周麗君++馮欣??

摘要：銀屑病是皮膚科常見病和多發(fā)病，現(xiàn)今中西醫(yī)治療銀屑病的手段雖有效，但仍無法徹底避免復發(fā)，治療的難度仍然存在。中醫(yī)伏氣學說萌芽于黃帝內經，后世歷代醫(yī)家均對其有所發(fā)展，尤其是明清時期溫病學家將伏氣學說與溫病緊密聯(lián)系，極大推動了伏氣學說在臨床疾病中的應用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學對銀屑病認識的進一步加深，中醫(yī)藥繼續(xù)在臨床中有效實踐，越來越多中醫(yī)工作者注重中醫(yī)理論指導下對現(xiàn)代疾病的診療，以更好發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)伏邪致病與多種慢性復發(fā)性疾病的發(fā)病機制有相似之處，故從銀屑病的基本特征、現(xiàn)代治療共識出發(fā)，探討伏氣學說指導下的銀屑病的中醫(yī)發(fā)病機制。

關鍵詞：伏氣學說；伏邪；銀屑?。话l(fā)病機制

中圖分類號：R275文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）05-0025-05

1現(xiàn)代醫(yī)學對銀屑病的認識

銀屑病[1]（psoriasis）是以境界清楚、上覆銀白色鱗屑的紅色斑塊為特征性皮損的一種多基因缺陷疾病。西方醫(yī)學認為本病的發(fā)病機制與遺傳、環(huán)境、免疫等因素相關，具有冬天加重，夏天緩解的季節(jié)性、具有個體易感性、易因感染、肥胖、外傷、煙酒等因素誘發(fā)、易反復發(fā)作、具有全身多系統(tǒng)受累的特點。1984年我國銀屑病的患病率為0123%，2008年流行病學調查顯示患病率為047%，男女分布相近。[2]根據其臨床特征，一般分為尋常型、關節(jié)病型、膿皰型、紅皮病型，其中99%以上為尋常型。

2銀屑病的基本特征與伏邪致病

伏氣致病的概念雖萌芽于先秦時期，但在明清時期伴隨著溫病學派的壯大而逐漸被近現(xiàn)代醫(yī)家熟知，在原有理論不能解釋新的臨床現(xiàn)象，或原有的理論無法有效地指導新的臨床疾病的治療時，提出新的假說是必然的選擇[3]，符合自然科學發(fā)展的一般規(guī)律，而假說的提出需基于中醫(yī)理論并符合該疾病發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律。伏氣學說從最初的“冬傷于寒，春必溫病”，到溫病學派對這一學說的發(fā)展，是源于解決當時溫疫橫行的現(xiàn)實需要。目前，有學者對歷代醫(yī)家對伏邪的論述進行總結和分析，將伏邪致病歸納出三個基本特征：動態(tài)時空、隱匿潛藏和自我積聚；伏邪在體內的動態(tài)演化一般經歷三個階段：潛證階段，前證階段和顯證階段，病復往往是經歷了潛證和前證階段。[4]具體來講就是伏邪侵犯人體時，狀態(tài)是隱匿的，不易被人體察覺；隨著時間的推移，季節(jié)的變化，潛伏體內并與人體正氣交爭，在此過程可能發(fā)生從陰到陽的變化，如“伏寒化溫”學說；伏邪位置即病位也會發(fā)生由表及里或者由里及表的變化；伏邪隱匿潛藏的特性，在正邪斗爭過程中容易出現(xiàn)虛實錯雜、虛實轉化的病機變化，正虛邪戀，余邪未盡的疾病轉歸，這也是慢性病常見的一種轉歸。

