陽 佩 李基增 莫春玲

經會陰四維盆底超聲立體成像檢測初產婦盆底肌及盆膈裂孔異常*

陽 佩①李基增①莫春玲①

目的：應用經會陰四維盆底超聲立體成像檢測盆膈裂孔及肛提肌損傷，進行盆底肌力異常分級，比較其在初產婦盆底功能障礙(PFD)陰道分娩和選擇性剖宮產盆膈裂孔及肛提肌損傷的程度，為臨床治療提供依據。方法：采用數表法隨機將270例患有PFD疾病的初產婦分為經陰道分娩組和選擇性剖宮產組，每組135例，應用經會陰四維盆底超聲立體成像，分別檢測兩組盆底肌力和盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度，并進行組間比較。結果：兩組患者中盆底肌力異常162例(占60%)，陰道壓力異常189例(占70%)。盆底肌疲勞度：Ⅰ類肌纖維肌力異常127例(占47%)，Ⅱ類肌纖維肌力異常30例(占11%)。比較陰道分娩組和選擇性剖宮產組的盆底肌力、陰道壓力及肌纖維肌力的異常率均無差異。經陰道分娩組的盆膈裂孔前后徑、橫徑及面積均高于選擇性剖宮產組，肛提肌厚度小于選擇性剖宮產組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.730，t=3.467，t=3.826，t=1.809；P＜0.05)。結論：研究結果表明，經陰道分娩組的盆膈裂孔前后徑、橫徑及面積均高于選擇性剖宮產組，肛提肌厚度小于選擇性剖宮產組。四維超聲立體成像可直觀顯示出女性盆膈裂孔的形態(tài)學特征，為產后PFD的臨床診斷和治療評估提供依據。

經會陰四維盆底超聲成像；盆底功能障礙；盆底?。慌桦趿芽?；初產婦

陽佩,女,(1984- ),本科學歷，主治醫(yī)師。玉林市婦幼保健院超聲科，從事盆底超聲、胎兒產前超聲篩查及小兒超聲研究工作。

女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)疾病是因盆底結構形態(tài)及功能異常而引起，主要表現(xiàn)在盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、大小便失禁及膀胱過度活動癥等疾病所引起的臨床癥狀[1]。女性盆底的結構比較復雜，主要包括特殊平滑肌、相連韌帶和筋膜以及自主神經支配的盆底器官[2]。妊娠和分娩是造成PFD的首要危險因素，而會陰周圍的神經損傷、結締組織和盆底肌肉的伸展和斷裂可能導致壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、下尿道排空不適感、性功能障礙和慢性疼痛等[3]。近年來發(fā)現(xiàn)，經會陰四維超聲成像能夠對PFD進行準確判斷，且其操作簡便、可重復及無輻射。本研究旨在探討經會陰四維超聲在PFD診斷中的應用價值，為減少PFD臨床發(fā)生提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年6月至2016年5月玉林市婦幼保健院收治的270例初產婦臨床資料，并進行回顧性分析，將所有初產婦分為自然分娩者為陰道分娩組和選擇性剖宮產組，每組135例。陰道分娩組年齡23～36歲，平均年齡(29±4.5)歲；孕38～41周，平均孕(39.3±3.1)周。選擇性剖宮產組中年齡22～5歲，平均年齡(27.5±4.0)歲；孕37～40周，平均孕(38.6±2.7)周。兩組產婦的年齡、孕周等一般資料比較無差異，具有可比性?；颊呔@得其知情同意后行經會陰盆底超聲檢查。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①初次分娩，單胎妊娠；②產后42～70 d，惡露干凈；③無陰道炎、泌尿系感染；④無慢性咳嗽史、漏尿史、慢性便秘史和盆腔手術史。

(2)排除標準：排除孕前盆腔器官脫垂史和尿失禁家族史。

1.3 儀器設備

采用PHENIX U2低頻神經肌肉刺激治療儀(法國ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION公司)測定盆底功能；使用VOLUSON 730 PRO V彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)，配置RIC5-9D型和RAB4-8-D型三維容積探頭，工作頻率范圍為4～8 Hz。

1.4 檢測方法

兩組產婦排空膀胱(經超聲評估殘余尿量＜50 ml)及直腸，取仰臥位，屈膝并盡可能外翻，采取膀胱截石位，將探頭用雙層避孕套包裹，先進行陰道內常規(guī)子宮附件檢查，而后將探頭置于小陰唇之間，正對尿道外口下方，作矢狀切面和冠狀切面，在靜息、屏氣向下用力動作及縮肛動作狀態(tài)下采集圖像，測量3種狀態(tài)下的盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積和肛提肌厚度。

