劉志學

2016年10月24日，《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》在京正式發(fā)布。這是時隔9年，由國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會以及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組成的血脂指南修訂聯(lián)合委員會對2007年舊版指南的一次重要的更新。

據(jù)記者了解，內(nèi)科心血管學家、上海復旦大學附屬中山醫(yī)院的諸駿仁教授與中國工程院院士、國家心血管病中心首席專家高潤霖教授共同擔任指南修訂工作組組長。因此，在本次發(fā)布會間隙，本刊記者就我國成人血脂異常發(fā)病情況、防治措施，以及該指南的修訂背景和出臺過程，深入采訪了高潤霖院士。

背景：九年間患病率大幅度增加

心血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，嚴重消耗醫(yī)療和社會資源，給家庭和社會造成沉重的疾病負擔。血脂異常（主要是高膽固醇血癥）是心血管病的主要危險因素。國內(nèi)外的研究及臨床實踐證明，血脂異常是可以預防和控制的，降低人群膽固醇水平，可明顯減少心肌梗死、缺血性卒中事件和心血管死亡，顯著改善心血管病患者的生活質(zhì)量并有效降低疾病負擔。

在采訪中高潤霖院士介紹說：2015年年初，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布了《中國居民營養(yǎng)與慢性病調(diào)查報告》。據(jù)這份報告顯示：2012年，中國成人血脂異?；疾÷?0.4%，比較2002年的患病率水平出現(xiàn)大幅度增加，其中高膽固醇血癥患病率4.9%，高甘油三酯血癥的患病率13.1%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患病率33.9%。同時，最新的流行病學也表明，我國居民血脂異常普遍暴露，這對我國血脂異常防治工作提出更為嚴峻的挑戰(zhàn)。

高潤霖院士指出，專家預測，在上述嚴峻的局勢下，若不加強防控，隨著人群血清膽固醇水平的持續(xù)升高，2010年至2030年間，我國心血管病事件將增加約920萬。

高潤霖院士說：“我們知道，近十多年來，我們國家冠心病的死亡率仍然在快速增加，特別是在農(nóng)村，死亡率增加得更快。為什么會出現(xiàn)這樣情況？其中一個很重要的原因，就和我國居民高膽固醇血癥患病率增高有很大的關(guān)系！而且，自2007年以來，更多的臨床研究證據(jù)進一步驗證了降膽固醇治療對動脈粥樣硬化性心血管病的一級預防和二級預防的有效性和安全性；而且，在此期間，國際上許多學術(shù)機構(gòu)也相繼更新或制訂了新的血脂異常防治指南性文件；更重要的是，此間我國臨床血脂領(lǐng)域的研究有了很大進展，我國人群的前瞻性隊列研究在長期隨訪的基礎(chǔ)上，還獲得了20年隨訪的新數(shù)據(jù)。因此，時過9年，針對2007年發(fā)布的舊版《中國成人血脂異常防治指南》給予重新修訂，就顯得意義十分重大?！?/p>

行動：多部門聯(lián)合組建修訂委員會

據(jù)記者了解，鑒于前述情況，為進一步加強我國血脂異常防治工作，2013年11月，在國家衛(wèi)生計生委疾病預防控制局的支持下，由國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會以及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會，對2007年版《中國成人血脂異常防治指南》（以下簡稱《指南》）進行修訂。修訂工作是在2007年版《指南》基礎(chǔ)上進行的更新，以我國近年來心血管病流行病學研究進展和血脂異常大規(guī)模隨機臨床試驗為依據(jù)，參考國內(nèi)外有關(guān)研究進展，經(jīng)修訂專家反復研討論證，于2016年完成修訂并正式發(fā)布實施。

血脂指南修訂聯(lián)合委員會共由國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的45位權(quán)威專家組成，諸駿仁教授和高潤霖教授擔任組長?；仡櫰稹吨改稀沸抻喌倪^程，高潤霖院士說：“《指南》的修訂是經(jīng)過廣泛征集意見和反復討論的。聯(lián)合委員會的專家非常認真、負責，也非常嚴謹——在學術(shù)問題上非常嚴謹。出現(xiàn)意見不一致的情況時，盡管大家堅持自己的學術(shù)觀點，但能夠求大同、存小異，最終在某些關(guān)鍵問題上達成共識。”

他還介紹說，在《指南》修訂的過程中，先后召開了幾次會議。

2013年11月27日下午，國家心血管病中心在北京組織召開了“血脂異常防治專家研討會暨血脂異常防治指南修訂啟動會”，正式啟動了《指南》的修訂工作。

在修訂的過程中，聯(lián)合委員會參考了世界衛(wèi)生組織和中華醫(yī)學會臨床指南制定的標準流程；同時還發(fā)放了調(diào)查問卷，以征集新《指南》擬回答的核心問題。經(jīng)過反復討論后，確定了“指南修訂的總體原則”“心血管總體風險評估”“調(diào)酯治療的目標”和“特殊人群調(diào)酯治療”這四個大方向、共17個核心問題。還制定了具體的文獻檢索和評價策略，通過綜合評價，篩選出相關(guān)的文獻；而推薦建議則是在系統(tǒng)評價基礎(chǔ)上，由多學科專家反復討論達成共識形成的。更重要的是，此次修訂工作，是由國家心血管病中心籌集的經(jīng)費，這就最大限度地避免了這項工作與企業(yè)產(chǎn)生利益沖突，保障了《指南》的權(quán)威性。

