于洋+++王鴻+++田俊萍+++杜鳳和

[摘要] 目的 探討心率變異性在冠心病中的應(yīng)用價值。 方法 選擇首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院2013年10月～2015年2月疑診冠心病的住院患者85例。所有患者行常規(guī)化驗、動態(tài)心電圖及冠狀動脈造影檢查。以冠狀動脈造影結(jié)果作為診斷冠心病的金標準，將患者分為冠心病組（冠狀動脈造影至少有一主要分支冠狀動脈狹窄≥50%）與對照組（血管直徑狹窄<50%），比較冠心病組與對照組一般資料及心率變異性各項指標之間的差異。 結(jié)果 冠心病組的全程正常RR間期的標準（SDNN）、心率變異性三角指數(shù)（TRI）、相鄰正常RR間期平均值標準差（SDANN）明顯低于對照組（P < 0.05）。Logistic回歸分析提示性別、糖尿病、SDANN是冠心病的危險因素，其回歸方程為Y=0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3。（其中X1為性別，X2為是否為糖尿病，X3為SDANN數(shù)值）。 結(jié)論 冠心病患者的部分心率變異性指標降低。而心率變異性，尤其是SDANN降低進一步預(yù)示著冠心病的風險增加。

[關(guān)鍵詞] 心率變異性；冠心病；冠狀動脈造影；糖尿病

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the value of heart rate variability （HRV） in patients with coronary artery disease （CAD）. Methods From october 2013 to february 2015， in hospital in Beijing Tiantan Hospital Affiliated Capital Medical University， 85 patients with suspected CAD were selected. All patients received the routine laboratory tests， ambulatory electrocardiography and coronary angiography （CAG）. The results of the CAG was as the gold standard for diagnose coronary artery disease. According to the results of CAG， patients were divided into CAD group （at least one major branch of coronary artery stenosis ≥50% in CAG） and control group （vascular diameter stenosis <50% in CAG）. The differences in general data and heart rate variability between the groups were compared. Results The data of standard diviation of NN intervals （SDNN）， triangle index （TRI） and standard diviation of NN during each 5-minute segment （SDANN） in CAD group were reduced compared with those in control group （P < 0.05）. In addition， the logistic regression analysis showed that the gender， diabetes and SDANN were risk factors for CAD， and the regression equation was Y = 0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3 （X1 was man or wuman， X2 was diabetes mellitus or not， X3 was the number of SDANN）. Conclusion Parts of HRV data are reduced in CAD pateints. And some parts of HRV， especially SDANN reducing predicts CAD risk increasing.

[Key words] Heart rate variability； Coronary artery disease； Coronary angiography； Diabetes

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）是威脅人們生命健康的重要疾病之一，及早的診斷及治療可以明顯改善患者的預(yù)后。目前，診斷冠心病的金標準仍為冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查[1]，它是一項有創(chuàng)檢查，并不為所有患者接受。而心率變異性（heart rate variability，HRV），則是可以通過無創(chuàng)的動態(tài)心電圖輕松獲得的指標。心率變異性是指心動周期間時間的變異，是反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動的重要指標[2-3]。近些年很多研究者對心率變異性有著很高的關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，心率變異性在冠心病患者明顯下降，而另有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)心率變異性與心臟猝死有著密切的關(guān)系。本研究通過動態(tài)心電圖提供患者的心率變異性指標，探討這些指標與冠心病的關(guān)系，以及對于冠心病診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年10月～2015年2月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院心內(nèi)科疑似冠心病的住院患者。所有患者入院后完善血常規(guī)、生化、甲狀腺功能、糖化血紅蛋白、心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、動態(tài)心電圖等檢查。在完成以上檢查并確認沒有冠狀動脈造影禁忌證后完善冠狀動脈造影檢查。并排除心房顫動或撲動、預(yù)激綜合征、束支傳導阻滯等心電圖明顯異常；心肌病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌梗死等嚴重器質(zhì)性疾??；裝有心臟起搏器等；電解質(zhì)異常、藥物作用心電圖明顯異常的患者。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 記錄每個患者的性別、年齡、身高、體重，體重指數(shù)（BMI），既往高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、高脂血癥史、吸煙史、飲酒史、家族史等。并于入院第2天完善血常規(guī)、生化、糖化血紅蛋白等常規(guī)血液檢查，以及心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲等相關(guān)輔助檢查。

1.2.2 動態(tài)心電圖 患者入院后完善24小時動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖記錄器于每日使用前進行專人調(diào)試，檢查期間保持日?；顒樱?4 h后卸下記錄器，由專業(yè)人員進行回放，采用自動分析和人工修改的方式進行分析。心率變異性分析指標參考了中華心血管病雜志編委會心率變異性對策專題組推薦的時域指標及正常值[8]。

SDNN：全程正常RR間期的標準差。正常值為（141±39）ms。一般以SDNN≥100 ms為正常；<100 ms為中度減低；< 50 ms為明顯減低。

PNN50：全程記錄中相鄰正常RR間期差值超過50 ms的個數(shù)占總竇性心搏數(shù)的百分比。<20%為明顯減低。

RMSSD：24 h相鄰正常RR間期差值均方的平方根。正常值為（27±12）ms；< 15 ms為減低。

TRI：心率變異性三角指數(shù)。正常值為37±15。< 15為明顯減低。

SDNN Index：相鄰正常RR間期平均值標準差指數(shù)，正常值為（37±15）ms。

SDANN：相鄰正常RR間期平均值標準差。正常值為（127±35）ms。

SDSD：相鄰正常RR間期差值的標準差。

1.2.3 冠狀動脈造影 應(yīng)用日本DFP2000A型100 mA血管造影機，采用Judkin法，選擇性多體位投照，充分顯示左右冠狀動脈。由2名有經(jīng)驗醫(yī)師獨立診斷。依據(jù)1979年國際心臟病學會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織（ISFC/WHO）臨床命名標準化聯(lián)合專題組的報告對入選患者進行分組，分為冠心病組（冠狀動脈造影提示至少有一主要分支冠狀動脈狹窄≥50%）與對照組（冠狀動脈造影提示血管直徑狹窄<50%）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；（重復測量的計量資料）多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。心率變異性及其相關(guān)指標與冠心病之間的相關(guān)性研究則采用Logistic逐步回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料情況

