210009)

目的：研究應用高壓氧(HBO)聯(lián)合銀杏葉片提取物(EGB761)治療阿爾茨海默病(AD)的臨床療效及機制。方法：納入2013年12月至2016年6月南京腦科醫(yī)院初診斷AD患者共120例，按隨機數(shù)字法將120例患者隨機分為對照組、HBO治療組、EGB761治療組、HBO聯(lián)合EGB761治療組。所有患者治療前后進行MMSE、ADL、ADAS- Cog量表評估，并抽血檢測TGF- β1、IL- 1β、SOD、MDA、GSH- PX水平。結(jié)果：HBO治療組及EGB761治療組量表評估較基線時評分均有明顯的改善；此外，聯(lián)合使用HBO及EGB761較單用HBO或EGB761治療改善更明顯；HBO組、EGB761組和HBO+EGB76l組的血清SOD活性、GSH- PX、TGF- β1的含量水平均提高，MDA及IL- 1β水平降低，且HBO聯(lián)合EGB761治療組血清中相關因子水平的改變更為顯著。結(jié)論：HBO聯(lián)合EGB761對改善AD患者認知能力、日常生活活動能力效果確切，可能與其抑制氧化自由基及炎癥因子的過度損傷有關。

阿爾茨海默??； 高壓氧； 銀杏葉； 認知； 炎癥因子

阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是引起癡呆的最常見疾病，病變基礎為大腦皮質(zhì)、海馬等中樞神經(jīng)細胞功能退化，臨床以高級認知功能下降為主，表現(xiàn)為不同程度記憶力、判斷力、定向力等下降，常伴有進行性日常生活能力減退、情感反應障礙和性格改變[1]。近年來臨床流行病學的統(tǒng)計結(jié)果表明，65歲后每5年的發(fā)病率上升兩倍，而每年每10萬人中就有1 275新發(fā)病例。AD的臨床特點是隱襲起病，逐漸出現(xiàn)記憶力減退、認知功能障礙、行為異常和社交障礙。病情呈進行性加重表現(xiàn)，且逐漸喪失獨立生活能力，發(fā)病后5～10年因并發(fā)癥而死亡[2]。隨著社會人口老齡化，AD患病率逐年升高，給家庭和社會造成沉重負擔。目前，AD尚無根治或逆轉(zhuǎn)的治療方法。本研究應用高壓氧(hyperbaricoxygen, HBO)聯(lián)合銀杏葉片提取物(ginkgo biloba extract, EGB761)治療AD，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年12月至2016年6月于南京腦科醫(yī)院初診斷AD患者共120例，其中男64例，女56例；年齡62～78歲，平均(68.52±3.21)歲；病程4～17個月，平均病程(11.81±5.33)個月；

1.2 診斷標準及排除標準

診斷標準：(1) 根據(jù)美國國立神經(jīng)疾病研究院和腦卒中原老年性癡呆及相關疾病協(xié)會(NINDS- ADRDA)標準診斷AD；(2) 經(jīng)美國精神醫(yī)學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第Ⅳ版標準診斷為癡呆(DSM- Ⅳ)，Hackinski缺血評分量表<4分者。(3) 所有患者均未使用認知相關藥物治療。排除標準：(1) 排除影響神經(jīng)功能的內(nèi)科疾病，如甲亢、酒精中毒性腦病、糖尿病及其他嚴重的臟器疾病。(2) 排除有嚴重的精神類疾病(如精神分裂癥、抑郁癥等)、嚴重腦卒中史和嚴重頭部外傷者。(3) 伴有嚴重內(nèi)科疾病影響智能者、無可靠陪護不能監(jiān)控患者服用藥物者、患者信息提供不可靠者。所有患者均簽署知情同意書，愿意接受各種問卷和量表調(diào)查。

1.3 研究方法

按隨機數(shù)字法將入組的120例AD患者分為對照組、HBO治療組、EGB761治療組、HBO+EGB761治療組。對照組患者不給予任何治療干預，HBO治療組給予HBO治療2周，EGB761治療組給予EGB761治療2周(劑量：70 mg·d-1)，HBO+EGB761治療組給予HBO加EGB761共同治療2周。銀杏葉提取物EGB761由德國威瑪舒培博士藥廠提供，HBO治療壓力為0.23 kPa，每次治療吸氧80 min，中間休息10 min，HBO治療每日1次。

