張光成，王亞亭

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

·論 著·

丙酸倍氯米松聯合孟魯司特鈉治療兒童變異性咳嗽及對eotaxin表達水平的影響

張光成，王亞亭

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

目的：探討丙酸倍氯米松霧化吸入聯合孟魯司特鈉治療兒童咳嗽變異性哮喘療效及對嗜酸粒細胞趨化因子表達水平和患兒肺功能的影響。方法：選取2014年1月至2016年1月接受治療的82例咳嗽變異性哮喘患兒作為本次研究對象，按照數字表法將其隨機分成對照組和研究組，每組41例。對照組患兒僅給予吸入丙酸倍氯米松混懸液進行治療，研究組患兒在對照組治療基礎上加用孟魯司特鈉進行治療，兩組患兒均連續(xù)治療3個月，比較兩組患兒臨床治療總有效率和不良反應發(fā)生率，并分析兩組患兒治療前后血清白細胞介素(IL- 5、IL- 8和IL- 10)水平、免疫球蛋白E(IgE)水平、腫瘤壞死因子(TNF)- α水平、肺功能[最大呼氣中段流量(MMEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及用力肺活量(FVC)]、外周血嗜酸細胞及嗜酸粒細胞趨化因子表達水平情況。結果：對照組患兒臨床治療總有效率為70.73%，顯著低于研究組患兒臨床治療總有效率(92.68%)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患兒在治療后其FEV1、FVC和MMEF值均明顯低于研究組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患兒治療后血清白細胞介素(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組患兒治療后外周血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組和研究組患兒治療期間不良反應發(fā)生率分別為19.51%和9.76%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：丙酸倍氯米松混懸液霧化吸入聯合孟魯司特鈉咀嚼片治療咳嗽變異性哮喘療效確切，可有效降低患兒氣道炎癥水平。此外，在肺功能改善和抑制Eotaxin表達方面具有顯著作用。

丙酸倍氯米松； 孟魯司特鈉； 咳嗽變異性哮喘； 肺功能； 嗜酸粒細胞趨化因子

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma， CVA)是一種較為常見的特殊類型的哮喘，其臨床主要或唯一癥狀為慢性咳嗽，是兒童臨床慢性咳嗽常見病因。由于其癥狀特異性不高，因此臨床漏診和誤診率較高[1]。其病變部位的各種炎癥因子與其臨床癥狀以及疾病轉歸之間關聯密切。傳統(tǒng)治療主要參照典型哮喘進行治療，常見治療藥物有支氣管舒張劑、糖皮質激素等。丙酸倍氯米松是一種固醇類激素，可以有效抑制炎癥因子釋放[2]。孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，可有效阻斷Ⅰ型半胱氨酰白三烯與受體結合，起到緩解氣道炎癥作用[3]。嗜酸粒細胞(eosinophil)是哮喘發(fā)病和病情發(fā)展惡化的重要因素之一[4]。研究表明，哮喘病情發(fā)展與嗜酸粒細胞性氣道炎癥嚴重程度密切相關[5]。哮喘發(fā)病機制與嗜酸粒細胞募集和后期激活有密切聯系，而嗜酸粒細胞趨化因子(eotaxin)在嗜酸性粒細胞趨化、募集及活化等過程中有著極為重要的作用[6]。本研究通過采用丙酸倍氯米松聯合孟魯司特治療兒童CVA，分析其臨床療效及其對嗜酸粒細胞趨化因子表達水平的影響，為兒童的臨床治療提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年1月在本院接受治療的82例CVA患兒作為本次研究對象，并按照數字表法將其隨機分成對照組和研究組，每組41例。研究組患兒中男23例，女18例；年齡4.5～13歲，平均(7.2±2.3)歲；病程2～12個月，平均(6.7±1.4)個月。對照組患兒中男24例，女17例；年齡4.5～12歲，平均(7.4±2.2)歲；病程為(1～15)個月，平均(7.1±1.5)個月。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具可比性。此外，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患兒家屬對該研究均有詳細了解，并自愿簽署知情同意書。

