刁啟鋒，王 飛，王穎穎

（新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院心血管一科，山東萊蕪271103）

溶栓治療時(shí)間對急性ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)MACE發(fā)生率的影響

刁啟鋒，王 飛，王穎穎

（新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院心血管一科，山東萊蕪271103）

目的分析溶栓治療時(shí)間對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率的影響，為急性STEMI患者溶栓治療時(shí)機(jī)的選擇提供參考依據(jù)。方法以新礦集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院心血管2012年1月至2016年1月收治的1 173例接受溶栓治療的急性STEMI患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。按照患者溶栓治療時(shí)間分為早期溶栓組（<6 h）、延遲溶栓組（6～12 h）及晚期溶栓組（>12 h），比較各組患者溶通率、MACE發(fā)生率，分析溶栓治療時(shí)間對MACE發(fā)生率的影響。結(jié)果隨著患者溶栓治療時(shí)間的增加，其溶通率逐漸下降（88.87%vs.80.55%vs. 69.96%，P<0.05），其院內(nèi)MACE發(fā)生率逐漸升高（3.18%vs.5.03%vs.10.73%，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論急性STEMI發(fā)生后溶栓治療時(shí)間越短，患者溶通率越高、院內(nèi)MACE發(fā)生率越低，對符合溶栓治療指征的患者建議于發(fā)病6 h內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓，以保證溶栓效果，降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

溶栓；急性ST段抬高型心肌梗死；主要不良心血管事件；因素

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva? tion myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心臟缺血、缺氧病變，以起病急、病情兇險(xiǎn)、病死率高為主要特征［1］。由于心肌細(xì)胞對缺氧狀態(tài)極為敏感，盡快恢復(fù)血流灌注、減少心肌細(xì)胞壞死為促進(jìn)心臟功能恢復(fù)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是臨床治療急性STEMI的首選方案，但PCI治療成本較高，推廣應(yīng)用受限［2］。作為一種快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的治療方案，靜脈溶栓在開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流灌注方面均具有積極意義。大量研究證實(shí)，早期溶栓對患者預(yù)后的改善具有積極意義［3］，但目前臨床關(guān)于溶栓治療時(shí)間對院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生率影響的研究較為缺乏。本文就此進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以我院2012年1月至2016年1月收治的1 173例接受溶栓治療的急性STEMI患者為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診急性STEMI［4］；（2）符合溶栓治療適應(yīng)證，接受靜脈溶栓治療；（3）溶栓治療相關(guān)變量資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后10 min內(nèi)死亡；（2）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙；（3）合并陳舊性腦出血或腦出血傾向；（4）合并凝血功能異常、心肌梗死并發(fā)癥或心源性休克；（5）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；（6）入院前3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)、外傷史。

1.2 分組與分析方法

按照患者溶栓治療時(shí)間分為早期溶栓組（<6 h，n=503）、延遲溶栓組（6～12 h，n=437）及晚期溶栓組（>12 h，n=23），對其基本情況、溶栓治療情況及MACE發(fā)生情況進(jìn)行整理。溶通判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回落50%以上；（2）胸痛癥狀于2 h內(nèi)減輕80%以上或基本消失；（3）2 h內(nèi)可見心律失常癥狀出現(xiàn)；（4）14 h內(nèi)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前出現(xiàn)。符合上述2條標(biāo)準(zhǔn)即可判斷為溶通（僅同時(shí)符合第2、3條不能判斷為溶通）。MACE包括再發(fā)心絞痛、非致死性再梗死、梗死相關(guān)血管再次血運(yùn)重建、心力衰竭及心源性死亡［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，并采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，若不滿足正態(tài)分布則以M（Q1～Q3）表示，并采用Wilconx秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較

早期溶栓組、延遲溶栓組、晚期溶栓組發(fā)病至溶栓時(shí)間逐漸遞增，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（3.75± 0.13）h vs.（8.31±1.56）h vs.（16.09±2.08）h，P<0.05］；3組年齡［（59.31±10.36）歲vs.（59.52±10.14）歲vs.（59.66±10.25）歲，P>0.05］、性別、既往史、治療藥物等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 3組基線資料比較 ［n（%）］

2.2 3組溶通情況比較

隨著患者溶栓治療時(shí)間的增加，其溶通率逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

表2 3組溶通情況比較 ［n（%）］

2.3 3組主要不良心血管事件發(fā)生率比較

隨著患者溶栓治療時(shí)間的增加，其院內(nèi)MACE發(fā)生率逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

表3 3組MACE發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

尿激酶靜脈溶栓是當(dāng)前臨床急診處理急性STEMI的常用方案，國內(nèi)、外大量研究均已證實(shí)溶栓治療時(shí)間對溶栓效果的明顯影響，并將發(fā)病后6 h內(nèi)定義為溶栓治療的黃金時(shí)間窗［7］。除溶栓治療效果外，院內(nèi)MACE發(fā)生率亦被認(rèn)為是影響急性STEMI患者生存預(yù)后的預(yù)測因素［8］。因此，明確溶栓治療時(shí)間對急性STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率的影響，對于指導(dǎo)臨床溶栓治療時(shí)機(jī)選擇、改善患者預(yù)后質(zhì)量亦具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，隨著患者溶栓治療時(shí)間的增加，其融通率逐漸下降，與過往研究結(jié)論一致［9-10］，可以發(fā)現(xiàn)，溶栓治療時(shí)間在發(fā)病后6～12 h以內(nèi)時(shí)，患者溶通率仍可保持在80%以上，但溶栓治療時(shí)間超過12 h后，患者溶通率即迅速下降至不足70%，說明患者發(fā)病時(shí)間超過12 h時(shí)行溶栓治療仍具有一定價(jià)值，但溶栓效果已收到明顯限制，故在今后的臨床實(shí)踐中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期溶栓治療的必要性，對于符合溶栓適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施靜脈溶栓，保證溶栓成功率［11］。