1.5 觀察與評價指標

(1)POP-Q評分法[4]：在安靜環(huán)境下，產婦排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外陰和尿道外口，當受試者做Valsalva動作時進行POP-Q定量測定。

(2)盆底肌力分級[5]：①Ⅰ類肌纖維肌力。以陰道肌肉收縮的持續(xù)時間分級，收縮曲線達到生物反饋模塊≥40%為合格，持續(xù)0～4 s的肌力分別相對應為0～Ⅳ級，持續(xù)≥5 s的肌力為Ⅴ級；②Ⅱ類肌纖維肌力。以陰道肌肉收縮的次數分級，收縮曲線達到生物反饋模塊≥60%為合格，完成0～5次分別相對應為0～Ⅴ級，其中任一項肌力≤3級即為肌纖維肌力下降。

盆底肌的疲勞度正常為0%，負值為異常。陰道動態(tài)壓力正常標準是80～150 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，＜80 cmH2O為異常。評價指標包括疲勞度、陰道壓力及盆底深淺層肌肌力(Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維)。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，數據比較用t檢驗，計數資料的組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 盆底肌力分布

(1)兩組患者中盆底肌力異常162例(占60%)；陰道壓力異常189例(占70%)。盆底肌疲勞度：Ⅰ類肌纖維肌力異常127例(占47%)，Ⅱ類肌纖維肌力異常30例(占11%)，四維超聲可看右側肛提肌肉部分斷裂，如圖1所示。

(2)經陰道分娩組與選擇性剖宮產組的盆底肌力、陰道壓力及肌纖維肌力(Ⅰ類、Ⅱ類)的異常率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(x2=0.0416，x2=0.0723，x2=0.0660，x2=0.2650；P＞0.05)，見表1。

注：圖中可看右側肛提肌肉部分斷裂，符合肌纖維異常表現(xiàn)。

表1 初產婦產后早期盆底肌力異常分級情況[例(%)]

2.2 盆膈裂孔及肛提肌檢測結果

(1)觀察肛提肌在Valsalva及縮肛動作狀態(tài)下的損傷程度，可見左側肛提肌血腫，如圖2、3所示。

圖2 肛提肌四維超聲圖

(2)經陰道分娩組的盆膈裂孔前后徑、橫徑及面積均高于選擇性剖宮產組，肛提肌厚度小于選擇性剖宮產組，兩組前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度相比較，其差異具有統(tǒng)計學意義(t=3.730，t=3.467，t=3.826，t=1.809；P＜0.05)；兩組同狀態(tài)的前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度4項指標比較均有統(tǒng)計學意義，見表2。

圖3 肛提肌彩色血流超聲圖

表2 兩組患者不同狀態(tài)下盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度比較(±s)

表2 兩組患者不同狀態(tài)下盆膈裂孔前后徑、橫徑、面積及肛提肌厚度比較(±s)

注：①表中a為靜息值，b為Valsalva值，c為縮肛值；②與選擇性剖宮產組同狀態(tài)同指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(at=3.651，t=3.175，t=2.18、2.323，bt=3.108，t=2.467，t=5.647，t=3.658，ct=2.974，t= 3.611，t=2.4.310，t=2.114；P＜0.05)。

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3 討論

PFD已經成為可危害全球女性健康不容忽視的問題，以中年婦女發(fā)病率最高[6]。目前研究認為，妊娠與分娩是影響女性PFD發(fā)生的危險獨立因素[7]。妊娠過程中激素水平的變化及妊娠子宮對盆底逐漸的加壓均可導致盆底肌松弛，而分娩會導致盆底組織機械性變形，這種變形可損傷盆底連接組織和肌肉的支持結構，以及為這些結構附屬的神經和血管，最終造成相應盆底肌功能暫時或持久的變化。

超聲檢查能很好的辨別人體軟組織、盆腔及盆底組織結構，并可通過超聲影像清晰顯現(xiàn)出來，由此可以從形態(tài)和功能方面進行PFD的臨床診斷及治療效果評估[8-9]。四維超聲成像是一種全新的盆底疾病診斷模式，可以實時獲取容積數據以實現(xiàn)全方位立體成像，通過觀察肛提肌收縮及Valsalva動作，了解肛提肌腱弓或筋膜損傷的程度[10]。此外，有流行病學調查結果顯示[11]：陰道分娩是女性PFD發(fā)生的重要因素，而剖宮產后PFD的患病率相對較低。產后6周是PFD發(fā)生的高峰期，繼則可導致尿失禁、臟器脫垂的發(fā)生[12]。產后的POP-Q評分是預測遠期PFD的一個重要因素，因此，對陰道分娩的產婦加強圍產期管理，開展產后盆底功能篩查，早期發(fā)現(xiàn)和干預產后PFD，對有效防治PFD有積極意義[13]。

