李衛(wèi)東，張凌，姚力，張曼麗，杜書同

(1.滄州市人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，河北 滄州 061000； 2.中日友好醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100000； 3.中日友好醫(yī)院 外科，北京 100000； 4.滄州市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 滄州 061000)

·論 著·

難治性SHPT患者行PTX的短期和長期療效觀察

李衛(wèi)東1，張凌2，姚力3，張曼麗1，杜書同4

(1.滄州市人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，河北 滄州 061000； 2.中日友好醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100000； 3.中日友好醫(yī)院 外科，北京 100000； 4.滄州市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，河北 滄州 061000)

目的：探討難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者行甲狀旁腺切除術(shù)的短期和長期療效觀察。方法：選取在我院行甲狀旁腺切除術(shù)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者75例，比較術(shù)后不同時間點血液生化指標、癥狀VAS評分與手術(shù)前的差異，分析患者術(shù)后不同時間點并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)和死亡情況。結(jié)果：血清甲狀旁腺素(iPTH)、血磷、血鈣含量在術(shù)后不同時間點均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血ALP含量在術(shù)后1、7 d高于術(shù)前，在術(shù)后3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS評分在術(shù)后1、7 d和3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后最常見的并發(fā)癥為低血鈣，在術(shù)后7 d時發(fā)生低血鈣62例，發(fā)生率為82.67%；在術(shù)后12個月仍然有14例患者發(fā)生了低血鈣，發(fā)生率為18.67%。術(shù)后7 d發(fā)生手足或頭面部麻木7例，發(fā)生率為9.33%，術(shù)后1個月發(fā)生手足或頭面部麻木2例，發(fā)生率為2.67%；術(shù)后7 d發(fā)生一過性聲嘶3例，發(fā)生率為4.0%；術(shù)后7 d發(fā)生低血磷5例，發(fā)生率為6.67%。術(shù)后隨訪有9例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.0%；有4例患者死亡，死亡率為5.33%。結(jié)論：甲狀旁腺切除術(shù)治療難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有較好的短期和長期療效。

難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進； 甲狀旁腺切除術(shù)； 療效

難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性腎臟病患者常見的嚴重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為肌無力、全身皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛及骨骼畸形等[1]。早期多數(shù)患者經(jīng)充分透析、補充鈣劑和活性維生素D可有效控制病情發(fā)展，部分患者因治療不及時、不規(guī)范及持續(xù)高磷血癥等因素而發(fā)展成為難治性SHPT，因此需要進行手術(shù)治療[2]。甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy, PTX)可改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后[3]。為此，本研究針對難治性SHPT患者行PTX治療的短期和長期療效進行觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行PTX的難治性SHPT患者75例，其中男56例、女19例，平均年齡(49.48±14.65)歲，平均血透時間(9.18±4.25)年，術(shù)前血清甲狀旁腺素(iPTH)水平(1 047.54±539.51)ng·L-1，血鈣水平(2.67±0.32)mmol·L-1，血磷水平(2.36±0.29)mmol·L-1，血堿性磷酸酶(ALP)水平(472.45±215.59)U·L-1；VAS術(shù)前骨痛為(6.85±1.25)分、瘙癢癥狀為(6.41±1.37)分、肌無力為(6.58±1.49)分。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 (1)慢性腎功能衰竭透析治療后繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的患者；(2)符合SHPT行PTX適應(yīng)證的患者；(3)首次進行PTX的患者；(4)與患者簽訂了知情同意書。1.2.2 排除標準 (1)藥物治療對甲狀旁腺功能亢進有效的患者；(2)既往進行PTX復(fù)發(fā)的患者；(3)不符合手術(shù)適應(yīng)證的患者；(4)不能長期隨訪的患者。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位行全身麻醉，采用頸部橫切口，逐層分離開皮下組織及肌肉后離斷甲狀腺中靜脈并游離甲狀腺。根據(jù)術(shù)前檢查對頸部進行徹底探查，并對甲狀腺腺體的雙側(cè)上下極腺體進行仔細辨別，將上位甲狀旁腺位置進行一般固定，位置多為環(huán)狀軟骨水平喉返神經(jīng)的后方。下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)，切除后逐層縫合組織，術(shù)后常規(guī)放置引流。

