王晨曄+丁彩飛+張偉

[摘要] 目的 探討毓麟珠合壽胎丸對(duì)激素替代周期（HRT）凍融胚胎移植妊娠率的影響。 方法 選取100例行HRT凍融胚胎移植術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者凍融胚胎移植內(nèi)膜準(zhǔn)備方案相同，治療組在上述基礎(chǔ)上，于移植前3 d起口服中藥毓麟珠合壽胎丸方治療至移植后12 d，研究?jī)山M患者的妊娠率、生化妊娠率、異位妊娠率、臨床妊娠率及移植術(shù)后第4天孕酮水平、雌二醇水平、孕酮/雌二醇比值、子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI值，并進(jìn)行兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較。 結(jié)果 治療組臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組胚胎移植后第4天子宮內(nèi)膜厚度、孕酮水平、雌二醇水平、孕酮/雌二醇比值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流PI、RI值均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 毓麟珠合壽胎丸可通過(guò)改善子宮內(nèi)膜血供途徑，提高HRT凍融胚胎移植患者子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高HRT凍融胚胎移植妊娠率，臨床應(yīng)用前景廣闊。

[關(guān)鍵詞] 毓麟珠；壽胎丸；凍融胚胎移植；妊娠率

[中圖分類號(hào)] R271.9；R249 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0128-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Yulinzhu combined with Shoutai pill on pregnancy rate of hormone replacement cycle（HRT） frozen-thawed embryo transplantation. Methods A total of 100 patients who were given HRT frozen-thawed embryo transplantation were selected as research subjects and divided into treatment group and control group by random number table， with 50 patients in each group. The preparation protocol of frozen-thawed embryo transfer intima was the same in the two groups of patients. On the above basis， the treatment group was orally administered with Yulinzhu combined with Shoutai pill 3 days before the transplantation until 12 days after transplantation. The pregnancy rate， biochemical pregnancy rate， ectopic pregnancy rate， clinical pregnancy rate and the level of progesterone， estradiol， progesterone/estradiol ratio， endometrial thickness， PI and RI values of the spiral arterial blood flow in the endometrium on the fourth day after transplantation were investigated in the two groups， and the indices were compared between the two groups. Results The clinical pregnancy rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）； there were no significant differences in endometrial thickness， progesterone level， estradiol level and progesterone/estradiol ratio between the two groups on the fourth day after embryo transplantation（P>0.05）； PI and RI values in the endometrial spiral arteries in the treatment group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Yulinzhu combined with Shoutai pill can improve the endometrial receptivity of the patients receiving HRT frozen-thawed embryo transplantation by improving the endometrial blood supply pathways， and thus improve the pregnancy rate of HRT frozen-thawed embryo transplantation. The clinical application prospect is broad.

[Key words] Yulinzhu； Shoutai pill； Frozen-thawed embryo transplantation； Pregnancy rate

近年來(lái)，隨著人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的不斷更新發(fā)展，越來(lái)越多的不孕癥夫婦接受ART治療，其中1.3%～4.2%的不孕癥夫婦通過(guò)體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）治療后獲得妊娠[1]。但目前體外受精-胚胎移植的妊娠率仍徘徊在20%～35%，流產(chǎn)率卻高達(dá)15%～25%[2]。研究表明，凍融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中以激素替代周期（hormone replace treatment，HRT）臨床應(yīng)用為多[3]，且較自然周期（nature cycle，NC）法和促排卵周期法可獲得更高的臨床妊娠率[4，5]。中醫(yī)藥保胎歷史悠久，通過(guò)審癥求因、辨證論治，參與ART的不同階段，可提高凍融胚胎移植后妊娠率[6，7]。我科臨床運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典古方毓麟珠合壽胎丸治療凍融胚胎移植術(shù)患者，臨床取得良好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月～2016年6月于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院生殖中心行HRT凍融胚胎移植術(shù)，術(shù)后于我科住院保胎的100例患者為研究對(duì)象，年齡24～43歲，平均（33.85±6.07）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組50例。HRT-FET入選標(biāo)準(zhǔn)參考《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫(kù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則》（衛(wèi)科教發(fā) 2003-176號(hào)）。中醫(yī)診斷與辨證分型參考第9版《中醫(yī)婦科學(xué)》中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；辨證證分型參考腎虛型[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性疾病，如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；②存在染色體異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染、自身免疫性疾病等病因；③精神病患者；④未按規(guī)定用藥治療無(wú)法判斷療效，或者資料不全無(wú)法判斷結(jié)果者；⑤參加其他臨床試驗(yàn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HRT-FET標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)染色體異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌失調(diào)、生殖道感染、自身免疫性疾病等病因；③胚胎冷凍采用玻璃化法冷凍保存，解凍后移植胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎（按照浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)胚胎或3BC或3CB以上囊胚）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。入組患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者平均年齡、不孕年限、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：治療組年齡24～42 歲，平均（31.56±4.82）歲，不孕年限（4.67±1.73）年，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量（2.27±0.71）個(gè)；對(duì)照組年齡24～43 歲，平均（32.12±3.98）歲，不孕年限（4.79±1.59）年，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量（2.19±0.65）個(gè)，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1 兩組患者HRT凍融胚胎移植前子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案 均在月經(jīng)周期第3天起口服戊酸雌二醇片（商品名稱：補(bǔ)佳樂(lè)）2 mg，2次/d口服，7 d后B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度逐漸增加補(bǔ)佳樂(lè)的用量，直至4 mg，2次/d口服，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm且E2水平≥300 pg/mL時(shí)加用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，即黃體酮針40 mg，2次/d肌注、地屈孕酮片（商品名稱：達(dá)芙通）10 mg，2次/d口服。自轉(zhuǎn)化日后的3 d行早胚或5 d后行囊胚移植。

