張博雯　周偉元　朱琴

[摘要] 目的 研究實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠期糖尿病患者分娩結(jié)局的影響。 方法 選取我院2014年1月～2015年12月收治的112例妊娠期糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組，其中56例為對(duì)照組，僅對(duì)其進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)；另外56例為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。對(duì)兩組胎兒發(fā)育和分娩結(jié)局進(jìn)行觀察隨訪，對(duì)其各種理化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 結(jié)果 兩組患者進(jìn)行治療后，其各項(xiàng)生化指標(biāo)（HbA1c、2hPBG、FBG等）有所降低，與對(duì)照組比較，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組呈現(xiàn)出更為顯著的效果（P<0.05）。并且營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組無巨大兒出生，該組嬰兒平均體重（3.29±0.68）kg。 結(jié)論 在治療妊娠期糖尿病方面，實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠取得顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；妊振期糖尿??；分娩結(jié)局；糖化血糖蛋白；圍產(chǎn)兒

[中圖分類號(hào)] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）33-0060-04

[Abstract] Objective To study the effects of medical nutrition guidance on the outcome of delivery in the pregnant women with gestational diabetes mellitus. Methods 112 patients with gestational diabetes mellitus who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2015 were selected. They were randomly divided into two groups. 56 cases were assigned to the control group， and they were only given regular dietary guidance. Another 56 cases were assigned to the medical nutrition guidance group， and they were given medical nutrition guidance. The fetal development and delivery outcomes in the two groups were observed by the physicians. The two groups of patients were followed up by obstetricians， and various physical and chemical indicators were monitored. Results After nutritional therapy， the biochemical indices（HbA1c， 2hPBG， FBG） of the two groups were decreased. However， compared with the control group， the nutrition guidance group showed a more significant effect（P<0.05）. No macrosomia was found in the nutrition guidance group， and the average weight of the infants in this group was（3.29±0.68） kg. Conclusion In the treatment of gestational diabetes mellitus， the implementation of medical nutrition guidance can achieve significant results.

[Key words] Medical nutrition guidance； Gestational diabetes mellitus； Delivery outcomes； Glycated glycoprotein； Perinatal infants

妊娠期糖尿?。℅DM）是指糖代謝正常者在妊娠期發(fā)生的糖尿病[1]，在糖尿病孕婦中屬于GDM的情況超過90%。妊娠前此類孕婦有潛在糖耐量減退或糖代謝正常的表現(xiàn)，其糖尿病僅發(fā)生于妊娠期間[2，3]。如果不能有效控制GDM患者血糖，妊娠期高血壓、早產(chǎn)、子癇、羊水過多等情況將可能發(fā)生；而且還會(huì)增加孕婦剖宮產(chǎn)率、胎兒肩難產(chǎn)率和巨大兒比例，嚴(yán)重者由于血管發(fā)生嚴(yán)重病變對(duì)胎兒血液循環(huán)造成影響，最終導(dǎo)致死胎的發(fā)生。當(dāng)前人們的生活水平越來越好，在生活方式、飲食以及高齡生產(chǎn)等因素的綜合影響下，GDM發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高之勢(shì)[4]。要想通過控制血糖達(dá)到降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)和減少并發(fā)癥的目的，就必須對(duì)孕婦進(jìn)行合理的飲食治療。本研究旨在討論在GDM治療中實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月我院產(chǎn)科確診的GDM入院患者112例，將患者隨機(jī)劃分成兩組，其中56例為對(duì)照組，僅對(duì)其進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)；另外56例作為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。對(duì)照組年齡24～42歲，平均（31.14±5.12）歲，孕周21～33周，平均（29.1±1.9）周，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組年齡23～46歲，平均（33.9±3.7）歲，孕周21～35周，平均（28.9±2.8）周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦28例。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為GDM患者；經(jīng)過診前檢查，孕周超過20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除慢性高血壓、腎、肝、心等病史患者；排除孕前有糖尿病史患者。本組患者均知情并簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 GDM的診斷

我院以《婦產(chǎn)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社第8版）之診斷標(biāo)準(zhǔn)作為GDM診斷依據(jù)。當(dāng)孕婦妊娠期到24～28周及以后，對(duì)還未被診斷為糖尿病者實(shí)施75 g OGTT，具體方法為：OGTT前3 d可正常飲食，進(jìn)行正常體力活動(dòng)，從進(jìn)行OGTT前1 d的晚餐開始直到次日晨應(yīng)禁食（至少8 h且不超過次日上午9時(shí)）。在檢查過程中，被檢者應(yīng)將300 mL含75 g葡萄糖的液體在5 min內(nèi)口服，抽取服糖后1 h、2 h和服糖前的靜脈血，然后分別將其置于含有氯化鈉的試管中，通過葡萄糖氧化酶法測(cè)定上述靜脈血的血漿葡萄糖水平。關(guān)于75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：空腹血糖值為5.1 mmol/L、服糖后1 h血糖值為10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖值為8.5 mmol/L。當(dāng)其中一項(xiàng)或多項(xiàng)血糖值大于或等于這一標(biāo)準(zhǔn)時(shí)就可診斷為GDM。

