陳莉++韓芬++紀(jì)學(xué)武

[摘要] 目的 觀察肥胖兒童青少年隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果和不良反應(yīng)。 方法 參照中國2～18歲兒童肥胖、超重篩查體重指數(shù)（BMI，kg/m2）界值點，選取安徽省兒童醫(yī)院2015年7～8月全麻下行隱匿性陰莖延長術(shù)患兒60例，其中正常體重者（BMI值在第25～85百分位數(shù)之間）20例，肥胖者（BMI值超過第95百分位數(shù)）40例；分為正常體重組20例（NBW組）、去脂體重組（LBW組）19例、理想體重組（IBW組）21例。NBW組按實際體重、LBW組按去脂體重、IBW組按理想體重給予舒芬太尼 2 μg/kg術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），術(shù)畢開始PCIA，藥物用生理鹽水稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量2.5 mL，背景輸注速度2 mL/h，單次沖擊劑量為0.5 mL，鎖定時間15 min。若單次沖擊量后疼痛緩解不滿意，注射曲馬多0.5 mg/kg。記錄術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）各時間點VAS鎮(zhèn)痛評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；記錄48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、曲馬多用量；記錄惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。 結(jié)果 IBW組T1～T6時點VAS評分高于LBW組、NBW組，T1、T2時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于LBW組、NBW組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。IBW組鎮(zhèn)痛泵按壓總次數(shù)、曲馬多消耗量明顯高于NBW組、LBW組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。三組均未出現(xiàn)呼吸抑制，NBW組、IBW組各有1例患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢，NBW組1例、IBW組2例、LBW組1例發(fā)生惡心、嘔吐；三組皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 按LBW給予舒芬太尼2 μg/kg用于肥胖兒童、青少年隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，安全系數(shù)高，鎮(zhèn)痛效果滿意，值得臨床參考使用。

[關(guān)鍵詞] 舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；肥胖；兒童；青少年

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0092-04

[Abstract] Objective To observe the effectiveness and adverse reactions of Sufentanil on postoperative patient-controlled intravenous analgesia in obese children and adolescents underwent concealed penis elongation surgery. Methods From July to August 2015， in Anhui Children's Hospital， 60 pediatric patients scheduled for concealed penis elongation surgery under general anesthesia were involved. Of these 60 pediatric patients， 20 were normal-weight （BMI 25th to 85th percentile ） and 40 were obese （BMI>95th percentile）. According to BMI cut-off values for overweight and obesity for children from 2 to 18 years of age， they were divided into three groups： group NBW （n=20）， group LBW （n=19） and group IBW （n=21）. Group NBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to their real body weight； group LBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to lean body weight； group IBW： Sufentanil 2 μg/kg for PCIA according to ideal body weight. At the end of the surgery， children were given PCIA immediately. Drugs were diluted to 100 mL. PCIA was set as follow： loading dose 2.5 mL， background infusion 2 mL/h， bolus dose 0.5 mL and lock-out interval of 15 min. The scores of VAS and Rasmay at 2 h （T1）， 4 h （T2）， 8 h （T3）， 12 h （T4）， 24 h （T5） and 48 h （T6） after PCIA were recorded. The Tramadol consuming， the press number， and the occurrence of the nausea and vomiting， pruritus， respiratory depression were recorded for 48 hours. Results At T1-T6 ， the VAS scores in group IBW were significantly higher than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）； at T1， T2， the Rasmay scores in group IBW were significantly lower than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）. The Tramadol consuming and the press number in group IBW were significantly higher than those in group NBW and group LBW （P < 0.05）. There was no respiratory depression case in the three groups； in group NBW and group IBW 1 case had pruritus respectively； in group NBW， group LBW and group IBW， 1， 1， 2 cases had nausea and vomiting respectively； there was no significant difference in occurrence of adverse reactions among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Sufentanil 2 μg/kg according to lean body weight offers effective postoperative analgesia for obese children and adolescents underwent concealed penis surgery， which has high safety factor， satisfactory analgesic effect. It is worthy of clinical application.

[Key words] Sufentanil； Postoperative analgesia； Obesity； Children； Adolescents

隱匿性陰莖在小兒外科是常見疾病，很多繼發(fā)于肥胖兒下腹部、恥骨聯(lián)合前脂肪堆積[1]，陰莖延長術(shù)是臨床常用的治療手段[2]。陰莖部位神經(jīng)分布多、對傷害性刺激反應(yīng)敏感、術(shù)后疼痛劇烈，以至影響患兒積極下床活動、留下心理陰影等[3]。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要，有利于患兒身體和心理的快速康復(fù)。舒芬太尼目前在小兒麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中已得到廣泛應(yīng)用，但在肥胖兒童、青少年術(shù)后鎮(zhèn)痛中如何選擇合適劑量尚未見報道。本研究旨在觀察肥胖兒童青少年隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后按不同體重指數(shù)（BMI）給予舒芬太尼后的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。從我院2015年7月1日～8月30日擇期全麻下行隱匿性陰莖延長術(shù)的患兒中，選取20例正常體重（BMI值在第25～85百分位數(shù)之間）、40例肥胖（BMI值超過第95百分位數(shù)）患兒，參照中國2～18歲兒童肥胖、超重篩查BMI界值點[4]；年齡5～14歲，體重22.6～74.8 kg，身高121～168 cm，BMI 13～28.2 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級，無脂肪肝、糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征及心血管疾病等合并癥，無手術(shù)史，無阿片類藥物使用和過敏史，智力發(fā)育正常，語言發(fā)育無障礙。所有患兒共分為3組，40例肥胖患兒分為理想體重（IBW）組（21例）、去脂體重（LBW）組（19例）；正常體重組（NBW）20例。