1.2 排納標準

納入標準：(1)所有CVA患兒診斷均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]相關標準，確診為CVA；(2)患兒年齡小于12周歲；(3)整個病程持續(xù)咳嗽時間大于4周，常于夜間或(和)清晨發(fā)作、加重，主要癥狀為干咳；(4)治療前一段時間內不伴有呼吸道感染病史；(5)抗哮喘診斷性治療可取得一定療效；(6)未發(fā)現感染征象或抗生素長時間治療無效；(7)排除臨床常見其他原因導致的慢性咳嗽；(8)胸部X線檢查不伴有其他器質性病變。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏或耐受性較差者；(2)伴有其他系統(tǒng)性病變，處于其他藥物研究性治療期間；(3)合并腎臟或其他重要器官功能嚴重不全者；(4)治療前1個月發(fā)生其他感染性疾病者。

1.3 治療方法

對照組患者僅給予寶麗亞(吸入用丙酸倍氯米松混懸液，0.8 mg·2 ml-1，注冊證號為H20130214，生產廠家為意大利凱西制藥Chiesi Farmaceutici S.p.A.)霧化吸入治療，參考藥物說明書用法用量，單次劑量0.5支(1 ml)，2 次·d-1，連續(xù)治療3個月。

研究組患者在對照組患者治療的基礎上聯合給予順爾寧(孟魯司特鈉咀嚼片，5.0 mg·片-1，國藥準字J20070068；4.0 mg·片-1，國藥準字J20070070；生產企業(yè)：Merck Sharp & Dohme Ltd.)。給藥劑量：≤6歲患兒，4.0 mg·次-1；>6歲患兒，5.0 mg·次-1。給藥時間：睡前服用。給藥方式：口服咀嚼。給藥次數：1次·d-1。連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標

肺功能檢測：通過FGC-A+型全自動肺功能測試儀(購自上海益聯科教設備有限公司)，分別檢測所有患兒治療前后的最大呼氣中段流量(maximal mid- expiratory flow curve, MMEF)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second, FEV1)以及用力肺活量(forced vital capacity， FVC)情況，由呼吸科資深主治醫(yī)師全程參與該檢測過程。

炎癥因子測定：分別采集所有患兒治療前和治療后清晨空腹靜脈血5 ml，于室溫條件靜置1 h， 2 500 r·min-1離心10 min,收集血清標本放置于-20 ℃貯存待檢。通過酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)測定所有患兒治療前和治療后的炎癥因子水平變化，檢測試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司生產，主要檢測白細胞介素(interleukin, IL)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E， IgE)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)，其中IL包括IL- 5、IL- 8和IL- 10水平；同時檢測所有患兒治療前和治療后的嗜酸粒細胞及嗜酸粒細胞趨化因子水平。外周血嗜酸粒細胞檢測：采集所有患兒治療前后靜脈血2 ml，通過全自動血液分析儀(Sysmex XE- 2100，購自希森美康醫(yī)用電子有限公司)進行計數。

血清嗜酸粒細胞趨化因子水平檢測：采集所有患兒治療前、后外周靜脈血4 ml，靜置半小時，2 500 r·min-1離心20 min后收集血清標本，放置于-80 ℃貯存待檢，通過ELISA檢測兩組患兒血清eotaxin水平。eotaxin試劑盒購自上海拜力生物科技有限公司，所有操作參照試劑盒說明書嚴格進行。

1.5 療效評價標準

療效判定參考日間咳嗽癥狀評分和夜間咳嗽癥狀評分[8]，其中日間咳嗽癥狀評分為：無咳嗽癥狀記0分；有短暫性咳嗽1～2次記1分；短暫性咳嗽次數超過2次記2分；頻繁發(fā)生咳嗽但對日?；顒訜o影響記3分；咳嗽頻繁且對日?；顒佑杏绊懹?分；咳嗽嚴重無法進行日常活動記5分。夜間咳嗽癥狀評分：無咳嗽癥狀記0分；僅于將入睡或清醒時有咳嗽癥狀記1分；因為咳嗽驚醒不超過1次或因咳嗽早醒記2分；因為咳嗽夜間驚醒頻繁記3分；夜間多數時間均有咳嗽嚴重影響睡眠記4分；咳嗽嚴重無法入睡記5分。其中痊愈：日夜間咳嗽評分為0分；顯效：日夜間咳嗽評分降低超過1分；有效：日夜間咳嗽評分降低1分；無效：日夜間咳嗽癥狀沒有改善甚至惡化。計算兩組患兒臨床有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%，同時觀察記錄兩組患兒不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

