林孫枝　黃志雄　黃孟華

[摘要] 目的 探討針具松解聯(lián)合脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛的臨床療效。 方法 收集我科68例腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛患者，選擇性應(yīng)用針具（巨鉤針、撥松針、椎間盤針）對(duì)腰椎椎管內(nèi)外軟組織進(jìn)行針對(duì)性松解，同時(shí)對(duì)相應(yīng)節(jié)段椎管側(cè)隱窩區(qū)域責(zé)任神經(jīng)根進(jìn)行脈沖射頻，之后椎間孔內(nèi)口注射消炎鎮(zhèn)痛液6～8 mL，每周1次，2次為1個(gè)療程，觀察患者治療后的臨床效果。 結(jié)果 與術(shù)前比較，療程結(jié)束后即刻患者的VAS評(píng)分顯著下降，療程結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者的VAS評(píng)分明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；療程結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者的總積分（JOA評(píng)分）與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛的原因涉及椎管內(nèi)外的多發(fā)因素，采取針具松解聯(lián)合神經(jīng)根脈沖射頻進(jìn)行干預(yù)處理，具有良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；針具松解；脈沖射頻；腰腿痛

[中圖分類號(hào)] R246 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0072-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of needle relaxation combined with pulsed radiofrequency in the treatment of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion. Methods 68 patients with lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion in our department were collected. Needles（giant crochet， pine needles， intervertebral disc needle） were selectively applied on internal and external soft tissue of lumbar spinal canal for targeted relaxation， while the responsible nerve root at the corresponding section of the spinal canal laterial recess was given pulsed radiofrequency. Afterwards， intervertebral foramen mouth was injected with 6-8 mL anti-inflammatory analgesic solution for once a week， with twice as a course of treatment. The clinical effect in the patients after treatment was observed. Results Compared with the preoperative period， the VAS score in the patients immediately after the end of treatment was decreased significantly， the VAS scores in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the treatment were significantly decreased， and the differences were all statistically significant（P<0.05）； compared with the preoperative period， the differences of the total scores（JOA score） in the patients at 1 month， 3 months and 6 months after the end of treatment were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The causes of lumbar and leg pain after the surgery of lumbar intervertebral disc protrusion are related to multiple factors inside and outside the spinal canal. The application of needle relaxation combined with nerve root pulsed radiofrequency for intervention has a good clinical efficacy.

[Key words] Lumbar intervertebral disc protrusion； Needle relaxation； Pulsed radiofrequency； Lumbar and leg pain

腰椎間盤突出癥是疼痛科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著老齡化及人們生活習(xí)慣的改變，發(fā)病人群愈趨增多。目前治療腰椎間盤突出癥的方法眾多，如傳統(tǒng)保守治療、微創(chuàng)化學(xué)溶解或物理消融、內(nèi)鏡技術(shù)、外科開放內(nèi)固定術(shù)等。但腰椎間盤突出癥所引發(fā)的腰腿痛原因復(fù)雜，機(jī)制尚存爭(zhēng)議。盡管各種微創(chuàng)、內(nèi)鏡、外科手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展明顯提高了治療效果，但報(bào)道仍有5%～18%的患者存在不同程度的后遺腰腿痛[1]。本文應(yīng)用針具松解聯(lián)合神經(jīng)根脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2015年10月我院疼痛科收治的確診為腰椎間盤突出癥經(jīng)過(guò)微創(chuàng)、內(nèi)鏡或外科手術(shù)干預(yù)仍后遺腰腿痛患者68例，其中男41例，女27例；病程3個(gè)月～6年，平均（2.6±1.1）年；年齡47～83歲，平均（61.25±12.50）歲；經(jīng)靶點(diǎn)射頻+臭氧髓核消融患者28例，椎間孔鏡手術(shù)患者13例，外科單純髓核摘除術(shù)患者19例，髓核摘除+內(nèi)固定術(shù)患者8例。其中單純L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段32例，L5～S1節(jié)段26例，多節(jié)段患者7例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后經(jīng)過(guò)一般恢復(fù)治療、功能康復(fù)訓(xùn)練效果不理想，同意接受本方法者；②無(wú)伴重要臟器功能不全、凝血功能障礙、精神疾病患者，能耐受治療者；③排除已出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根損害或馬尾神經(jīng)功能障礙者；④排除內(nèi)固定植入物影響穿刺路徑者。