1.3方法

關(guān)于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，根據(jù)ADA 2008年的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)可知，其組成包括行為矯正、體力活動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)、能量均衡、體重管理等內(nèi)容。本文所選取的病例均在確診后入院治療。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)原則包括：適量運(yùn)動(dòng)、少食多餐、少量均衡、能量控制。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)能夠避免營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過剩的情況出現(xiàn)，確保母嬰所需營(yíng)養(yǎng)需求處在一個(gè)正常范圍。孕婦每日應(yīng)補(bǔ)充的總熱量是由醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組根據(jù)其孕周、體重指數(shù)以及體力勞動(dòng)強(qiáng)度而推算出來的。當(dāng)孕婦體重增長(zhǎng)時(shí)還應(yīng)作出相應(yīng)的調(diào)整。孕婦在妊娠7個(gè)月之后，體重增加應(yīng)控制在每周0.5 kg內(nèi)，整個(gè)妊娠期總計(jì)不得超出10～12 kg的體重增長(zhǎng)[5，6]。在攝入的總熱能中，碳水化合物應(yīng)占55%～65%的比例，脂肪所占比例為20%～30%，蛋白質(zhì)為20%～25%。每日進(jìn)食應(yīng)以4～6餐為宜。超過50%的蛋白質(zhì)應(yīng)源于優(yōu)質(zhì)蛋白（如蛋、禽、魚、奶等）。反式脂肪酸與膽固醇則應(yīng)盡可能少攝入。植物油應(yīng)作為主要烹調(diào)油料。盡量不攝入碳酸飲料、油炸、罐頭、腌漬等物，加餐時(shí)應(yīng)補(bǔ)充水果，并在總熱量中計(jì)入水果攝入量。根據(jù)相關(guān)研究可知，孕婦對(duì)牛奶、水果、綠葉蔬菜等微量營(yíng)養(yǎng)素含量豐富食物的攝入和維生素C、血葉酸的含量，對(duì)胎兒營(yíng)養(yǎng)段的發(fā)育情況起著重要的影響，所以孕婦飲食一定要合理搭配，包括海鮮類、肉類、豆制品、多種蔬菜等，而且還應(yīng)注重對(duì)各種顏色食物的搭配。對(duì)于膳食情況應(yīng)堅(jiān)持每日記錄，不斷增強(qiáng)患者自我管理飲食攝入的意識(shí)和能力?；颊哌€應(yīng)和醫(yī)師就膳食記錄進(jìn)行交流，按照實(shí)際情況對(duì)攝入飲食的種類和數(shù)量進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整。如果不存在運(yùn)動(dòng)禁忌，則應(yīng)做一些中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（每日不少于半小時(shí)），進(jìn)行適量有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對(duì)患者有益。研究表明，糖尿病患者進(jìn)行適量的體力活動(dòng)可以有效控制體內(nèi)的血糖水平，減少胰島素抵抗，降低發(fā)生心血管疾病的概率，對(duì)體重控制及身心健康有利。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)針對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行一般性飲食指導(dǎo)，其飲食做到自行控制即可。由內(nèi)分泌科會(huì)診兩組中不能理想控制血糖的患者，對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)治療，必要時(shí)進(jìn)行胰島素注射，其用量依據(jù)患者血糖水平而定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 監(jiān)測(cè)生化指標(biāo) 包括糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三餐后2 h血糖（2hPBG）。HbA1c：采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定；FBG和2hPBG：采用葡萄糖氧化酶法。分別在患者治療前和出院時(shí)對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定。

1.4.2 兩組新生兒體重及圍生期并發(fā)癥 觀察和比較兩組新生兒出生體重及圍生期并發(fā)癥（包括新生兒低血糖、巨大兒、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒生長(zhǎng)遲緩等）發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖生化指標(biāo)比較