上述兩組數據均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0進行分析，計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗分析。計量資料以均數±標準差表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒臨床治療效果

對照組患兒中有12例(29.27%)治療后無效，臨床治療總有效率為70.73%；研究組患兒中僅3例(7.32%)治療后無效，臨床治療總有效率為92.68%。對照組臨床治療總有效率顯著低于研究組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患兒治療前后的肺功能變化情況

兩組患兒治療前FEV1、FVC和MMEF差異均無

統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒FEV1、FVC和MMEF較治療前均有顯著改善(P<0.05)；對照組患兒在治療后其FEV1、FVC和MMEF值均明顯低于研究組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患兒治療前后的血清炎癥因子比較

兩組患兒治療前其血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患兒血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均顯著降低，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組患兒治療后血清IL(IL- 5、IL- 8和IL- 10)、IgE和TNF- α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3和表4。

表1 兩組患兒臨床治療效果比較

組 別n治療效果/例痊愈顯效有效無效總有效率/%研究組415(12．20)23(56．09)10(24．39)3(7．32)92．68對照組411(2．44)10(24．39)18(43．90)12(29．27)70．73χ2值15．47366．6090P值0．00150．0101

注：括號中為所占百分比

組 別nFEV1/L治療前治療后t值P值FVC/L治療前治療后t值P值MMEF/L·s-1治療前治療后t值P值研究組411．53±0．342．41±0．647．7750．0001．61±0．412．07±0．584．1470．0001．44±0．322．23±0．676．8130．000對照組411．51±0．351．93±0．524．2900．0001．59±0．421．81±0．522．1070．0381．43±0．361．81±0．464．1660．000t值0．2623．7270．2182．1370．1333．309P值0．7940．0000．8280．0360．8950．001

表3 兩組患兒治療前后血清IL水平變化情況比較ng·L-1

表4 兩組患兒治療前后血清IgE和TNF- α水平變化情況比較ng·L-1

2.4 兩組患兒治療前后的外周血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平變化情況

兩組患兒治療前外周血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒外周血血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平均顯著降低，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組患兒治療后外周血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

2.5 兩組患兒的不良反應發(fā)生情況

對照組治療期間有8例(19.51%)患兒發(fā)生不良反應，其中頭暈2例(4.88%)、聲音嘶啞1例(2.44%)、咽喉部不適3例(7.31%)、惡心2例(4.88%)；研究組治療期間有4例(9.76%)患兒發(fā)生不良反應，其中頭暈1例(2.44%)、咽喉部不適2例(4.88%)、惡心1例(2.44%)。兩組患兒不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組患兒不良反應癥狀均比較輕微。見表6。

組 別n嗜酸粒細胞/×106L-1治療前治療后t值P值嗜酸粒細胞趨化因子/ng·L-1治療前治療后t值P值研究組41387．3±76．4184．6±42．814．8210．000196．6±56．3154．5±38．33．9590．000對照組41376．8±74．5234．9±50．310．1080．000198．7±57．9173．6±40．72．2710．026t值0．6304．8770．1672．188P值0．5300．0000．8680．032

表6 兩組患兒不良反應發(fā)生情況比較

組 別n不良反應/例頭暈聲音嘶啞咽喉部不適惡心不良反應發(fā)生率/%研究組411(2．44)0(0)2(4．88)1(2．44)9．76對照組412(4．88)1(2．44)3(7．31)2(4．88)19．51χ2值1．5619P值0．2114