1.2.2 兩組患者均在凍融胚胎移植后予一般生活指導(dǎo) 包括合理作息，清淡飲食，戒煙酒、忌茶咖啡，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持二便通暢[9]；每日低流量吸氧2 h；睡眠障礙者，另予助眠香袋（組成：玫瑰花 6 g，合歡皮 12 g，桃仁 5 g，制遠(yuǎn)志 10 g，木香 6 g）2個(gè)放置于床頭，安神助眠治療；情緒緊張焦慮者，予心理安慰及疏導(dǎo)[10]。

1.2.3 治療用藥 對(duì)照組：于凍融胚胎移植日起：地屈孕酮片（商品名稱：達(dá)芙通，荷蘭蘇威制藥公司）10 mg，3次/d口服，黃體酮針（國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020828，浙江仙琚制藥股份有限公司）40 mg，2次/d肌注，戊酸雌二醇片（商品名稱：補(bǔ)佳樂(lè)）3 mg，2次/d口服，拜阿司匹林片100 mg，1次/d口服。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，于加黃體酮針肌注轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜之日起，開(kāi)始口服中藥，方藥毓麟珠合壽胎丸加減（藥物組成：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓12 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，菟絲子30 g，杜仲15 g，鹿角霜6 g，炒川斷15g，桑寄生15 g，阿膠6 g等），水煎服，日1劑。療程：均用藥至胚胎移植后12 d。

1.3觀察指標(biāo)

（1）FET后第4天血清孕酮（P）水平、雌二醇（E2）水平、孕酮/雌二醇比值、孕酮、雌二醇采用電子化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；（2）FET后第4天陰道彩超：子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）測(cè)定；（3）FET后12 d血清β-HCG值：血β-HCG≥10 IU/L診斷為妊娠，β-HCG采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定；（4）隨訪：FET后28 d陰道B超：妊娠囊胚芽及胎心者診斷為臨床妊娠[11]。生化妊娠：從胚胎移植后12 d，血β-HCG值暫時(shí)性升高（≥10 IU/L），后又下降至（<10 IU/L），移植后28 d超聲檢查宮內(nèi)及宮外未見(jiàn)孕囊者[12]。異位妊娠：B超或手術(shù)和病理證實(shí)孕囊位于子宮以外部位者為宮外孕，特殊情況B超或手術(shù)和病理證實(shí)孕囊同時(shí)位于宮內(nèi)及宮外稱宮內(nèi)合并宮外孕者[13]。計(jì)算妊娠率：生化妊娠率=生化妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)；異位妊娠率=異位妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)；臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/各組總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化妊娠率、異位妊娠率、臨床妊娠率比較

治療組生化妊娠3例（6%）；異位妊娠率2例（4%）：其中1例宮外妊娠，1例宮內(nèi)合并宮外妊娠；臨床妊娠29例（58%）；2例胚胎發(fā)育異常，移植后28天未見(jiàn)胎心；未妊娠14例（28%）；對(duì)照組生化妊娠4例（8%）；異位妊娠率2例（4%）：均為宮外妊娠；臨床妊娠17例（34%）；未妊娠26例（52%）；1例胚胎發(fā)育異常，移植后28 d未見(jiàn)胎心；治療組臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組未妊娠率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者胚胎移植后第4天血清孕酮、雌二醇、孕酮/雌二醇比值比較