1.4 樣本采集及檢測方法

iPTH水平檢測使用美國DLS公司生產(chǎn)的intact- PTH 10- 8000藥盒，采用ELISA法進行檢測，正常值為16～62 pg·ml-1，最高值為2 000 pg·ml-1。血清生化學檢測采用日本日立7600型生化自動分析儀，血清鈣、磷、ALP檢測采用比色法。

1.5 觀察指標

比較術(shù)后1、7 d，3、12、24個月時血iPTH、鈣、磷、ALP水平與手術(shù)前的差異。比較術(shù)后1、7 d，3、12、24個月時骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS與手術(shù)前的差異。分析患者術(shù)后不同時間點低血鈣、手足或頭面部麻木、一過性聲嘶、低血磷等并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)和死亡情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

分析數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件，各血液生化指標、VAS等用均數(shù)±標準差表示，多組比較用方差分析；并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和死亡率用百分率表示；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后血液生化指標變化比較

血清iPTH含量在術(shù)后1、7 d，3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血鈣含量在術(shù)后1、7 d，3、12個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血磷含量在術(shù)后1、7 d，3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血ALP含量在術(shù)后1、7 d高于術(shù)前，在術(shù)后3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者術(shù)后骨痛、瘙癢癥狀、肌無力的VAS比較

骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS在術(shù)后1、7 d，3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。骨痛和瘙癢癥狀在術(shù)后1、7 d明顯改善，在術(shù)后3、12、24個月時VAS無明顯變化；肌無力在術(shù)后1、7 d，3個月時明顯改善，在術(shù)后12、24個月時其VAS無明顯變化。見表2。

指 標不同時間點術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后3個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月iPTH/ng·L-11047．54±539．5182．41±49．67a26．68±9．72ab35．45±10．15ab78．83±16．85ab103．44±25．75ab鈣/mmol·L-12．67±0．321．84±0．33a2．07±0．40ab2．19±0．58a2．28±1．15a2．46±1．07b磷/mmol·L-12．36±0．291．35±0．18a1．17±0．22ab1．06±0．20ab1．15±0．25ab1．74±0．21aALP/U·L-1472．45±215．59582．38±225．65a688．25±245．34ab433．59±216．66ab317．42±266．51ab219．90±227．76ab

a 與術(shù)前比較,P<0.05;b 與前一時間點比較,P<0.05

指 標不同時間點VAS術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后7d術(shù)后3個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月骨痛6．85±1．253．23±1．22a2．15±1．19ab2．08±1．28a2．10±1．22a2．14±1．20a瘙癢癥狀6．41±1．373．64±1．49a2．47±1．57ab2．11±1．34a2．18±1．31a2．09±1．04a肌無力6．58±1．494．08±1．35a3．42±1．17ab2．69±1．25ab2．43±1．26a2．25±1．32a

a與術(shù)前比較,P<0.05;b 與前一時間點比較,P<0.05

2.3 患者術(shù)后不同時間點并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)和死亡情況

術(shù)后最常見的并發(fā)癥為低血鈣，在術(shù)后7 d時發(fā)生低血鈣62例，發(fā)生率為82.67%；在術(shù)后12個月仍有14例患者發(fā)生了低血鈣，發(fā)生率為18.67%。術(shù)后7 d發(fā)生手足或頭面部麻木7例，發(fā)生率為9.33%，術(shù)后1個月發(fā)生手足或頭面部麻木2例，發(fā)生率為2.67%；術(shù)后7 d發(fā)生一過性聲嘶3例，發(fā)生率為4.0%；術(shù)后7 d發(fā)生低血磷5例，發(fā)生率為6.67%。術(shù)后隨訪有9例患者復(fù)發(fā)伴骨痛和瘙癢癥狀，復(fù)發(fā)率為12.0%。術(shù)后隨訪有4例患者死亡，死亡率為5.33%。見表3。