1.2 研究方法

1.2.1 鉤針?biāo)山?確認(rèn)責(zé)任間隙，C臂下引導(dǎo)定位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，每點(diǎn)2～3 mL，選用魏氏巨鉤針。（1）椎間關(guān)節(jié)囊點(diǎn)：病變棘間旁開約1.5～2 cm，左手固定皮膚，右手持鉤針自表入里刺入皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)囊達(dá)骨面，提插2～3下，針下有松動(dòng)感即可。（2）橫突間點(diǎn)：C臂定位雙側(cè)L4橫突中份下緣、L5橫突中份上、下緣，左手固定皮膚，右手持鉤針自表入里刺入皮膚、肌肉、筋膜，鉤斷部分韌帶，使痙攣、孿縮的肌纖維韌帶部分?jǐn)嗔鸦乜s，鉤至雙側(cè)橫突下緣時(shí)，鉤針轉(zhuǎn)向椎間孔方向鉤提，疏通部分橫突上、下緣肌肉、韌帶，鉤提3～5下，有落空感即可。

1.2.2 撥松針椎間孔外口松解 確認(rèn)責(zé)任間隙，C臂定位下病變棘間向患側(cè)旁開約4～6 cm，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，16號(hào)針頭開皮，取朱氏2號(hào)撥松針向內(nèi)傾斜45°，沿安全三角入路進(jìn)針，滑過(guò)關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，進(jìn)針約6 cm后患肢可出現(xiàn)抽動(dòng)、竄麻感，扇形擺動(dòng)4～6下出針。

1.2.3 椎間盤針椎間孔內(nèi)口松解 確認(rèn)責(zé)任間隙，在C臂下定位病變棘間向患側(cè)旁開約5～8 mm，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，16號(hào)針頭開皮，取椎間盤針向外傾斜15°～20°，斜面?zhèn)认蛲?，緩慢進(jìn)針。先達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，爾后稍垂直調(diào)整進(jìn)針，遇阻力稍加壓突破黃韌帶有松動(dòng)感，針柄向內(nèi)壓低20°進(jìn)針8～15 mm，若遇異感停止進(jìn)針，內(nèi)外側(cè)向松動(dòng)2～4次。

1.2.4 神經(jīng)根脈沖射頻 確認(rèn)責(zé)任間隙，在C臂下定位病變棘間向患側(cè)旁開約8～10 mm，取裸端5 mm、長(zhǎng)100 mm的22 G標(biāo)準(zhǔn)射頻針，沿小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，當(dāng)遇阻力消失即進(jìn)入側(cè)隱窩，推注空氣1～2 mL，緩慢進(jìn)針并使用美國(guó)施樂(lè)輝射頻疼痛治療儀（ET-20S）持續(xù)行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)測(cè)試，感覺(jué)測(cè)試參數(shù)采用50 Hz/2.0 mV，在患者的下肢疼痛區(qū)域誘導(dǎo)出麻、脹等異常感覺(jué)，測(cè)試誘導(dǎo)出異常感覺(jué)的電壓區(qū)域?yàn)?.3～0.7 V，運(yùn)動(dòng)測(cè)試采用2 Hz/1.0 mV，在患側(cè)疼痛區(qū)域可誘導(dǎo)出下肢肌肉抽動(dòng)或未引出（相同的測(cè)試電壓下，感覺(jué)測(cè)試應(yīng)優(yōu)先于運(yùn)動(dòng)測(cè)試誘發(fā)癥狀）。測(cè)試成功后，行神經(jīng)根脈沖射頻，參數(shù)設(shè)置為頻率2 Hz，溫度42℃，持續(xù)120 s，共3次[2]，后回抽無(wú)血無(wú)液再注入消炎鎮(zhèn)痛液（鎮(zhèn)痛液由復(fù)方倍他米松7 mg、維生素 B12 1 mg、2%利多卡因 5 mL加生理鹽水至20 mL為1單位）6～8 mL。