在溶栓時(shí)間對MACE發(fā)生率影響的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，隨著患者溶栓治療時(shí)間的增加，其院內(nèi)MACE發(fā)生率逐漸升高，其原因可能：急性STEMI患者發(fā)病短期內(nèi)即可出現(xiàn)心肌大面積壞死，隨著發(fā)病時(shí)間的增加，其心肌壞死率逐漸增高，心臟正常的舒張、收縮功能受到進(jìn)一步破壞，血管再通后心室功能恢復(fù)緩慢，易發(fā)生MACE［12-13］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，早期開通梗死相關(guān)血管能夠有效限制梗死范圍、透壁程度，減少心肌壞死數(shù)量，同時(shí)可避免心肌薄弱區(qū)域在心室壓力作用下向外膨脹，對穩(wěn)定心室?guī)缀螛?gòu)型、抑制左心室重構(gòu)具有積極意義［14］，故發(fā)病后6 h內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓可有效改善患者心功能及預(yù)后質(zhì)量。發(fā)病后6～12 h內(nèi)實(shí)施溶栓治療雖然無法有效挽救瀕死心肌細(xì)胞，但可抑制梗死區(qū)域進(jìn)一步拓展，并促進(jìn)梗死區(qū)纖維組織與膠原組織增生，并可間接促進(jìn)梗死區(qū)域愈合，因此能夠在一定程度上降低心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，將院內(nèi)MACE發(fā)生率控制在較低水平［15］。一般而言，急性STEMI患者往往處于慢性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狀態(tài)，機(jī)體存在缺血預(yù)適應(yīng)且側(cè)支循環(huán)較為豐富，冠狀動(dòng)脈閉塞速度稍慢，發(fā)病12 h后實(shí)施溶栓治療仍能夠在一定程度上延緩心肌細(xì)胞死亡、促進(jìn)心外膜下殘存的缺血心肌恢復(fù)血供，故此時(shí)實(shí)施溶栓治療仍能夠取得一定的成效，但由于此時(shí)患者全身纖溶活力已處于極度低下狀態(tài)，嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)惡化及局部收縮功能不全使得其心肌攣縮十分明顯，即便溶栓成功亦具有較高的院內(nèi)MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)盡早實(shí)施急性STEMI患者的溶栓治療，以提高溶通率、降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者心功能及預(yù)后質(zhì)量的改善。

綜上所述，不同溶栓治療時(shí)間對急性STEMI患者溶通率、MACE發(fā)生率的影響存在差異，于發(fā)病6 h內(nèi)盡早實(shí)施溶栓治療是有效控制病情、挽救瀕死心肌、降低MACE發(fā)生率的關(guān)鍵，也是促進(jìn)患者心功能恢復(fù)、保證其預(yù)后質(zhì)量的重中之重。

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Effect of thrombolytic therapy on incidence of major adverse cardiac events in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

DIAO Qi-feng，WANG Fei，WANG Ying-ying
（The First Department of Cardiovascular，Laiwu Center Hospital of Xinkuang Group，Laiwu，Shandong 271003，China）

ObjectivesTo analyze the thrombolytic therapy timing on incidence rate of in hospital major adverse cardiac events（MACE）in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI），and provide a reference for the choice of timing of thrombolytic therapy in patients with acute STEMI.MethodsTotally 1 173 patients with acute STEMI received thrombolytic therapy in Laiwu Center Hospital of Xinkuang Group from January 2012 to January 2016 were retrospectively analyzed.The patients were classified into 4 groups according to the timing of thrombolytic therapy：early thrombolysis group（<6 h），delayed thrombolysis group（6 to 12 h）and late thrombolysis group（>12 h）.Incidences of MACE，successful rates of thrombolysis among the 3 groups were compared.Effect of timing of thrombolytic therapy on incidence of MACE was analyzed.ResultsWith the increasing of the timing of thrombolytic therapy，successful rate of thrombolysis gradually decreased（88.87%vs.80.55%vs.69.96%，P<0.05），and incidence of MACE gradually increased（3.18%vs.5.03%vs.10.73%，P<0.05），the differences were statistically significant（P<0.05）.ConclusionsThe timing of thrombolytic therapy in patients with acute STEMI is shorter，the successful rate of thrombolysis is higher，and incidence of MACE is lower.Implementation of intravenous thrombolytic therapy should be performed to the patients accorded with thrombolytic therapy indication with onset within 6 hours，in order to ensure the thrombolytic effect and reduce the risk of incidence of MACE.

thrombolysis；acute ST segment elevation myocardial infarction；major adverse cardiac events；factors

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）02-0138-04

2016-05-06）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.05

刁啟鋒（1977-），男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)樾难芗膊〉呐R床診治。