治療組與對(duì)照組胚胎移植后第4天血清孕酮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組與對(duì)照組胚胎移植后第4天血清雌二醇水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組與對(duì)照組胚胎移植后第4天孕酮/雌二醇比值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者FET后第4天子宮內(nèi)膜厚度子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）值比較

治療組與對(duì)照組胚胎移植后第4天子宮內(nèi)膜厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組胚胎移植后第4天子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流PI值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組胚胎移植后第4天子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈血流RI值顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

輔助生殖技術(shù)中FET技術(shù)，因其最大限度地提高了累加妊娠率[14]，減少促排卵的次數(shù)，避免卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生[15]等優(yōu)勢(shì)，被臨床廣泛應(yīng)用。凍融胚胎移植能否成功除胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性和二者間的同步性外，還有子宮腔異常、子宮內(nèi)膜免疫調(diào)節(jié)失常等原因[16]。子宮內(nèi)膜是雌、孕激素作用的靶器官，協(xié)同調(diào)控子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育的同步化，合理的孕酮/雌激素比值較孕酮與雌激素絕對(duì)值對(duì)胚胎著床更有意義[17]。子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠也有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。

我科10余年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)：出自《景岳全書(shū)·婦人規(guī)·子嗣類》篇中的“毓麟珠”方，原方治療腎虛不孕癥，其方：補(bǔ)腎與益氣養(yǎng)血并重，通絡(luò)胞脈，促胞胎受孕；出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的“壽胎丸”，主治腎氣虛弱，沖任失固之胎動(dòng)不安，原方具有補(bǔ)腎、養(yǎng)血、安胎之功效。我科臨床中將二者聯(lián)合應(yīng)用于HRT凍融胚胎移植術(shù)后患者，取得良好療效。方中八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)種子；菟絲子平補(bǔ)陰陽(yáng)，補(bǔ)腎益精；寄生補(bǔ)肝腎、固沖任、且能安胎；川斷補(bǔ)腎固精，調(diào)血脈，能育胎孕；杜仲益腎填精、固腎安胎；鹿角霜，阿膠皆為血肉有情之品，前者補(bǔ)腎溫陽(yáng)，后者滋陰養(yǎng)血；兩方配合，補(bǔ)脾益腎，調(diào)養(yǎng)氣血，使真精胎元得以穩(wěn)固，臨床亦可隨癥加減用之?，F(xiàn)代藥理研究也表明，補(bǔ)腎中藥可改善盆腔、子宮及胎盤的血液循環(huán)，改善和促進(jìn)胎盤絨毛發(fā)育，維持和加強(qiáng)早孕時(shí)絨毛與子宮底蛻膜的聯(lián)系[19，20]，此外還能加強(qiáng)垂體卵巢促黃體功能以及雌激素樣活性等作用[21-25]。補(bǔ)氣養(yǎng)血活血的中藥可改善血液流變學(xué)和血液黏稠度異常，疏通微循環(huán)，調(diào)節(jié)組織代謝，提高體內(nèi)免疫功能，對(duì)內(nèi)分泌激素亦有調(diào)節(jié)作用[22]。

本次研究結(jié)果顯示：治療組臨床妊娠率顯著高于對(duì)照組，再次驗(yàn)證毓麟珠合壽胎丸方可提高HRT凍融胚胎移植妊娠率，降低妊娠丟失率。治療組在胚胎移植后第4天，孕酮/雌二醇比值、子宮內(nèi)膜厚度與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異，但子宮內(nèi)膜血流PI、RI指數(shù)均顯著低于對(duì)照組，考慮毓麟珠合壽胎丸方可通過(guò)改善子宮內(nèi)膜血供途徑，提高HRT凍融胚胎移植患者子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高HRT凍融胚胎移植妊娠率。研究過(guò)程中未發(fā)生不良反應(yīng)，服用安全，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

本研究也存在不足之處，如樣本量的有限，未進(jìn)行胚胎移植術(shù)后28 d以后的難免流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等數(shù)據(jù)的隨訪，將在日后更大樣本的臨床研究中加以改進(jìn)。既往關(guān)于壽胎丸動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示：其可能通過(guò)調(diào)控母-胎界面局部Th1/Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)，誘導(dǎo)母-胎免疫耐受，從而維持妊娠[23，24]。在隨后的研究工作中，我們也將以母-胎界面免疫耐受，子宮內(nèi)膜免疫調(diào)控為研究方向，進(jìn)一步深入研究毓麟珠合壽胎丸對(duì)凍融胚胎移植的作用機(jī)制。

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（收稿日期2016-08-23）