注：括號中為所占百分比

3 討 論

CVA是一種兒科常見疾病，其夜間癥狀更為明顯，臨床癥狀易受冷空氣和煙塵等環(huán)境因素誘發(fā)加重?；純涸诩膊“l(fā)展的過程中呼吸道可能出現炎癥及重構現象，臨床傳統(tǒng)上廣泛使用糖皮質激素給予治療[9- 10]。若臨床未能及時對CVA患兒進行科學有效的早期干預，將有近1/3的患兒可能發(fā)展成為典型哮喘。由于CVA病理特征與典型哮喘相似，因此臨床治療方案多參照典型哮喘治療原則。隨著醫(yī)療科技不斷發(fā)展，近年來對白三烯的研究逐漸深入，其作用越來越受到重視。研究發(fā)現其對炎癥細胞(嗜酸粒細胞等)的聚集有一定促進作用，同時可促進氣道平滑肌收縮并使血管的通透性增加，而以上各環(huán)節(jié)在哮喘的發(fā)病過程中至關重要[11]。白三烯受體拮抗劑可有效阻斷半胱氨酰白三烯受體1(白三烯主要致病成分)與受體的結合，同時有效抑制肽素生長因子對炎癥細胞促成熟效用，因此可作為緩解氣道炎癥藥物[12]。有報道指出，糖皮質激素聯合白三烯受體拮抗劑治療CVA效果顯著優(yōu)于激素治療[13]。

孟魯司特鈉是目前臨床上應用最為廣泛的白三烯受體拮抗劑，可與半胱氨酸受體競爭性結合，從而有效降低白三烯活性，減少白三烯的分泌，此外對白三烯所引發(fā)的局部嗜酸粒細胞浸潤過程有顯著抑制作用[14]。因此，可起到緩解氣道炎癥、減輕氣道阻塞和改善肺功能的作用，在發(fā)揮舒張及保護支氣管作用的同時不會引發(fā)耐受問題，對糖皮質激素無法覆蓋的部分炎癥起到有效補充作用[13]。孟魯司特鈉咀嚼片在2歲及以上哮喘患兒長期治療和預防中療效顯著，可顯著降低哮喘患兒日間哮喘評分，有效緩解晨起哮喘和夜間憋醒。此外，孟魯司特鈉咀嚼片是一種非激素類抗炎藥，對患兒重要器官組織無明顯副作用，依從性良好[15]。丙酸倍氯米松屬于糖皮質激素類藥物，其抗炎和抗過敏療效顯著，臨床常用于治療可逆性阻塞性氣道疾病，霧化吸入治療可對炎癥因子起直接作用，緩解氣道高反應性和炎癥反應，同時對氣道纖毛的再生有一定促進作用，可有效修復患兒氣道上皮[16]。孟魯司特鈉與丙酸倍氯米松聯用，二者相互反應，可顯著提升抗炎療效，使患者臨床癥狀得到有效改善[17]。

嗜酸粒細胞是哮喘發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，可造成哮喘病人組織損傷和肺功能紊亂，其募集和后期激活過程，對哮喘發(fā)病有至關重要作用。Eotaxin在近年來逐漸受到廣大學者的重視，在Eos趨化、活化、黏附和募集等過程中有著非常重要的作用[18]。其主要作用為吸引嗜酸性粒細胞在肺中募集，促進嗜酸性粒細胞在微血管的內皮細胞黏附，并使其活化合成顆粒蛋白，從而造成機體組織損傷，支氣管哮喘患者Eotaxin的表達明顯增強。Yamada等[19]發(fā)現，哮喘患者血清Eotaxin水平較正常人群顯著增高，與外周血嗜酸性粒細胞數目呈正相關。