1.2 麻醉方法

患兒常規(guī)禁食、水8 h，入室前開放外周靜脈。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg（最大劑量2 mg），舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，下頜松弛后置入一代鋼絲軟管喉罩，連接麻醉機(jī)、控制通氣，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：七氟烷2%～3%、瑞芬太尼0.2～0.25 μg/（kg·min）、氧流量2 L/min。術(shù)畢停藥，呼吸恢復(fù)，潮氣量滿意后拔出喉罩，入麻醉后恢復(fù)室觀察，清醒后送返病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

NBW組按實際體重、IBW組按理想體重、LBW按去脂體重給予舒芬太尼；理想體重（IBW）（kg）=同年齡同性別第50百分位BMI值×身高（m）2；去脂體重（LBW）（kg）=IBW+0.3×[總體重（TBW）-IBW][5]。舒芬太尼2 μg/kg+鹽酸托烷司瓊0.1 mg/kg+0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，使用48 h。術(shù)畢即刻接鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量2.5 mL，持續(xù)量2 mL/h，單次沖擊量0.5 mL，鎖定時間15 min。PICA單次沖擊后疼痛緩解不滿意時，注射曲馬多0.5 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）各時間點VAS鎮(zhèn)痛評分（VAS評分），其中，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛；4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛[6]。同時，記錄Ramsay鎮(zhèn)靜評分，其中，1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為入睡，對呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，難以喚醒；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[7]。記錄PCA按壓次數(shù)、曲馬多用量及術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況比較

三組患兒年齡、身高、手術(shù)時間、麻醉時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），體重比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分比較

IBW組T1～T6時點VAS評分高于LBW、NBW組（P < 0.05），T1、T2時點Ramsay評分明顯低于LBW、NBW組（P < 0.05）；NBW組、LBW組VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2～3。

2.3 PCIA按壓次數(shù)與每公斤體重曲馬多用量比較

與NWT組和LBW組比較，IBW組PCA按壓次數(shù)和曲馬多用量明顯增加（P < 0.05）。見表4。

2.4 三組不良反應(yīng)情況比較

鎮(zhèn)痛期間，三組患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無呼吸抑制發(fā)生；NBW、IBW組各1例患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢；NBW組1例、IBW組2例、LBW組1例發(fā)生惡心嘔吐；三組皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，兒童、青少年肥胖在中國已成為重大的公共健康問題。譚琪等[8]根據(jù)1985～2010年肥胖發(fā)生率預(yù)測2015年中國7～18歲男性兒童青少年肥胖發(fā)生率達(dá)14.58%，女性將達(dá)6.87%。隨著男性兒童、青少年肥胖發(fā)生率的提高，臨床實施隱匿性陰莖延長術(shù)的患兒也隨之增多。隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后疼痛強(qiáng)烈，加上術(shù)后需要保留導(dǎo)尿管，尿管刺激加重不適，患兒常常難以忍受，故需要良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛來緩解患兒的痛苦。靜脈自控鎮(zhèn)痛是臨床常用也是本研究選擇的方法。

肥胖可引起呼吸系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變，從而導(dǎo)致圍術(shù)期出現(xiàn)低氧血癥和高碳血癥的風(fēng)險增高，術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生通氣不足和氣道梗阻的風(fēng)險極高[9-12]，若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物劑量使用不當(dāng)，可能引起嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。肥胖可影響麻醉藥物分布容積、清除率及蛋白結(jié)合率，其藥代學(xué)和藥效動力學(xué)個體差異較正常體重人群更大，按總體重給藥易致藥物過量，按理想體重給藥則可能劑量不足[13]。來自成人的研究結(jié)果認(rèn)為肥胖患者用藥時適合按照LBW計算藥物劑量[14-17]。

舒芬太尼是高選擇性μ-阿片受體激動藥，脂溶性強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的7～10倍，呼吸抑制等不良反應(yīng)小于芬太尼，長時間輸注蓄積較其他阿片類藥物（瑞芬太尼除外）少，因此舒芬太尼持續(xù)靜脈輸注能安全、有效用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，常用劑量為0.02～0.05 μg/（kg·h）[18]。本研究選擇劑量2 μg/（kg·48 h）即0.04 μg/（kg·h）為我院小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用劑量，經(jīng)多年觀察臨床效果基本滿意。肥胖可增加舒芬太尼的表觀分布容積，延長消除半衰期，且隨著BMI增加，其血漿濃度隨之增加[19]。有學(xué)者研究阿片類藥物持續(xù)輸注時宜按照LBW給藥[20]。本研究結(jié)果顯示，肥胖患兒按LBW給予舒芬太尼2 μg/kg，與NBW組一樣可達(dá)到比較滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，沒有出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸道梗阻、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)；而按照IBW給予舒芬太尼2 μg/kg，疼痛評分明顯升高，自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)增加，需要額外追加曲馬多補救的劑量也顯著增大，表明按理想體重給舒芬太尼，不能滿足肥胖患兒隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛。

