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逆向CART技術在CTO介入治療中的運用

2017-06-01 11:29:46陳紀言何鵬程

嶺南心血管病雜志 2017年2期

陳紀言，何鵬程，冉鵬

（廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省冠心病防治研究重點實驗室廣東省人民醫(yī)院和廣東省醫(yī)學科學院，廣州510100）

陳紀言，何鵬程，冉鵬

（廣東省心血管病研究所心內(nèi)科廣東省冠心病防治研究重點實驗室廣東省人民醫(yī)院和廣東省醫(yī)學科學院，廣州510100）

專家簡介：陳紀言，醫(yī)學博士，現(xiàn)為廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、博士研究生導師。現(xiàn)任美國心臟病學院Fel?low（FACC,2014年）、歐洲心臟病學院Fellow（FESC,2014年）、中國醫(yī)師協(xié)會心血管病分會副會長、中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病分會副主任委員、廣東省介入性心臟病學會理事長。擅長治療各種心血管疾病，尤其是在心臟瓣膜病介入與冠心病介入治療方面有很高造詣。

冠狀動脈疾?。荒嫦?qū)Ыz；側支循環(huán)

冠狀動脈（冠脈）慢性閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）是經(jīng)皮冠脈介入（percutaneous cor?onary intervention，PCI）治療尚未完全攻克的最后堡壘。通過側支循環(huán)進行的逆向技術對提高CTO介入的成功率有極大的幫助，而反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術（reverse controlled ante?grade retrograde subintimal tracking，CART）是最常使用的逆向技術之一，其發(fā)展迅速、運用廣泛，本文將對逆向CART技術的發(fā)展、原理及技術要點進行總結。

1 從CART技術到逆向CART技術

CART首先由日本介入專家Osamu Katoh提出，其主要原理是正向?qū)Ыz通過失敗并形成內(nèi)膜下假腔后，逆向球囊在逆向?qū)Ыz指引下經(jīng)側支循環(huán)進入CTO病變遠端，擴張后形成局部內(nèi)膜下假腔，便于正向?qū)Ыz穿刺進入該假腔并到達CTO遠端真腔（見圖1 CART技術）。由于部分側支細小和迂曲，球囊或者導絲不能到達閉塞病變遠端為CART技術的主要難點，且球囊通過側支循環(huán)容易導致其損傷甚至破裂，因此，其成功率較低而并發(fā)癥風險較高。隨著新器械的面世，逆向CART技術已逐漸取代了CART技術而在逆向技術中占據(jù)主流地位。

2 逆向CART技術

逆向CART技術是CTO介入治療的里程碑，于2007年至2008年由日本介入治療專家Osamu Katoh改進CART技術發(fā)展而來，其主要原理是正向送入導絲和球囊，在CTO病變處擴張，形成擴大的真腔或假腔，繼而操控逆向?qū)Ыz通過前向球囊產(chǎn)生的通道最終進入CTO近端的血管真腔（見圖1逆向CART技術）。逆向CART技術主要適用于復雜逆向CTO介入，如長病變、鈣化病變、迂曲血管病變，對于逆向CTO開通有很高的價值。

圖1 CART與Reverse CART示意圖（摘自參考文獻［1］）

2.1 逆向CART的技術要點

（1）前向和逆向?qū)Ыz盡量重合，多個投照位確認；（2）導絲（尤其前向?qū)Ыz）放置于冠脈的中心腔位置；（3）球囊的選擇：根據(jù)參考血管直徑或血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）測得的直徑選擇大小合適的球囊，進行正向擴張，應避免過分擴張。原則上選擇直徑小于IVUS測得血管直徑0.5 mm的球囊，一般直徑為2.5 mm的球囊最常用；（4）正向球囊完成擴張后，在支架植入前，禁止前向造影，以避免擴大球囊擴張所產(chǎn)生的假腔。

2.2 血管內(nèi)超聲在逆向CART技術中的重要作用

逆向CART技術在實施的過程中，器械（主要是球囊和支架）的選擇和其位置的確認極為關鍵，但是，逆向CART本身的技術要求讓術者難以單純根據(jù)造影進行準確判斷。首先，逆向CART后不宜造影，會影響對閉塞血管直徑的判斷，導致選擇的球囊尺寸可能偏小，擴張后操作空間不足，影響正向真腔（或假腔）和逆向內(nèi)膜下假腔的貫通。在這種情況下，嘗試逆向?qū)Ыz穿刺進入正向真腔（或假腔），并非真正的逆向CART技術，而更近似于利用前向?qū)Ыz作為標記進行逆向穿刺，導致操作困難或效果不理想（如圖2 A）。另一方面，由于CTO病變組織鈣化等導致的順應性差，球囊直徑過小則擴張產(chǎn)生的通道容易出現(xiàn)回縮，影響器械通過。其次，逆向CART后不宜造影，影響導絲/球囊位置的判斷，若球囊位置過于遠離血管中心腔甚至在血管外，則球囊擴張容易導致冠脈穿孔及心包填塞風險。在前向球囊擴張后逆向?qū)Ыz內(nèi)尋徑過程中，若未能按照前向球囊及導絲產(chǎn)生的通道逆向推進而是繼續(xù)行走于另外的內(nèi)膜下假腔，可導致假腔向血管近端擴展，嚴重者可一直延伸到主動脈，造成升主動脈夾層（如圖2 B）。