1.2.5 消毒加壓包扎 治療結(jié)束后，碘伏消毒穿刺點(diǎn)后無(wú)菌紗布擦干，穿刺點(diǎn)先以小敷貼貼敷，再以大敷貼加壓粘貼，2 d后揭除。每周1次，2次為1個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行術(shù)前、療程結(jié)束后即刻、療程結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月疼痛療效評(píng)價(jià)，并對(duì)所獲得的VAS評(píng)分進(jìn)行加權(quán)處理。VAS加權(quán)值=（治療前VAS-治療后VAS）/治療前VAS×100%。判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全治愈：VAS加權(quán)值≥75%；顯效：VAS加權(quán)值50%～74%（含50%）；好轉(zhuǎn)：VAS加權(quán)值25%～49%（含25%）；無(wú)效：VAS加權(quán)<25%；總有效率=（完全治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[3]。并采用改良日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分表進(jìn)行整體療效評(píng)估[4]：于治療前后進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算其改善指數(shù)，改善指數(shù)=[（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療后評(píng)分]×100%，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腰部疼痛、下肢放射痛基本消失，腰部功能恢復(fù)正常，直腿抬高70°以上，改善率≥75%；顯效：腰部疼痛、下肢放射痛明顯減輕，腰部活動(dòng)功能基本正常，50%≤改善率<75%；有效：腰部疼痛、下肢放射痛減輕，腰部活動(dòng)功能部分恢復(fù)，30%≤改善率<50%；無(wú)效：臨床癥狀及腰部功能較治療前未改善，改善率<30%；總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPPS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

入選患者均順利完成手術(shù)并接受隨訪。與術(shù)前VAS評(píng)分[（6.62±0.63）分]比較，療程結(jié)束后即刻患者的VAS評(píng)分[（1.24±0.55）分]顯著下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.422，P<0.01）；與術(shù)前比較，療程結(jié)束后1個(gè)月[（2.45±0.64）分]、3個(gè)月[（2.36±0.73）分]、6個(gè)月[（2.52±0.58）分]患者的VAS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.325、5.933、7.011，P均<0.05）。術(shù)后完全治愈21例，顯效27例，好轉(zhuǎn)16例，無(wú)效4例，總有效率為94.1%。與術(shù)前[（8.12±2.61）分]比較，療程結(jié)束后1個(gè)月[（24.44±2.76）分]、3個(gè)月[（24.84±2.46）分]、6個(gè)月[（25.14±2.56）分]總積分（改良日本骨科學(xué)會(huì)JOA評(píng)分表）升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.033、7.581、7.334，P均<0.05）。術(shù)后痊愈19例，顯效25例，有效18例，無(wú)效6例，總有效率為91.2%。

3 討論

引起腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛的病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚不明確，其原因較為復(fù)雜，目前諸多學(xué)者認(rèn)為是機(jī)械壓迫導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)改變，使脊神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)變少，繼而出現(xiàn)神經(jīng)損傷或功能障礙所致。此外，神經(jīng)根化學(xué)性炎癥也是造成腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛的影響因素之一。本研究病例可能引發(fā)因素有[5，6]：①微創(chuàng)靶點(diǎn)射頻位置不夠確切、作用范圍小，臭氧髓核消融對(duì)鈣化或硬質(zhì)髓核作用能力弱；②椎間孔鏡或外科髓核摘除不徹底或未對(duì)神經(jīng)根管充分減壓；③處理的節(jié)段不足，或多節(jié)段減壓未固定引起脊柱失穩(wěn)；④術(shù)后硬膜外腔無(wú)菌性炎癥存留，瘢痕形成，神經(jīng)根廣泛粘連；⑤忽視椎管外軟組織的慢性粘連、攣縮及脊柱動(dòng)態(tài)失衡的處理。