綜上，可以從銀屑病反復發(fā)作性、皮損特征、部位不確定性、季節(jié)相關性、與感染、遺傳、免疫、代謝疾病相關性四個方面探討與伏邪致病的相似性。

21反復發(fā)作性現(xiàn)代醫(yī)學對該病的確切病因尚未清楚，而對本病反復發(fā)作的特點更是只能對銀屑病患者進行大樣本的流行病學調查來推測可能的致病因素。中醫(yī)認為復發(fā)屬于疾病轉歸的形式，是指即將痊愈或已經痊愈的疾病再度發(fā)生，復發(fā)的病機是正氣漸復，但尚薄弱；邪氣雖除，而余邪未盡，余邪再次打破邪正相安之勢，正不勝邪，舊病復發(fā)。基于伏邪隱匿潛藏的特性，在經歷了潛證和前證之后呈現(xiàn)出正虛邪戀，余邪未盡的狀態(tài)，于是伏邪繼續(xù)潛藏在機體內部自我積聚，伺機而發(fā)，而復發(fā)的誘發(fā)因素又可以很多，如自然氣候變化，飲食因素，情志因素，生活起居等。伏邪并不是特指某一疾病的病因，而是可以通用于描述這一類疾病與伏邪致病的相似性，明清時期用于指導外感熱病的治療，當代醫(yī)家用于白血病、乙型病毒性肝炎、艾滋病、蕁麻疹等。以中醫(yī)理論治療疾病屬于“黑箱理論”早已成為共識，而伏邪仍舊屬于“黑箱”方式的思考。

22皮損特征本病皮損形態(tài)多樣，呈點滴狀、錢幣狀、斑塊狀、地圖狀、蠣殼狀、混合狀等，初起為針頭大小的丘疹，逐漸擴大為綠豆、黃豆大小的淡紅色或鮮紅色丘疹或斑丘疹，可融合成斑塊，表面覆蓋多層干燥銀白色鱗屑；銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點狀出血是本病的特征性表現(xiàn)。中國古代醫(yī)籍中，并沒有銀屑病的病名，有的只是古人眼睛看待的皮損形態(tài)，并通過文本的方式記載下來的病名和皮損描述，如“斑疹”、“癬”、“干癬”、“松皮癬”、“白疕”、“蛇虱”、“白殼瘡”、“久癬”、“風癬”、“頑癬”等。在《臨證指南醫(yī)案》[5]中，可看到這樣一則醫(yī)案描述：“脈不浮大，非關外風，初起右掌二指已不屈伸，頭面身半以上常有瘡皰之形。此乃陽明脈絡內留濕熱，若非癘氣吸入，定然食物中毒。姑與宣解緩攻?！逼渑R床表現(xiàn)與關節(jié)型銀屑病的特征有很大的相似。

從銀屑病的典型皮損表現(xiàn)“紅斑”、“斑丘疹”來看，縱觀中醫(yī)古籍，“紅斑”的描述及治療最早可溯源到《傷寒論·百合狐惑陰陽毒脈證治第三》[6]對陽毒病的描述為“面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”。后世對陰毒、陽毒的認識也各有不同，《千金要方》、《外臺秘要》、《諸病源候論》均將陰陽毒列入“傷寒門”，趙獻可亦認為此感天地疫癘之氣，對于后世溫疫學說發(fā)展產生了指導作用。明代張景岳在《景岳全書》[7]提出：“斑疹之毒，皆出于火”，“凡此之類，皆屬邪熱，治之之法，惟辛涼解利而已……初發(fā)之時，尤不可大汗，只宜升麻葛根透邪煎之屬微表之耳?！?/p>

后世溫病著作中常常提到“溫毒發(fā)斑”、“溫熱斑疹”，并且將溫病的病機從“伏寒溫病”區(qū)別出來，將溫病分為“新感溫病”、“伏氣溫病”兩大類。溫病大家葉天士對斑疹的辨治尤為精到，其著作提到“急急透斑為要”、“若黑（斑）而隱隱四旁赤色，火郁內伏，大用清涼透發(fā)”。清代醫(yī)家章虛谷云，“火不郁不成斑疹?！?/p>