綜上所述，在實施逆向CART技術的過程中，單純造影對正向?qū)Ыz和逆向?qū)Ыz的連接所提供的信息并不足夠，在難以對病變特征和器械位置進行準確判斷時，可考慮使用IVUS進行更為直觀、準確的觀察與評估。在逆向CART技術中，IVUS有以下作用：（1）獲取血管尺寸、CTO斑塊的組成和分布等信息，選擇合適的球囊，如鈣化病變需選擇較小的球囊以減少穿孔風險；（2）使用IVUS確認正向通道和逆向通道的貫通；（3）若IVUS提示連接通道回縮，可使用更大的球囊重新擴張；（4）IVUS可確定逆向?qū)Ыz的位置；（5）在IVUS的指引下，操控逆向?qū)Ыz進入血管近端真腔；（6）避免球囊擴張后造影劑的使用，減少假腔向近端延伸。因此，IVUS指導在逆向CART技術中有極為重要的作用，可提高逆向CART的成功率和安全性（見圖3）。

圖2 逆向CART操作過程中潛在困難示意圖（摘自參考文獻［2］）

2.3 當代逆向CART技術

隨著逆向CART技術應用的增加和經(jīng)驗的積累，在傳統(tǒng)逆向CART技術的基礎上，目前發(fā)展出了當代逆向CART的概念，其主要技術動作為利用逆向?qū)Ыz朝擴張的球囊進行穿刺。這樣的穿刺有兩個理論上的優(yōu)勢，一是由于球囊擴張對周圍組織的壓縮，可降低逆向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下假腔的風險，二是以擴張的球囊為目標及支撐，有助于增加逆向?qū)Ыz穿刺進入前向通道的機會。其技術要點包括：

（1）正向和逆向?qū)Ыz重合后即行CART技術；

（2）前向球囊擴張；

（3）球囊擴張時逆向?qū)Ыz需朝球囊方向進行穿刺。

圖3 IVUS指引的逆向CART操作示意圖（摘自參考文獻［2］）

3 小結

逆向CART技術是CTO PCI治療技術的重要組成部分，顯著提高了CTO PCI治療的成功率，逆向CART技術有標準的技術流程，IVUS的輔助讓逆向CART技術更加安全有效，而當代逆向CART技術的概念進一步優(yōu)化了技術流程，讓該技術效率更高、重復性更強。

［1］SUMITSUJI S，INOUE K，OCHIAI M，et al.Fundamental wire technique and current standard strategy of percutaneous intervention for chronic total occlusion with histopathological insights［J］.JACC Cardiovasc Interv，2011，4（9）：941-951.

［2］RATHORE S，KATOH O，TUSCHIKANE E，et al.A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasound-guided reverse controlled antegrade and retrograde tracking［J］.JACC Cardiovasc Interv，2010，3（2）：155-164.

第19屆中國南方國際心血管病學術會議參會邀請函

尊敬的_____________醫(yī)生：

您好！

由廣東省醫(yī)學會、廣東省醫(yī)師協(xié)會主辦，我國南方各省市心血管病專業(yè)委員會和港澳臺地區(qū)心血管病專科學院聯(lián)合協(xié)辦，嶺南心血管病雜志社承辦的第19屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2017）將于2017年04月06日-04月09日在廣州白云國際會議中心召開。這是近年來心血管醫(yī)學領域臨床與科研成果的學術盛宴。

本屆論壇交流形式多樣，采用多學科交叉融合，多方式共同交流，有專家講座、手術轉(zhuǎn)播演示、辯論賽、專家見面會、論文宣讀、壁報交流和衛(wèi)星會等，將全面展現(xiàn)和交流2017心血管領域的新成果、新進展和新趨勢，此次論壇內(nèi)容豐富而精煉，形式多樣而活潑，必將會讓廣大心血管領域的醫(yī)務人員耳目一新，不虛此行。

我們非常榮幸地代表組委會，誠摯地邀請您參加第19屆中國南方國際心血管病學術會議，衷心期待與您相聚在廣州，共慶心血管界學術盛會的召開，攜手促進心血管病的創(chuàng)新合作。

溫馨提示：參會代表將獲得國家醫(yī)學繼續(xù)教育學分證（Ⅰ類10分）