機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)認(rèn)為，突出物刺激脊髓、硬膜囊、神經(jīng)根造成神經(jīng)卡壓損傷，導(dǎo)致疼痛。事實(shí)上卻有許多爭(zhēng)議，我們常在臨床上發(fā)現(xiàn)，影像提示有巨大突出，但臨床并沒(méi)有出現(xiàn)癥狀。國(guó)外相關(guān)學(xué)者提出的雙卡、多卡理論認(rèn)為，一根神經(jīng)可以在多處卡壓，也可以在單一解剖部位多點(diǎn)受壓，其中任何一點(diǎn)均不引起癥狀，然而它們結(jié)合在一起就足以引起明顯的神經(jīng)壓迫癥狀。所以，單純的突出髓核壓迫有時(shí)并不足以誘發(fā)疼痛，當(dāng)椎管內(nèi)外因素疊加影響，炎癥閘門開放，可能是導(dǎo)致疼痛的重要原因，這便解釋為何單純手術(shù)解決突出髓核并不能徹底解決臨床癥狀的問(wèn)題。無(wú)菌性炎癥學(xué)說(shuō)得到了大多數(shù)人的認(rèn)可，突出髓核組織在硬膜外隙引起明顯的炎癥反應(yīng)、水腫、滲出產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥；髓核的突出伴隨釋放大量的致痛因子，同時(shí)增強(qiáng)神經(jīng)元的興奮性，導(dǎo)致中樞敏化，可產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛。所以治療的重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重于消除無(wú)菌性炎癥問(wèn)題，應(yīng)同時(shí)解決椎管內(nèi)和椎管外的誘發(fā)因素，避免相互作用形成惡性循環(huán)，保持脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡，保持脊柱穩(wěn)定。

巨鉤針通過(guò)鉤提粘連、痙攣的肌肉、筋膜及橫突間肌、橫突間韌帶、腰方肌等，直接或間接起到對(duì)椎管的減壓作用，使狹窄的椎管相對(duì)擴(kuò)大，從而緩解下肢疼痛癥狀，達(dá)到“以松治痛”，同時(shí)鉤活粘連、攣縮、受壓結(jié)瘢的病灶組織，使攣縮肌纖維部分?jǐn)嗔鸦乜s，肌張力減小，局部血運(yùn)增加，受壓扭曲的神經(jīng)血管得到緩解，通過(guò)減壓、減張、松解、疏通達(dá)到重建脊柱平衡[7，8]。撥松針通過(guò)彈撥、刺激神經(jīng)根周圍，使神經(jīng)出現(xiàn)被動(dòng)“逃逸”，從而達(dá)到松解作用，而且撥松針的鈍性針頭可有效避免松解過(guò)程中的神經(jīng)損傷[9]。椎間盤針可松解黃韌帶、椎間孔內(nèi)口與神經(jīng)根的粘連，改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。脈沖射頻用于治療疼痛已有多年的歷史，其原理是通過(guò)射頻儀發(fā)出高頻脈動(dòng)電流使靶組織內(nèi)離子運(yùn)動(dòng)摩擦生熱，選擇性損毀痛覺(jué)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到緩解和控制疼痛的最終目的[10，11]，對(duì)術(shù)后產(chǎn)生的神經(jīng)病理性疼痛亦有較好療效[12]。側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液[13，14]，局麻藥利多卡因抑制炎癥組織的痛覺(jué)傳入而迅速緩解疼痛，尚有通過(guò)阻斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動(dòng)而達(dá)到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用[15]，因此能夠進(jìn)一步提高療效。

綜上所述，通過(guò)對(duì)比患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)期的VAS評(píng)分變化及JOA整體功能改善情況，應(yīng)用針具松解聯(lián)合神經(jīng)根脈沖射頻治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺腰腿痛臨床療效確切，其損傷小、安全性高、價(jià)格低廉、患者接受度高，值得推廣應(yīng)用。但因本文隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2016-09-12）