23部位不確定性中國古代的集大成的外科著作多是根據疾病發(fā)生的部位來歸類，而白疕通常出現(xiàn)在“發(fā)無定位部”。[8-10]用現(xiàn)代對銀屑病的視角來看本病皮損好發(fā)于頭皮和四肢伸側，或全身皮膚都可受累，對稱分布，此外本病常伴骨損害，可見本病病位不光在皮膚肌腠，也能發(fā)生在人體內部，除了要用中醫(yī)“整體觀”來看待本病，伏邪邪伏部位的廣泛性也與本病有相似性，由于伏邪具有動態(tài)時空的特性，故伏邪位置即病位也會發(fā)生由表及里或者由里及表的變化。自古以來，伏邪邪伏部位都沒有統(tǒng)一的定位，有西晉王叔和認為邪伏肌膚，隋朝巢元方認為邪伏肌骨，明代吳又可提出邪伏募原，清·柳寶詒認為邪伏少陰，清·雷少逸認為邪伏肌膚或少陰，清·俞根初認為邪伏少陽募原及少陰，清·張錫純認為邪伏三焦脂膜，總的來說，以伏于少陰看法者較多，持此觀點者，大多以“冬傷于寒，春必溫病”為理論指導。

筆者認為，邪伏部位可從中醫(yī)較為成熟的辨證體系來歸納認識，如臟腑、三焦、經絡、衛(wèi)氣營血、陰分、陽分、六經辨證。經過歷代醫(yī)家的發(fā)展，伏氣學說不再是溫病的專有名詞，而伏邪致病也不僅僅用來闡釋外感熱病的一般規(guī)律，而是泛指一切伏而不即發(fā)的致病因素，如六淫、七情、飲食失宜因其的痰濁、淤血、水飲、蟲毒、郁氣等。邪氣所伏的部位也隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展得到更準確的把握，如現(xiàn)今檢查設備發(fā)現(xiàn)的病灶，或病原體感染等，西醫(yī)對疾病病位把握的精確或可成為中醫(yī)發(fā)展的助力。

24季節(jié)相關性中國古代對疾病、溫疫的預測都是以五運六氣來推算的，五運六氣是以陰陽五行理論為綱領，用天干和地支作為推演工作，系統(tǒng)總結和分析以六十年為周期的氣候、物候及疾病變化規(guī)律?！端貑枴に臍庹{神大論篇》[12]載：“四時陰陽者，萬物之根本。”銀屑病的發(fā)病規(guī)律可以參考“五運六氣”的理論，《外科證治全書·白疕》[8]記載本病“因歲金太過，至秋深燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，明確提出了中醫(yī)五運六氣學說銀屑病季節(jié)相關性的指導意義。據1984年我國進行全國性銀屑病流行病學調查顯示：春季發(fā)病最多，初發(fā)者中占3092%，夏季為2467%，秋季為2134%，冬季2307%。冬春季節(jié)病情加重為多，冬季為4031%，春季為32%，夏季為1226%，秋季為1543%。而緩解季節(jié)以夏季為多，占總數(shù)的58%?；诖?，有學者認為冬氣氣溫低，寒主收引，故人體肌腠處于一個較為閉塞的狀態(tài)，或可導致本病冬季發(fā)病率和復發(fā)率高；春、夏兩季氣溫升高，腠理易開，人體易發(fā)汗，或為緩解病情的一個因素。[13]用中醫(yī)理論來闡釋，可以引用《素問·四時逆刺從論篇》[12]：春者天氣始開，地氣始泄，凍解冰釋，水行經通，故人氣在脈。夏者經滿氣溢，入孫絡受血，皮膚充實。長夏者，經絡皆盛，內溢肌中。秋者天氣始收，腠理閉塞，皮膚引急。冬者，蓋藏血氣在中。內著骨髓，通于五臟。是故邪氣者，常隨四時之氣血而入客也。至其變化，不可為度，然必從其經氣，辟除其邪，除其邪則亂氣不生。認為邪氣可以隨四時的主氣、客氣的相得、不相得以及主客同氣順、逆的關系入于機體，然而其在人體產生的具體變化，都是因人、因時、因地而異，沒有一個固定的規(guī)律，但不管機體內部發(fā)生了何種變化，總會反應在外，是故“有諸內必形諸于外”，所以醫(yī)者只需仔細觀察人體經絡變化，推測邪氣的病位病機，祛邪外出，則機體的陰陽可得平衡。