1.4 量表評估

所有患者在治療前、治療結(jié)束時均采用簡易精神狀態(tài)檢查法(mini- mental stste examination, MMSE)[3]檢測患者的認知功能，MMSE量表中滿分為30分。日常生活能力評定量表(activities of daily living scale, ADL)(20項版)[4]用于評定患者日常生活能力，ADL量表共20項,每項按照自己完全可以做、可以做但有些困難、有較大困難需要人幫助、完全需要人幫助分別記為1、2、3、4分。AD評定量表—認知部分(Alzheimer disease assessment scale- cognitive subscale, ADAS- Cog)量表評估[5]，ADAS- Cog能夠評估患者的認知功能，包括記憶、注意、語言、定向、視空間、理解以及操作能力等12個項目，可以有效評估患者認知功能障礙的嚴重程度，得分越低說明認知功能越好。

1.5 血樣采集

完成知情同意后采集，整個采血過程由醫(yī)院護士完成，并嚴格按照釆血操作規(guī)范進行:過夜禁食12 h后晨起空腹抽取靜脈血5 ml于生化管中，2 000 r·min-1離心15 min，分離血清，保存于-80 ℃冰箱,以備指標的檢測。服藥前1 d及治療結(jié)束時分別抽取。

1.6 血清中TGF- β1、IL- 1β的測定

按照TGF- β1和IL- 1β ELISA試劑盒說明書檢測患者外周血的TGF- β1和IL- 1β的表達水平，并用酶標儀讀取吸光度數(shù)值，根據(jù)標準品制作標準曲線，從標準曲線中求出各樣本TGF- β1和IL- 1β的水平。

1.7 血清過氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH- PX)測定

SOD、GSH- PX、MDA試劑盒均購自南京建成生物工程研究所，血清SOD、GSH- PX活性及MDA含量分別采用黃嘌呤氧化酶法、比色法及硫代巴比妥酸法進行檢測。檢測方法嚴格按照試劑盒說明書進行，并嚴格按照儀器操作規(guī)程進行操作。

1.8 安全性的評估方法

采用不良反應量表(TESS)評判4組治療的安全性，在干預前后各進行1次評判。

1.9 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料統(tǒng)計結(jié)果

4組患者在年齡、性別組成、病程及教育程度評分方面差異均無統(tǒng)計學意義，此外4組患者高血壓、冠心病及糖尿病的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 治療的不良反應

對照組發(fā)生不良反應為8例，其中全身乏力2例、失眠2例、惡心2例、頭暈2例、皮疹0例；HBO組發(fā)生不良反應為10例，其中全身乏力3例、失眠2例、惡心2例、頭暈2例、皮疹1例；EGB761組發(fā)生不良反應為9例，其中全身乏力2例、失眠1例、惡心3例、頭暈2例、皮疹1例；HBO+EGB761組發(fā)生不良反應為11例，其中全身乏力3例、失眠2例、惡心2例、頭暈3例、皮疹1例。所有出現(xiàn)的不良反應給予對癥處理后好轉(zhuǎn)。治療組不良反應發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 4組患者間一般資料的比較

組 別年齡/歲病程/月高血壓史/例糖尿病史/例冠心病史/例男∶女/例教育程度a/例對照組68．5±3．211．3±4．4128416∶1411/13/6HBO組67．3±4．112．1±5．3117617∶1312/11/7EGB761組66．6±4．111．9±4．6135515∶1512/12/6HBO+EGB761組67．5±4．611．5±4．9106416∶1413/10/7F/χ2值3．2152．9542．5141．7791．6251．6592．755P值0．290．450．6410．6780．7520．7990．365

a 教育程度：小學及以下/中學/大學及以上

表2 不同組別之間不良反應的比較 例

注：括號中為所占百分比

2.3 不同組別患者量表評估結(jié)果

基線時4組患者MMSE、ADL及ADAS- Cog量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后HBO組及EGB761治療組量表評估較基線時評分均有明顯改善，此外聯(lián)合使用HBO+EGB761較單用HBO或EGB761治療改善更明顯，詳見表3。

表3 不同組別之間量表評估的結(jié)果比較 分

a 治療前后比較，P<0.05; b HBO組vs對照組，P<0.05; c HBO組vsEGB761組，P<0.05;d EGB761組vs對照組，P<0.05;e HBO組vsHBO+EGB761組，P<0.05;f EGB761組vsHBO+EGB761組，P<0.05;g HBO+EGB761組vs對照組,P<0.05

