賈偉　李召晨

[摘要]目的比較常規(guī)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）復(fù)位法及頭部震蕩法+常規(guī)復(fù)位法治療BPPV的療效差異，得出后者可以提高BPPV的臨床療效。方法750例患者采用常規(guī)耳石復(fù)位方法治療750例患者，1226例患者采用頭部震蕩法+常規(guī)復(fù)位法，統(tǒng)計(jì)兩部分患者的治療次數(shù)。結(jié)果對(duì)于BPPV的患者采用頭部震蕩法+常規(guī)復(fù)位法治療后，患者復(fù)診的次數(shù)及復(fù)發(fā)的情況明顯減少。結(jié)論頭部震蕩法可以提高BPPV（尤其前半規(guī)管和嵴頂結(jié)石型BPPV）的治療效果。

[關(guān)鍵詞]良性陣發(fā)性位置性眩暈；頭部振蕩法；復(fù)位治療

[中圖分類號(hào)]R441.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2017）03-166-03

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmalpositional vertigo，BPPV），俗稱“耳石癥”，其發(fā)病率很高，可占各種病因引起的眩暈疾病的1/3～1/2，主要有耳石器官的退行性病變、創(chuàng)傷的剪切力作用、耳石器官缺血、骨質(zhì)疏松、長(zhǎng)期臥床、內(nèi)耳出血等原因。1921年，由Barany首先描述，1952年，由Dix、hallpike進(jìn)一步詳述，并提出了診斷的基本依據(jù)，Dix-hallpike實(shí)驗(yàn)。我科自2012年至今開展BPPV手法復(fù)位治療的陽(yáng)性病例約1200例，其中后半規(guī)管BPPV占比最多，約為2/3，其他類型如水平半規(guī)管BPPV、前半規(guī)管BPPV和少量水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石占1/3。臨床工作中發(fā)現(xiàn)大量BPPV患者存在誤診現(xiàn)象，如診斷為頸椎病、腦梗死、高血壓等疾病，多數(shù)患者療效一般甚至無(wú)任何治療效果，從開展BPPV手法復(fù)位治療以來(lái)，患者經(jīng)過(guò)復(fù)位治療后很快就能康復(fù)。在臨床BPPV手法治療中，對(duì)于前或后半規(guī)管BPPV通常采取Epley法治療，水平半規(guī)管BPPV通常采取Barbecue法復(fù)位治療，對(duì)于水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石采取Semont法或Gufoni法，有部分類型BPPV患者手法復(fù)位效果要差一些，或是復(fù)位后短時(shí)間很容易復(fù)發(fā)的情況，現(xiàn)通過(guò)比較常規(guī)BPPV復(fù)位法及頭部震蕩法+常規(guī)復(fù)位法治療BPPV的療效差異，表明對(duì)部分難治性BPPV患者，加入頭部振蕩法后對(duì)于提高耳石復(fù)位效果，減少?gòu)?fù)發(fā)率有積極作用。

1.資料與方法

我科2013年1月～2014年10月的BPPV患者750例，年齡22～84歲，平均50.8歲，其中男220例，女530例，均采用常規(guī)耳石復(fù)位方法，統(tǒng)計(jì)每個(gè)患者的手法復(fù)位治療次數(shù)。2015年1月～2016年10月的BPPV患者1226例，年齡20～85歲，平均52.2歲，其中男310例，女916例，給予頭部震蕩法+常規(guī)復(fù)位法治療，統(tǒng)計(jì)這部分患者的治療次數(shù)及復(fù)發(fā)的情況。BPPV診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭部震蕩法操作如下：患者躺在檢查床上，通常先選擇患側(cè)臥位，扶住患者頭部向上抬起約45°，然后快速向下，每側(cè)至少摔10次，隨后翻轉(zhuǎn)至另一側(cè)，重復(fù)上述動(dòng)作，稍休息后給予常規(guī)耳石復(fù)位法治療。有部分患者摔完患側(cè)后，再向健側(cè)轉(zhuǎn)頭的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)短暫性眩暈發(fā)作，會(huì)伴有眼震出現(xiàn)，提示已經(jīng)復(fù)位，尤其后半規(guī)管BPPV患者，稍后可以再通過(guò)Dix-Hallpike實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證是否已經(jīng)復(fù)位成功。

2.結(jié)果

從表1～2可以看出，增加了頭部震蕩法治療后1次復(fù)位有效率大大提高，水平半規(guī)管由常規(guī)復(fù)位的63%成功率提高到95%，后半規(guī)管由72%提高到了98%，極大地提高了耳石復(fù)位的效果，尤其對(duì)于前半規(guī)管BPPV和水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石型BPPV，采用常規(guī)法復(fù)位均不能做到1次成功，成功率0，但是加入頭部震蕩法后1次成功率大大提高，分別達(dá)到了58%和73%，療效提升更顯著。由此可得出頭部震蕩法易化了常規(guī)BPPV手法治療過(guò)程，能夠顯著提高BPPV（尤其前半規(guī)管和嵴頂結(jié)石BPPV）的治療效果，且操作簡(jiǎn)單，不需要任何的儀器設(shè)備，大多數(shù)患者可以耐受。

3.討論

對(duì)于水平半規(guī)管BPPV，臨床根據(jù)眼震類型分為2類：（1）水平向地性眼震。為游離的半規(guī)管耳石癥，且耳石位于半規(guī)管的后臂；（2）水平離地性眼震。耳石更多的是粘附在壺腹嵴上，少見的是耳石仍是游離的但位于水平半規(guī)管的前臂。