25與感染、遺傳、免疫、代謝疾病相關性現(xiàn)代醫(yī)學的感染主要包括細菌感染、真菌感染、病毒感染，如點滴狀銀屑病發(fā)病前常有咽部急性鏈球菌感染史。伏邪潛伏體內后與正氣一直是處于你弱我就強的力量抗衡狀態(tài)，正虛為發(fā)病的一個重要因素，感染可能會造成正氣更加虛損，伏邪得以順利達到顯證階段，從中醫(yī)理論只能認為感染是銀屑病發(fā)病的誘因，無法確定感染就是銀屑病發(fā)病的根本原因?！稖匾哒摗穂14]吳有性明確提出以溫疫是“戾氣”從人體口鼻而入，可通過自然環(huán)境而感染，也可通過接觸患者傳染而得，“戾氣”不同于“六淫”，戾氣有形而六淫無形，“戾氣”的多樣性導致感受不同戾氣的人出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn)，感受同一種“戾氣”的人初起表現(xiàn)相似，但不同的人轉歸不一。所以他設想“能知以物制氣，一病只有一藥，藥到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞?！边@種想法在當時來說確實有些不符合中醫(yī)的“規(guī)矩”，但在當今看來，各種抗細菌、抗病毒、抗真菌的藥物在目前看來確實是實現(xiàn)了一病一藥地在西醫(yī)臨床上治療疾病。在當時的條件下，吳氏苦于“此氣無象可見，況無聲無臭”，“其來無時，其著無方”，“何能得睹得聞？人惡得而知是氣？”他的這種假設雖然當時沒有得到證實，但具有超前的科學理念，換做現(xiàn)在，或許顯微鏡下可見的病原體就是吳又可想找到的“氣”了。

流行病學、HLA分析和全基因掃描等現(xiàn)代醫(yī)學的分析研究均表明了銀屑病的遺傳傾向。20%左右的銀屑病有家族史。中醫(yī)有先天稟賦不足之說，也就是西醫(yī)的遺傳因素。若先天之邪來自胎傳，則此類伏邪必定比來自后天之邪氣更長時間地在人體開始自我的積聚，或已經與正氣糾結在一起，難以分開，故其難治，為痼疾。故而不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，遺傳病的治療往往不理想。

尋常型銀屑病皮損處淋巴細胞、單核細胞浸潤明顯、尤其是T淋巴細胞真皮浸潤為銀屑病的重要病理特征，表明免疫系統(tǒng)參與該病的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)的增強正氣和提高免疫力幾乎是同一個概念，現(xiàn)代醫(yī)學的免疫系統(tǒng)對機體發(fā)揮的作用與中醫(yī)正氣的生理功能有許多交叉。伏邪潛伏體內并時時與人體正氣交爭，也可以認為是與人體免疫系統(tǒng)的交爭，故用中醫(yī)理論的指導來鼓舞正氣，增強與伏邪的斗爭是對治療銀屑病的又一啟發(fā)。

近年來的研究顯示，銀屑病易并發(fā)代謝性及循環(huán)系統(tǒng)疾病，如糖尿病、高脂血癥和心血管疾病。而濁邪理論又較多地用于指導代謝性疾病的中醫(yī)治療，有學者用現(xiàn)代生理學對糖類、脂肪、蛋白質在體內的合成來闡釋中醫(yī)學中精微物質的化生，認為糖類、脂肪、蛋白質的分解代謝過程產生的半成品復合物及中間代謝產物為中醫(yī)學中的“濁”，其不同于機體的最終代謝產物，如尿素、二氧化碳等，它具有轉化正氣的一面。筆者對伏邪、濁邪、毒邪指導現(xiàn)代臨床疾病的概念進行了對比，發(fā)現(xiàn)都是近現(xiàn)代醫(yī)家結合西方醫(yī)學對疾病的重新思考和認識，尤其是微生物學，分子生物學，精準醫(yī)學的興起，對中醫(yī)理論產生了巨大沖擊，故在臨床中，許多醫(yī)家在希望能從一個較為科學客觀的角度試圖將西方醫(yī)學的成果與中醫(yī)理論體系相融合，故而從古籍中找出一些內涵不確切但與臨床疾病癥狀或病機相似的中醫(yī)名詞，以指導臨床的辨證和治療，如玄府、募原、命門等。綜合各醫(yī)家的文獻，可以看到眾多內涵不明確的致病因素有相同也有區(qū)別，伏邪較毒邪、濁邪又更為地寬泛，三者之間有聯(lián)系也有交叉，甚至會發(fā)現(xiàn)用不同的詞匯在描述同樣的疾病現(xiàn)象、生理機制。許多學者也提出，不管病因怎樣變，最后都涵蓋在六淫七情致病因素內，最后仍舊利用八綱辨證，臟腑辨證，用藥也都與八法相關。筆者認為，這些看似內涵不確切的名詞實際是古代醫(yī)家對實際的客觀真實的記錄和思考，跟現(xiàn)代人一樣，對臨床很多疾病都充滿了未知與探索，不了解真相，但是醫(yī)家們想趨近于真相。不變的是對疾病未知部分的好奇和孜孜以求的探索，對真理的敬畏，變的是醫(yī)者對疾病更加深入的認識。