2.4 血清自由基及相關炎癥因子的測定

基線時4組患者TGF- β1、IL- 1β、SOD、MDA、GSH- PX水平無顯著差異(P>0.05)；治療后與對照組相比較，HBO組、EGB761組和HBO+EGB761組的血清SOD活性、GSH- PX水平、抗炎因子TGF- β1的含量水平均提高(P<0.05)，MDA及IL- 1β水平降低(P<0.05)；而HBO+EGB761組血清中的這些因子水平的變化較單用HBO組或EGB761組更為顯著(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同組別之間血清中相關因子的比較

組 別SOD/nU·ml-1MDA/nmol·ml-1GSH?PX(酶活力單位)IL?1β/pg·ml-1TGF?β1/ng·ml-1治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組73．1±10．278．6±11．47．3±0．86．9±0．7173．5±37．4176．2±35．4131．4±18．3125．7±14．621．7±8．422．3±7．5HBO組75．8±11．497．8±17．8abc6．4±0．74．0±0．6abc168．6±27．4183．4±33．2abc123．4±16．2108．6±13．3abc19．8±6．325．8±6．2abcEGB761組77．6±12．393．4±16．3ad6．9±0．64．2±0．7ad169．2±30．2186．3±32．5ad126．9±17．1112．7±13．2ad23．5±7．328．1±8．2adHBO+EGB761組79．3±9．5121．3±22．7aefg7．4±0．93．1±0．8aefg170．9±29．5197．2±42．3aefg128．4±15．3109．7±12．9aefg22．9±6．831．3±8．0aefg

a 治療前后比較，P<0.05; b HBO組vs對照組，P<0.05; c HBO組vsEGB761組，P<0.05;d EGB761組vs對照組，P<0.05;e HBO組vsHBO+EGB761組，P<0.05;f EGB761組vsHBO+EGB761組，P<0.05;g HBO+EGB761組vs對照組，P<0.05

3 討 論

AD患者認知水平呈進行性衰退，目前發(fā)病機制尚未完全明確，由于其病因復雜，發(fā)病機制涉及面廣泛，給臨床治療帶來了巨大困難。AD發(fā)病機制可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿水平降低有關。病因?qū)W說有10多種，如膽堿能學說、Aβ級聯(lián)學說、氧化應激學說、神經(jīng)細胞凋亡學說、谷氨酸能假說、免疫與炎癥學說、基因遺傳學說、有毒金屬離子學說、鈣代謝紊亂學說以及雌激素缺陷等[6]。缺血、缺氧等因素加速了這些病人的神經(jīng)元變性與死亡，使異常淀粉樣蛋白沉淀，產(chǎn)生癡呆等相關的癥狀。

HBO作為改善腦組織功能的一種重要手段受到越來越多的重視，在臨床上已廣泛應用。HBO可以增加機體氧含量，從而能夠有效提高腦組織氧分壓和微循環(huán)血流動力，改善缺氧缺血腦細胞的狀態(tài)和血液供應障礙，促進腦組織的功能提高和正常代謝[7]。

既往的研究表明，HBO除能夠引起體內(nèi)的氧化應激外還能夠引起體內(nèi)的抗氧化酶系統(tǒng)的激活。SOD是體內(nèi)主要的自由基，能夠保護組織免受過氧化和自由基的損傷，常作為機體自由基清除的指標之一。GSH- PX可以清除由活性氧和- OH誘發(fā)的脂質(zhì)過氧化物，從而保護細胞膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。MDA是機體脂質(zhì)過氧化的毒性產(chǎn)物，其含量間接反映出組織細胞損傷程度。Ozden等[8- 9]發(fā)現(xiàn)HBO能夠顯著提高抗氧化酶GSH和SOD的活性，同時降低MDA產(chǎn)物的水平。本研究則首次在采用HBO治療AD患者中有了同樣的發(fā)現(xiàn)；此外，無論是單純采用HBO或者EGB761治療，均可以明顯改善患者的認知水平及日常生活能力；TGF- β1是一種常見的抗炎因子，通過穩(wěn)定細胞內(nèi)鈣離子濃度拮抗興奮性氨基酸神經(jīng)毒性和抗氧化抑制細胞凋亡[10]。本研究結(jié)果顯示，應用HBO可以提高癡呆患者TGF- β1水平并且降低IL- 1β炎癥因子水平，因此可能有利于癡呆病人的腦保護。