入選患者共85例，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果進行分組，其中冠心病組39例，對照組46例。其中一般資料的比較情況詳見表1。冠心病組患者在糖尿病比例、血糖、糖化血紅蛋白明顯高于對照組（P < 0.01），冠心病組男性比例高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組在年齡、高血壓比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組在心率變異性指標比較

動態(tài)心電圖提供的心率變異性指標分析見表2。冠心病組的SDNN、TRI、SDANN較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 Logistic回歸分析

將冠心病作為因變量，無冠心病為0，有冠心病為1，將年齡、性別（女性為0，男性為1）、BMI、有無糖尿病、（無糖尿病為0，有糖尿病為1），以及SDNN、TRI、PNN50、SDANN作為自變量，進行Logistic回歸。性別（男性）、糖尿病及SDANN是冠心病的危險因素。危險性從大到小排序為糖尿病、性別、SDANN。其中SDANN的回歸系數(shù)為負值，其他兩項則為正值，提示男性、患有糖尿病的患者患有冠心病的危險因素增加。而SDANN下降時，患有冠心病的危險因素增加。其回歸方程Y=0.615+1.076X1+1.343X2-0.019X3。（其中X1為性別，X2為是否為糖尿病，X3為SDANN數(shù)值）。見表3。

3 討論

本研究以冠狀動脈造影檢查結(jié)果作為診斷冠心病的金標準，并根據(jù)造影結(jié)果將所有住院患者分為冠心病組和對照組。在兩組數(shù)據(jù)的比較中，冠心病組患者糖尿病的比例明顯高于對照組（P < 0.01）。在很長的時間里，糖尿病都被認為是冠心病的一項主要危險因素[9-10]，常與冠心病相伴發(fā)生。而近些年的研究提示，糖尿病會加快動脈硬化的進展[11-12]，患有糖尿病5～10年的患者冠狀動脈的結(jié)構(gòu)會有一個明顯的改變。研究表明，糖尿病會導致一個更差的預(yù)后[13]，它增加了心血管疾病的死亡率[14]。在另一些研究中[15]，研究者發(fā)現(xiàn)糖尿病同樣增加了冠狀動脈支架術(shù)（PCI）后患者的死亡率。

在患者24小時動態(tài)心電圖的結(jié)果中，心率變異性的部分指標SDNN、TRI、SDANN在冠心病組和對照組間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）：這些指標在冠心病組的患者中明顯降低。眾所周知，心率變異性是顯示心臟交感與副交感神經(jīng)活動和平衡的指標[2-4]。而心率變異性的降低則提示著神經(jīng)活動的異常，這可能與長期的心肌缺血以及交感及副交感神經(jīng)的損傷有關(guān)。在一些研究中[16-17]，心率變異性的降低提示了更差的預(yù)后。

在心率變異性聯(lián)合其他指標對冠心病的影響研究中，性別、糖尿病及SDANN3項指標是冠心病的危險因素。在這3項指標中，性別和糖尿病是公認的冠心病危險因素。而SDANN這項心率變異性指標卻并沒有被提及過。這同樣提示心率變異性在冠心病篩查中的重要地位。

本研究中證實了心率變異性在冠心病診斷中的價值，但這項研究仍存在著一些不足之處。

首先，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，24 h動態(tài)心電圖能夠提供更多心率變異性的指標，但這些指標缺乏大樣本正常人群的研究，因此并沒有統(tǒng)一的正常值標準。本研究選取了部分具有公認標準值的指標進行研究，并在統(tǒng)計中盡量避免不確定的正常值干擾。但這也增加了心率變異性指標應(yīng)用于臨床篩查冠心病的難度。在未來的研究中，需要更加準確的正常值范圍。

另一方面，交感和副交感神經(jīng)會受到很多因素的干擾[18]，如年齡、性別、生理及心理因素等。因此，心率變異性同樣受到這些因素的影響。本研究中，排除了年齡、性別、吸煙、飲酒以及一些常見疾病對交感和副交感神經(jīng)的影響，但卻無法完全除外糖尿病以及其他日?；顒?、心理等因素對心率變異性的作用。一些研究認為[19-20]，糖尿病影響了心臟交感神經(jīng)的活動，從而對心率變異性產(chǎn)生了影響。另一些研究則表明[21-22]，糖尿病的并發(fā)癥如微血管病變及周圍神經(jīng)病變等對交感神經(jīng)活動的影響更加突出。在未來的研究中，可以在應(yīng)用動態(tài)心電圖收集數(shù)據(jù)時同時行運動平板試驗，通過對患者運動的統(tǒng)一以減少患者因日常活動的差異而導致的心率變異性差異。其次，可以增加樣本的數(shù)量，通過更大的樣本量來減少患者心理因素等難以控制的主觀因素對于心率變異性診斷冠心病的偏移。另一方面，糖尿病以及糖尿病并發(fā)癥對心率變異性的影響也需要增加到考慮中。

綜上所述，心率變異性對于冠心病患者有著重要的價值。冠心病患者的部分心率變異性指標降低。而另一方面，心率變異性，尤其是SDANN的降低同樣預(yù)示著冠心病發(fā)生的風險增加。

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（收稿日期：2017-01-11 本文編輯：蘇 暢）