3伏邪三階段與銀屑病三期治療

伏邪三階段分別是：潛證階段，前證階段和顯證階段，病復往往是經歷了潛證和前證階段。有學者認為潛證是指那些無任何癥狀和體征而邪氣已藏，用傳統(tǒng)的四診辨證很難發(fā)現(xiàn)的潛在病證，如西醫(yī)認為的潛伏期，隱性感染期；在顯證期，已有典型的臨床癥狀，可做成癥候診斷，中醫(yī)來講是正邪交爭，在西醫(yī)來看就是臨床癥狀、實驗室檢查都能支持疾病診斷的階段；前證階段介于潛證和顯證之間，如一些患者出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，但卻不足以構成一個完整的確診癥候，對西醫(yī)來講就是無法做到疾病的確診，只能對癥處理或經驗性用藥。而銀屑病根據病情發(fā)展也可分為三期：1進行期：舊皮損無消退，新皮損不斷出現(xiàn)，皮損浸潤炎癥明顯，周圍可有紅暈，鱗屑較厚，針刺、搔抓、手術等損傷可導致受損部位出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱同行反應；2靜止期：皮損穩(wěn)定，無新皮損出現(xiàn)，炎癥較輕，鱗屑較多；3退行期：皮損縮小或變平，炎癥基本消退，遺留色素減退或色素沉著斑。臨床中，患者多因進行期就診，此時已經處于顯證階段，而對銀屑病進行期和靜止期的治療是臨床中治療銀屑病的主要時期，屬于伏邪的顯證階段，因為其具備了診斷為銀屑病的臨床癥狀、轉歸特點，而退行期典型皮損和炎癥消退，可以認為是進入潛證階段的過度，可見銀屑病三期與伏邪三期并不是一一對應的關系。但運用伏邪理論，我們可以重視銀屑病在進入顯證階段之前的兩個階段的治療，即針對潛證和前證的治療，即“上工不治已病，治未病”；顯證基本結束后，需著眼于扶助正氣，削弱余邪的力量治療。對銀屑病患者來講，就是要重視退行期及其之后進行自我的預防與調養(yǎng)。

后世醫(yī)家多認為“透法”為治療伏邪的根本大法，“伏邪非透不盡”。[15]葉霜[16]認為針對伏邪深藏的特點，直接攻伐難以除盡邪氣，且在此過程易傷正氣，去除伏邪的關鍵是勿留余邪，否則仍會伏留體內，伺機而發(fā)，驅邪同時強調一個“透”字，有兩層內涵：一是要用透的方法，給邪以出路，透達邪氣，不關門打狗；二是除邪要除透，除盡。吳棹仙[6]前輩在治療一名“顏面發(fā)斑，在額部兩顴特為明顯，略顯蝶形，其色鮮紅”，西醫(yī)診斷為紅斑狼瘡的患者時使用仲景治療陽毒所用的“升麻鱉甲湯”全方加銀花一味，五劑而病減，后去蜀椒、雄黃，加生地、玄參10余劑而愈。并評價“陰陽毒皆當解毒活血，陽毒清淺，利于速散，故用雄黃、蜀椒辛散之力，以引諸藥透邪外出，觀方后有云服之‘取汗，可見本方透解的功效。雖然東漢時期的仲景沒有提出“透法”的概念，但治療“陽毒之為病”已經蘊含著透邪外出的萌芽。本文著眼于基于伏氣學說探究“透法”治療銀屑病的臨床應用，具有理論依據和現(xiàn)實意義。

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