惡心、嘔吐是使用阿片類藥物后最常見的不良反應(yīng)，本研究中共有4例出現(xiàn)惡心，無嘔吐，發(fā)生率為6.7%，低于文獻(xiàn)報道的20%～30%[21]。這與本研究中所有患兒均使用了地塞米松和托烷司瓊預(yù)防相關(guān)。

綜上所述，按LBW給予舒芬太尼2 μg/kg，適用于肥胖兒童、青少年隱匿性陰莖延長術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果滿意。

使用舒芬太尼存在呼吸抑制風(fēng)險，出于臨床用藥安全性的考慮，本研究未對按實際體重給藥進(jìn)行對照；IBW和LBW的計算方法在實際工作中也稍顯繁瑣，這些都有待于進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邵家松，岳毅剛，周海，等.脂肪抽吸聯(lián)合兩側(cè)固定治療肥胖小兒隱匿性陰莖[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2011， 6（17）：227-228.

[2] Xu JG，Lv C，Wang YC，et al. Management of concealed penis with modified penoplasty [J]. Urology，2015，85（3）：698-702.

[3] Kim JJ，Lee DG，Park KH，et al. A novel technique of concealed penis repair [J]. EurJ Pediatr Surg，2014，24（2）：158-162.

[4] 李輝，季成葉，宗心男，等.中國0-18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長曲線[J].中華兒科雜志，2009，47（7）：493-498.

[5] Anette M，Katja L，Hanne A，et al. Anesthetizing the obese child [J]. Pediatric Anesthesia，2011，21（6）：623-629.

[6] Megens JH，Van Der Werff DB，Knape JT. Quality improvement：implementation of a pain management policy in a university pediatric hospital [J]. Pediatric Anesthesia，2008，18（7）：620-627.

[7] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone [J]. Br Med J，1974， 2（5920）：656-659.

[8] 譚琪，徐勇.中國兒童青少年1985-2010年肥胖發(fā)展趨勢及預(yù)測研究[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2013，34（5）：570-572.

[9] 盧春英，彭雪梅.超級肥胖癥患者的麻醉和氣道管理 [J/CD].中華肥胖與代謝病電子雜志，2016，2（4）：209-212.

[10] 龔亞紅，虞雪融，黃宇光.病態(tài)肥胖癥患者圍手術(shù)期氣道管理[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，33（3）：224-227.

[11] Kiss T，Bluth T，de Abreu MG. Perioperative complications of obese patients [J]. Curr Opin Crit Care，2016，22（4）：401-405.

[12] Pouwels S，Smeenk FW，Manschot L，et al. Perioperative respiratory care in obese patients undergoing bariatric surgery：implications for clinical practice [J]. Respir Med，2016，117：73-80.

[13] Hanley MJ，Alemethy DR，Greenblatt DJ. Effect of obesity on the pharmacokinetica of drugs in humans [J]. Clin Pharmacokinet，2010，49（2）：71-87.

[14] Casati A，Putzu M. Anesthesia in the obese patient： pharmacokinetic considerations [J]. J Clin Anesth，2005，17（2）：134-145.

[15] Ingrande J，Lemmens HJ. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese [J]. Br J Anaesth，2010，105（Suppl 1）：i16-i23.

[16] Nightingale CE，Margarson MP，Shearer E，et al. Perioperative management of the obese surgical patient 2015：Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia [J]. Anaesthesia，2015，70（7）：859-876.

[17] 磨凱，徐世元，劉中杰，等.肥胖患者靜脈麻醉藥應(yīng)用及劑量調(diào)整[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（6）：539-547.

[18] 劉進(jìn)，鄧小明，左云霞，等.2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：287-288.

[19] Slepchenko G，Simon N，Goubaux B，et al. Performance of target-controlled sufentanil infusion in obese patients [J]. Anesthesiology，2003，98（1）：65-73.

[20] Shibutani K， Inchiosa Jr M.A， Sawada K， et al. Pharmacokinetic mass of fentanyl for postoperative analgesia in lean and obese patients [J]. Br J Anaesth，2005，95（3）：377-382.

[21] 王憶鸞，李軍，連慶泉.小兒術(shù)后惡心嘔吐的防治研究進(jìn)展[R].第十四次長江流域、第八次華東地區(qū)、第十四次江蘇省麻醉學(xué)術(shù)大會專題報告，2014.

（收稿日期：2016-12-17 本文編輯：程 銘）

（本欄目主編：王 庚）