肌肉、韌帶和筋膜組成的盆底肌性彈力系統(tǒng)塑造了盆底器官的形態(tài)、結構和功能[14]。盆底肌肉包括以肛提肌為主的深層肌肉和以會陰淺橫肌為主的淺層肌肉。PFD患者首先出現(xiàn)盆底肌力下降，因此PFD早期診斷指標是Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的改變。其中Ⅰ類肌纖維存在于深層肌肉，雖然易疲勞，但其通過緊張性收縮維持持續(xù)張力，且作用時間較長；Ⅱ類肌纖維存在于淺層肌肉，更易疲勞，是階段性收縮，主要維持反射和自主收縮功能，快速、簡捷及有力是Ⅱ類肌纖維的特點。經陰道分娩過程中盆底肌肉的伸展率可達3.26，是非妊娠期婦女骨骼肌最大伸展率(1.5)的2.17倍[15]。分娩期肛提肌的拉伸達3.3倍，神經的拉伸達0.33倍[16]。因此，軟產道、盆底肌肉、韌帶和筋膜的過度拉伸會造成不同程度的肌肉撕裂及盆底神經損傷，從而導致PFD的發(fā)生。

選擇性剖宮產對盆底結構及功能有保護作用。有研究顯示，選擇性剖宮產后盆底肌肉收縮力量不受影響，對盆底功能的近期影響小于陰道分娩。有研究表明，產后6～8周正常陰道分娩組的血清I型前膠原羧基端肽較選擇性剖宮產組低，提示選擇性剖宮產對盆底組織有短暫的、有限的保護作用[17]。

本研究結果表明，經會陰四維超聲診斷可以直觀清晰的顯示出女性盆膈裂孔的形態(tài)學特點，從而能夠迅速進行疾病診斷，可為產后PFD的臨床診斷和治療評估提供依據。

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Using perineum four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging to detect abnormal situation of pelvic floor muscle and diaphragmatic hiatus of primipara/

YANG Pei, LI Jizeng, MO Chun-ling//
China Medical Equipment,2017,14(3):79-82.

Objective: To use the perineum four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging for detecting injury situation of pelvic diaphragm hiatus and anal levator ani muscle. Understand abnormal classification of pelvic floor muscle. investigate the application of four-dimensional pelvic ultrasound stereo imaging in pelvic floor dysfunction (PFD) for primipara in order to provide more accurate data for clinical practice. Methods: 270 primiparas with pelvic floor dysfunction were divided into the vaginal delivery group (135 cases) and selective cesarean group (135 cases) as random number table; pelvic floor muscle strength, “l(fā)ongitudinal diameter, transverse diameter, area” of pelvic diaphragm hiatus and thickness of the anus levator were detected by the perineum fourdimensional pelvic ultrasound stereo imaging, respectively, and then to compare differences between the two groups. Results: In 270 cases, 162 cases (60%) were abnormalities in pelvic floor muscle strength, and 189 cases (70%) were abnormalities in vaginal pressure; the results of pelvic floor muscles fatigue grade situation revealed: 127 cases were abnormal muscle fiber strength ofⅠtype (47%), 30 patients were abnormal muscle fiber strength of Ⅱ type (11%). There were no significant differences between the two groups in the abnormal rate of pelvic floor muscle strength, vaginal pressure and muscle fiber strength. Longitudinal diameter, transverse diameter and area of pelvic diaphragm hiatus in the vaginal delivery group were higher than that in the selective cesarean group, while thickness of anal levator were thinner than that in the selective cesarean group with significant differences (t=3.730, t=3.467, t=3.826, t=1.809; P＜0.05). Conclusions: The perineum four-dimensional ultrasound diagnosis can intuitively and clearly show morphological characteristics of female pelvic diaphragm hiatus, therefore, it can quickly finish diagnosis, and provide the basis for clinical diagnosis and treatment evaluation of postpartum PFD.

Perineum four-dimensional pelvic ultrasound imaging; Pelvic floor dysfunction; Pelvic floor muscle; Pelvic diaphragm hiatus; Primipara

1672-8270(2017)03-0079-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.03.022

2016-11-16

玉林市科學研究與技術開發(fā)計劃(1535031)“四維盆底超聲在初產婦盆底功能障礙性疾病中的應用研究”

①玉林市婦幼保健院超聲科 廣西 玉林 537000

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Yulin Maternal and Child Health Hospital, Yulin 537000, China.