銀杏葉提取物是從干的銀杏葉子中提取的，其提取物已被標準化，簡稱為“EGB761”，其包含有24%黃酮苷、6%的萜烯內(nèi)酯(3.1%銀杏內(nèi)酯和2.9%白果內(nèi)酯)以及大量的原花青素和有機酸等。EGB761治療對于慢性疾病如神經(jīng)變性疾病、心血管疾病及癌癥等治療的基本原理研究主要集中在它的抗氧化特點上，其抗氧化作用主要是通過直接清除自由基以及間接抑制自由基的形成發(fā)揮的。EGB761能夠清除活性氧簇(ROS)，比如羥基(OH-)、過氧化氫基團(ROO-)、超氧陰離子基團(O2-)、一氧化氮簇(NO-)以及過氧化氫(H2O2)[11- 12]。近年來隨著對EGb761治療AD的分子機制的研究逐漸深入，闡明了其影響Aβ的前體蛋白代謝和Aβ聚集、抗谷氨酸毒性、抑制細胞凋亡等作用有關。既往的研究表明，EGB761可提高大鼠的學習和記憶能力并明顯減少老年斑沉積和神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成[13]。Mazza等在一項隨機、對照、雙盲的6個月臨床研究中發(fā)現(xiàn)，EGb761與第2代膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊在治療輕、中度AD時療效相當[14]。本研究中使用EGB761的患者可以改善患者認知水平及日常生活能力，并且可以提高抗氧化酶GSH和SOD的活性，降低MDA產(chǎn)物的水平，同時提高癡呆患者TGF- β1水平及降低IL- 1β炎癥因子水平，提示EGB761通過抑制氧化自由基及炎癥因子對神經(jīng)元的損傷作用，從而保護患者神經(jīng)功能，繼而改善患者認知水平。

目前尚無HBO聯(lián)合EGB761治療AD的臨床研究報道。既往的動物研究表明，HBO+EGB761能夠顯著提高擬AD模型大鼠血清及海馬組織的SOD、GSH活性，降低MDA的含量,并且HBO+EGB761組的SOD、GSH活性提高、MDA水平的降低較單用HBO或EGB761組為顯著，提示HBO聯(lián)合EGB761能發(fā)揮更好的保護效應[15]。本研究結(jié)果表明，HBO聯(lián)合EGB761較單純利用HBO或EGB761更能改善患者的認知及日常生活能力，并且可發(fā)揮更強的抗氧化及抗炎作用。提示HBO聯(lián)合EGB761可以更好地發(fā)揮腦保護作用。

上述研究和觀察表明，HBO聯(lián)合EGB761對改善AD患者認知能力、日常生活活動能力效果確切，可能與其抑制氧化自由基及炎癥因子的過度損傷有關，具體的機制值得繼續(xù)研究和探討。

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(本文編輯：周蘭波)

The possible protective mechanisms of hyperbaric oxygen and ginkgo biloba extract on Alzheimer’s disease

ZHU Jun1，ZHANG Li- da2,DONG Jing- de1，LU Li- yu1，ZHANG Li- li1，ZHANG Li1

(1.DepartmentofGeriatricMedicine，NanjingBrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029，China; 2.DepartmentofHyperbaricOxygen,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,China)

Objective:To explore the treatment effect and the possible protective mechanism of hyperbaric oxygen(HBO) and the ginkgo biloba extract(EGB761) in Alzheimer disease(AD). Methods: One hundred and twenty patients were randomly divided into 4 groups including control group, HBO group, EGB761 group and HBO+EGB761 group. All patients were estimated by MMSE,ADL and ADAS- Cog. The levels of TGF- β1, IL- 1β, SOD, MDA and GSH- PX were detected before and after treatment. Results: In our research, the scale assessment had been improved in the treatment of HBO and EGB761, and the combination showed the better. The activities of SOD, GSH- PX and TGF- β1were increased in HBO, EGB761 and HBO + EGB76l group, compared with the control group, and the levels of MDA and IL- 1β were reduced(P<0.05). Further, the combination of HBO and EGB761 showed the better compared with the HBO group and EGB761 group, respectively. Conclusion: The ability of cognition and daily life in AD patients can be improved by combination of HBO and EGB761 in our study, which may be association with the inhibition of oxygen free radical and inflammatory factors by HBO and EGB761 inducing the excessive damage.

Alzheimer disease; hyperbaric oxygen; ginkgo biloba; cognition; inflammatory factors

2016- 11- 03

2016- 12- 18

南京市醫(yī)學科技發(fā)展重點項目(ZKX13034)

朱駿(1990-)，男，安徽馬鞍山人，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士。E- mail:1009065726@qq.com

張麗 E- mail:neuro_zhangli@163.com

朱駿,張麗達,董靖德,等.銀杏葉片提取物EGB761聯(lián)合高壓氧治療阿爾茨海默病的療效分析[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2017,36(2):235- 240.

R749.16

A

1671- 6264(2017)02- 0235- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.021