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組和對(duì)照組在進(jìn)行治療前血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在出院時(shí)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組血糖及HbA1c的下降明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2兩組新生兒體重及圍生期并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組新生兒出生體重分別為（3.88±0.71）kg和（3.29±0.68）kg，對(duì)照組巨大兒6例，F(xiàn)GR 2例，低血糖3例，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組則分別為0、1、1例。對(duì)照組與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組在新生兒體重、圍生期并發(fā)癥等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期內(nèi)分泌代謝異常疾病，近年來GDM的發(fā)病率呈上升之勢(shì)，對(duì)母嬰健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，且存在多種產(chǎn)科并發(fā)癥，有可能造成不良妊娠結(jié)局[7]。與正常妊娠孕婦相比，GDM孕婦具有較高罹患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前對(duì)于GDM的診療已經(jīng)成為一項(xiàng)迫切任務(wù)，而控制和調(diào)整飲食則是主要的治療原則，合理控制飲食應(yīng)做到以下幾個(gè)方面：對(duì)血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，確保其處于正常范圍；確保母嬰的營(yíng)養(yǎng)供給，還應(yīng)防止母體發(fā)生饑餓性酮癥；控制妊娠期的體重增加，以不超過10～12 kg為宜[8]。對(duì)于多數(shù)GDM患者來說，只需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療即可以有效控制其血糖水平，合理飲食可以防止發(fā)生新生兒各類疾病和圍產(chǎn)期并發(fā)癥，控制GDM獲得理想妊娠結(jié)局的一項(xiàng)重要措施就是對(duì)患者實(shí)施醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

本研究中醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)組有56例患者，其營(yíng)養(yǎng)治療方案由營(yíng)養(yǎng)師和專門產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)制定。與一般性飲食指導(dǎo)相比，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的突出點(diǎn)為：其一，注重和患者的交流，引導(dǎo)患者及其家屬認(rèn)識(shí)到GDM的危害，指導(dǎo)其配合醫(yī)師的飲食療法，提高治療成功率。其二，靈活而科學(xué)的膳食處理，按照胎兒發(fā)育情況、患者體重和血糖水平實(shí)時(shí)調(diào)整膳食，還應(yīng)詳細(xì)記錄膳食情況。其三，產(chǎn)前檢查應(yīng)規(guī)范，對(duì)于糖化血紅蛋白、血糖、體重和胎兒發(fā)育等指標(biāo)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，并據(jù)此衡量治療效果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的原則包括適量運(yùn)動(dòng)、少量多餐、均衡營(yíng)養(yǎng)、能量控制等。合理的飲食控制應(yīng)保證患者每日攝入150.48 KJ/kg的熱量，蛋白質(zhì)、脂肪和糖類分別為25%、25%、50%，每日進(jìn)餐以5～6次為宜。對(duì)于碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)的攝入應(yīng)合理優(yōu)化其比例。餐后血糖能夠反映碳水化合物的類型和總量，因此應(yīng)重視這一變化情況。大量研究表明，胎兒體重和孕婦餐后2 h血糖水平之間具有一定的相關(guān)性。輕度GDM患者餐后如果出現(xiàn)血糖升高的情況，發(fā)生巨大兒的概率也將會(huì)增大，所以要嚴(yán)格控制患者餐后血糖水平，并以餐后血糖值為依據(jù)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給主要是來自母體的葡萄糖，是通過胎盤獲得的。胎兒增加從母體獲取葡萄糖，將會(huì)增加母體腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量，同時(shí)在雌孕激素的作用下，母體將會(huì)增加對(duì)葡萄糖的利用，與非孕期相比，孕婦空腹血糖因而有所降低，孕婦出現(xiàn)酮癥和低血糖的病理基礎(chǔ)即在于此。關(guān)于GDM的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，當(dāng)前國(guó)際上存在諸多標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)科和產(chǎn)科多憑主觀經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)GDM患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)療法，空腹血糖和餐后2 h血糖水平應(yīng)分別控制在3.3～5.6 mmol/L和4.4～6.7 mmol/L的范圍內(nèi)，前提是避免饑餓性酮癥的出現(xiàn)[9-15]。對(duì)于GDM的治療，采取飲食營(yíng)養(yǎng)療法能夠取得較好的效果，在確保胎兒發(fā)育正常和母體不出現(xiàn)饑餓性酮癥的前提下，應(yīng)對(duì)患者的總能量攝入進(jìn)行嚴(yán)格控制，促使餐后血糖水平處于正常范圍，如此則能有效減少母嬰并發(fā)癥和巨大胎兒的概率[16-21]。

作為一種重要的產(chǎn)科并發(fā)癥，妊娠期糖尿病能夠?qū)δ笅虢】翟斐蓢?yán)重危害，其發(fā)病率于近年來呈不斷上升之勢(shì)。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)對(duì)其持續(xù)關(guān)注，并對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷地總結(jié)，對(duì)于高危人群還應(yīng)做好篩查。為了保證GDM患者的健康，應(yīng)引導(dǎo)其進(jìn)行合理而規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，并注重對(duì)膳食的平衡。

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（收稿日期：2016-09-05）