本研究采用丙酸倍氯米松聯合孟魯司特鈉治療兒童CVA，結果顯示二者聯用臨床治療總有效率(92.68%)顯著高于僅給予丙酸倍氯米松治療(70.73%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。統(tǒng)計兩組患兒不良反應發(fā)生情況發(fā)現，研究組患兒不良反應發(fā)生率為9.76%，與對照組(19.51%)相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CVA患兒的肺功能受損情況主要表現于氣道通氣阻礙和持續(xù)氣道高反應性等方面。臨床上常采用肺功能檢測來評估患兒病情和預后監(jiān)測，在肺功能評價的眾多指標中，MMEF和FEV1可分別作為小氣道和大氣道指標的重要代表。本研究發(fā)現研究組患兒治療后MMEF、FVC和FEV1均顯著高于對照組患兒，表明兩藥聯用可更好地改善CVA患兒肺功能。同時，比較兩組患兒治療前后血清炎癥因子水平變化情況發(fā)現，兩組患兒治療后IL- 5、IL- 8、IL- 10、IgE和TNF- α含量均明顯降低，但研究組患兒炎癥因子改善效果明顯優(yōu)于對照組，提示兩藥聯用可顯著降低CVA患兒炎癥因子水平，有效緩解炎癥反應程度。此外，研究組患兒治療后外周血嗜酸粒細胞和血清嗜酸粒細胞趨化因子水平均明顯低于對照組，提示兩藥聯用可有效降低CVA患兒嗜酸粒細胞趨化因子表達水平，抗炎作用更加明顯。

綜上所述，丙酸倍氯米松混懸液霧化吸入聯合孟魯司特鈉咀嚼片治療CVA療效確切，可有效降低患兒氣道炎癥水平，良好緩解CVA患兒氣道高反應性，且對患兒肺功能有顯著改善作用，同時可有效降低嗜酸粒細胞趨化因子表達水平，兩藥聯用具有良好協(xié)同作用，臨床應用價值優(yōu)于單純激素治療。

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(本文編輯：周蘭波)

Effect of beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium in children’s cough variation asthma and its affection on levels of eotaxin expression

ZHANG Guang- cheng，WANG Ya- ting

(TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalUniversityofAnhui,Hefei230022,China)

Objective:To explore the effect of beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium in children’s cough variation asthma and its affection on levels of eotaxin expression and pulmonary function. Methods: 82 children with cough variant asthma treated in our hospital from January 2014 to January 2016 as research objects, and were randomly divided into control group and research group(41 cases in each group). The children in the control group was treated with beclomethasone dipropionate, and the children in the research group was treated with montelukast sodium based on the control group.The children in the two groups were treated continuously for 3 months.The total effective rate and adverse reaction rate were compared between the two groups. The levels of serum interleukin(interleukin- 5,interleukin- 8 and interleukin- 10), levels of immunoglobulin E, tumor necrosis factor alpha,pulmonary function[maximal mid- expiratory flow (MMEF) curve, forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC)], peripheral eosinophils and eotaxin were compared between the two groups before and after treatment. Results: The total effective rate of the control group was 70.73%, which was significantly lower than that in the research group(92.68%),the difference had statistical meaning between the two groups(P<0.05).After treatment,the values of FEV1,FVC and MMEF in the control group were significantly lower than those in the research group, two sets of data had statistically significant differences(P<0. 05).After treatment, the levels of serum interleukin(interleukin- 5,interleukin- 8 and interleukin- 10),immunoglobulin E and tumor necrosis factor alpha in the research group were significantly lower than those in the control group, the differences had statistical meanings between the two groups(P<0.05).After treatment, the peripheral eosinophils value and levels of eotaxin expression in the research group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).The adverse reaction rate in the two groups were 19.51% and 9.76% respectively, the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion: Beclometasone dipropionate combined with montelukast sodium has exact effect for children’s cough variation, and it can decrease the level of airway inflammation, improve pulmonary function and inhibit eotaxin expression.

beclometasone dipropionate; montelukast sodium; cough variation asthma; pulmonary function; eotaxin

2016- 07- 11

2016- 12- 13

張光成(1968-)，男，安徽來安人，副主任醫(yī)師，在讀碩士研究生。E- mail:shanfang213@sina.com

張光成,王亞亭.丙酸倍氯米松聯合孟魯司特鈉治療兒童變異性咳嗽及對eotaxin表達水平的影響[J].東南大學學報:醫(yī)學版,2017,36(2):202- 208.

R453.9; R562

A

1671- 6264(2017)02- 0202- 07

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.014