表3 患者術(shù)后不同時間點并發(fā)癥比較 例

注：括號中為所占百分比

3 討 論

SHPT作為慢性腎功能衰竭患者最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一，可引起全身免疫功能紊亂、心血管瓣膜鈣化或腎性骨病等，是引起慢性腎功能衰竭患者死亡的獨立因素[4]。SHPT的病因較復(fù)雜，主要包括遺傳因素，低鈣、高磷及骨化三醇分泌不足等多種原因?qū)е耓5]。由于甲狀旁腺增生可以導(dǎo)致產(chǎn)生大量甲狀旁腺素，進而促進腸道對鈣、磷的吸收，同時促進骨骼的破骨運動，鈣、磷及甲狀旁腺素被大量釋放，骨骼礦物質(zhì)丟失，進而導(dǎo)致全身的骨密度降低及纖維囊性骨膜炎[6]。病情嚴重的患者可表現(xiàn)為全身多發(fā)性骨折、骨痛、骨骼畸形、皮膚及心血管的轉(zhuǎn)移性鈣化，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在SHPT疾病早期，內(nèi)科藥物治療可達到較好的臨床效果，并能夠有效降低甲狀旁腺素、血清磷及鈣的含量，但隨著病情的逐漸發(fā)展部分患者產(chǎn)生藥物耐藥性，針對此類患者需要進行外科手術(shù)治療[7- 8]。

PTX作為一種臨床上治療難治性SHPT的快速、有效的治療方式，具有較高的手術(shù)成功率[9]。PTX可迅速降低難治性SHPT患者的血iPTH、血磷水平，并能夠較長時間維持機體鈣磷平衡以及減少心血管疾病和骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，進而改善患者的生存質(zhì)量[10]。其主要的3種手術(shù)方式為甲狀旁腺次全切除術(shù)、甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)，有研究人員[11]建議采用甲狀旁腺全切除加自體移植術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)進行治療，但同時也提出上述所有術(shù)式都可以得到較好的臨床效果。目前，并無大型前瞻性研究顯示哪種手術(shù)方式優(yōu)于其他方式[12]。本研究結(jié)果顯示，血清iPTH、血磷、血鈣含量在術(shù)后不同時間點均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義。上述研究結(jié)果顯示，PTX可明顯降低難治性SHPT患者的iPTH、血磷、血鈣水平，且血ALP含量在術(shù)后1、7 d高于術(shù)前，在術(shù)后3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義。另外，患者骨痛、瘙癢癥狀和肌無力VAS評分在術(shù)后1、7 d，術(shù)后3、12、24個月時均低于術(shù)前，且差異具有統(tǒng)計學意義。上述研究結(jié)果證實，PTX可明顯改善難治性SHPT患者的臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后最常見的并發(fā)癥為低血鈣，在術(shù)后7 d時發(fā)生低血鈣62例，發(fā)生率為82.67%；在術(shù)后12個月仍有14例患者發(fā)生了低血鈣，發(fā)生率為18.67%。但通過積極的靜脈補鈣可使患者安全地度過低鈣期。低血鈣的原因與骨病的嚴重程度及甲狀旁腺切除的腺體重量有關(guān)，因此無論采用何種術(shù)式均有可能導(dǎo)致術(shù)后低血鈣的發(fā)生。另外，本研究術(shù)后發(fā)生手足或頭面部麻木的患者例數(shù)隨著手術(shù)后時間的延長而逐漸減少，這與術(shù)后血鈣水平由低逐漸向平穩(wěn)轉(zhuǎn)換有關(guān)。術(shù)后7 d發(fā)生一過性聲嘶3例，發(fā)生率為4.0%，且病例均為早期病例。術(shù)后7 d發(fā)生低血磷5例，發(fā)生率為6.67%。術(shù)后隨訪有9例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.0%。術(shù)后隨訪有4例患者死亡，死亡率為5.33%。因此，PTX在治療難治性SHPT方面具有較好的臨床療效及預(yù)后。

綜上所述，甲狀旁腺切除術(shù)治療難治性SHPT有較好的短期和長期療效。

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(本文編輯：周蘭波)

2016- 07- 15

2016- 12- 08

河北省科技計劃項目(15277792D)

李衛(wèi)東(1965-)，男，河北滄縣人，教授，主任醫(yī)師。E- mail:13582739712@163.com

張曼麗 E- mail:manko8866@126.com

李衛(wèi)東,張凌,姚力,等.難治性SHPT患者行PTX的短期和長期療效觀察[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2017,36(2):221- 224.

R582.1

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1671- 6264(2017)02- 0221- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.018