對(duì)于水平半規(guī)管向地性眼震型BPPV，通常采用lempert法或Barbecue復(fù)位時(shí)，由于水平半規(guī)管進(jìn)入橢圓囊處呈漏斗樣，所以常常會(huì)阻止聚集成團(tuán)的耳石顆粒順利返回橢圓囊，所以在第三個(gè)90。動(dòng)作時(shí)，原來(lái)已經(jīng)移位至水平半規(guī)管快進(jìn)入橢圓囊的耳石又出現(xiàn)向壺腹方向移動(dòng)（再次返回水平半規(guī)管），臨床又出現(xiàn)水平向地性眼震發(fā)作，導(dǎo)致復(fù)位失敗。如復(fù)位前先給予頭部震蕩法將聚集的耳石變得更分散一些，可能會(huì)增加一次復(fù)位的成功率。

對(duì)于水平半規(guī)管離地性眼震B(yǎng)PPV，通常采取Gufoni法復(fù)位，患者坐位，快速向患側(cè)側(cè)臥，維持大約1min，此時(shí)水平半規(guī)管壺腹在上，半規(guī)管管壁在下，如果耳石位于半規(guī)管側(cè)，可能會(huì)使耳石脫落，而如果耳石位于橢圓囊側(cè)，則耳石更加貼緊壺腹無(wú)法脫落。隨后是快速將頭向上轉(zhuǎn)45°，維持大約2min，此時(shí)如果耳石位于半規(guī)管側(cè)，則會(huì)進(jìn)一步加速其脫落，而已經(jīng)脫落的耳石會(huì)進(jìn)一步向水平半規(guī)管的后臂移動(dòng)；而如果耳石位于橢圓囊側(cè)，同樣會(huì)使耳石更加緊貼壺腹無(wú)法使其脫落，而且對(duì)于絕大多數(shù)患者經(jīng)常合并頸椎病或是年齡較大的患者，囑其快速向上轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作有時(shí)很難完成，轉(zhuǎn)頭時(shí)的速度、力度往往不滿意，從而使復(fù)位失敗。當(dāng)采用頭部震蕩法時(shí)，患者配合度相對(duì)較為簡(jiǎn)單，通過(guò)左右兩側(cè)的頭部震蕩后，不管是耳石粘附于半規(guī)管側(cè)還是在橢圓囊側(cè)，都可幫助其快速脫落，如果震蕩后離地性眼震轉(zhuǎn)變?yōu)橄虻匦匝壅?，?cè)提示耳石粘附于半規(guī)管一側(cè)，則繼續(xù)按Barbecue法復(fù)位治療；而如果震蕩后未出現(xiàn)向地性眼震，則往往提示耳石粘附于橢圓囊一側(cè)，那么在患者向健側(cè)臥位給予頭部震蕩法時(shí)，也可幫助其脫落后直接返回至橢圓囊內(nèi)，從而提高復(fù)位效果。

對(duì)于后半規(guī)管BPPV，不管是耳石為游離在半規(guī)管內(nèi)還是粘附于壺腹嵴，在做Dix-hallpike實(shí)驗(yàn)時(shí)，這兩種類型耳石癥都使毛細(xì)胞出現(xiàn)遠(yuǎn)離壺腹的運(yùn)動(dòng)，眼震表現(xiàn)一致。對(duì)于前者，眼震往往會(huì)快速出現(xiàn)，有明顯的漸強(qiáng)減弱現(xiàn)象，眼震時(shí)間通常為數(shù)秒鐘至數(shù)十秒鐘不等，很少超過(guò)lmin，給予Epley法1次復(fù)位后，大多數(shù)患者均能立即緩解；而對(duì)于后者，耳石若粘附于壺腹嵴的半規(guī)管側(cè)或橢圓囊側(cè)，則常規(guī)復(fù)位法很難復(fù)位成功，眼震往往潛伏期較長(zhǎng)，眼震速度、幅度較弱，沒(méi)有明顯的漸強(qiáng)、減弱的特點(diǎn)，往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，罕見情況時(shí)也會(huì)超過(guò)lmin04l。如果采用頭部震蕩法，粘附于半規(guī)管側(cè)的耳石脫落成為管石癥，則進(jìn)一步采取Epley復(fù)位治療，而粘附于橢圓囊側(cè)的耳石脫落后給予Epley法復(fù)位時(shí)，頭部向下懸垂時(shí)，由于耳石位于半規(guī)管前臂，離橢圓囊較近，震蕩后分散的耳石更容易返回至橢圓囊，從而提高復(fù)位效果。

對(duì)于前半規(guī)管BPpV，臨床遇到的病例較為少見，有資料統(tǒng)計(jì)占BPPV患者的1%不到，且由于前半規(guī)管位置較高，由于重力作用，當(dāng)人從臥位起身到坐位時(shí)，有一定的自愈現(xiàn)象，大多數(shù)不能自愈患者多是由于前半規(guī)管局部狹窄畸形，或是耳石阻塞等原因，頭部振蕩法也同樣適用，治療方法與后半規(guī)管類似，較單純Epley法在療效上有一定的提高。當(dāng)然，頭部振蕩法并非所有人都能耐受，如患者年齡較大、一般狀況較差的患者，或是患者頸動(dòng)脈超聲提示多發(fā)不穩(wěn)定性斑塊形成，給予頭部振蕩法后會(huì)增加斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于這類患者就要慎重。