2014年1月10日，聯(lián)合委員會在上海召開了全體專家組會議。會上確定了新《指南》的核心信息內(nèi)容：一是心血管病風險評估的方法的更新；二是新《指南》是否重點強調(diào)以降低動脈粥樣硬化性心血管病危險為血脂異常治療的目標？三是國外新指南推薦的強化大劑量他汀治療對中國患者是否有安全性問題？四是一級預防中他汀治療的適用人群；五是新《指南》是否需要設(shè)立降膽固醇治療的目標？六是確定了其他類型血脂異常的治療起點和目標；七是確定證據(jù)尚不充分的非他汀治療的適用人群；八是新《指南》要注重中國血脂異常防治領(lǐng)域的證據(jù)。

2014年3月23日，聯(lián)合委員會上海全體成員召開工作會議，確立了新《指南》的修訂框架和組織架構(gòu)，共分為“概論”“危險分層”“降脂目標值”“血脂異常處理”4個專業(yè)組，同步推進修訂工作。

2014年9月11日，聯(lián)合委員會又在上海召開了專業(yè)組工作會議，確定了修訂工作流程。此后，各專業(yè)組還分別在北京、上海、長沙等地組織召開了多場專題討論會，穩(wěn)步推進新《指南》的修訂工作。

上述工作推開后，2015年5月30日，《指南》編撰專家組在北京召開了第一次全體會議，在此次會議上，各專業(yè)組匯報了本領(lǐng)域的系統(tǒng)綜述，并就主要核心問題認真研討，達成共識，正式啟動了修訂稿的編撰工作。9月10日，編撰專家組又召開了第二次全體會議，集中解決了指南修訂工作中的一些關(guān)鍵推薦內(nèi)容的確定問題，并對專家有分歧的內(nèi)容在充分發(fā)表各方、各自意見的基礎(chǔ)上，采取少數(shù)服從多數(shù)的原則達成共識；由此，新《指南》進入了統(tǒng)稿工作。

2016年1月31日，聯(lián)合委員會舉行新《指南》初稿定稿研討會，全國共有45位與血脂異常防治領(lǐng)域相關(guān)的專家出席會議；在這次會議上，專家們提出了諸多修改意見。

2016年6月20日，聯(lián)合委員會在上海召開起草專家與核心專家組會議，集體討論指南通稿，并對部分核心信息做了要點補充。會后將新《指南》初稿發(fā)送給外審專家審閱，對外審專家提出的意見，又召開了兩次電話會議進行討論，并對初稿作了必要修改。

2016年10月，新《指南》最后定稿，即將由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行。

高潤霖教授還介紹說，新《指南》的主要執(zhí)筆人由趙水平、陸國平、趙冬和李建軍此四位專家組成。他們在新《指南》修訂的過程中付出了大量的時間，做了大量的案頭工作。

解讀：新《指南》堅持預防為主、

防治結(jié)合的方針

在采訪中，出席當天發(fā)布會的高潤霖院士、趙冬教授、陸國平教授、李建軍教授、葉平教授還分別對新出臺的《指南》做了深入解讀。

高潤霖院士介紹說，新修訂的指南主要依據(jù)國人長期隊列研究流行病學數(shù)據(jù)和臨床循證研究進展，對人群的心血管病危險分層做了重要更新，對缺血性心血管病極高危人群提出了更嚴格的控制目標。

指南強調(diào)要根據(jù)個體心血管發(fā)病危險決定治療措施；強調(diào)治療性生活方式改變作為血脂異常患者的基礎(chǔ)治療措施；強調(diào)高膽固醇血癥患者和高危以上人群長期藥物調(diào)脂治療的重要性。

指南堅持預防為主、防治結(jié)合的方針，提出通過定期血脂檢測，早期發(fā)現(xiàn)高膽固醇患者；從生活方式干預、控制危險因素和規(guī)范診療入手，努力提高人群血脂異常防治的知曉率、治療率和控制率水平。

新《指南》的執(zhí)筆人之一、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院—北京市心肺血管疾病研究所副所長趙冬教授在解讀新《指南》時指出：以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇升高為特點的血脂異常，是動脈粥樣硬化性心血管疾病重要的危險因素。無論采取何種藥物或措施，只要能使血低密度脂蛋白膽固醇下降，就可穩(wěn)定、延緩或消退動脈粥樣硬化病變，并能顯著減少這些致死致殘性疾病的發(fā)生率、致殘率和死亡率。此外，其他類型的血脂異常，如甘油三酯增高或高密度脂蛋白膽固醇降低與動脈粥樣硬化性疾病發(fā)病危險的升高也存在一定關(guān)聯(lián)。

趙冬表示，定期檢查血脂和健康生活方式是防治心血管病的重要措施。良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草和保持理想體重。為及時發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂；動脈粥樣硬化性心血管病患者及其高危人群，應(yīng)每3-6個月測定1次血脂；因動脈粥樣硬化性心血管病住院的患者，應(yīng)在入院時或入院24小時內(nèi)檢測血脂。

年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生危險。根據(jù)個體動脈粥樣硬化性心血管病危險程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。將降低LDL-C水平作為防控動脈粥樣硬化性心血管病危險的首要干預靶點。

新《指南》還建議，無論是否選擇藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。建議每日攝入膽固醇小于300mg，尤其是已有動脈粥樣硬化心血管病或高危人群，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%-30%。高甘油三酯血癥者更應(yīng)盡可能減少每日攝入脂肪總量，每日烹調(diào)油應(yīng)少于30g。建議每周5-7天、每次30分鐘中等強度代謝運動。有心腦血管病者，應(yīng)在醫(yī)生指導下進行適度運動。

參與了新《指南》的制訂工作的解放軍總醫(yī)院的葉平教授表示，調(diào)脂治療需設(shè)定目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L；LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%；極高?；颊週DL-C基線在目標值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。

趙冬表示，臨床調(diào)脂達標應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀，并根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量。他汀應(yīng)用在取得預期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受則應(yīng)避免停用。對他汀不耐受或不達標者可加用膽固醇吸收抑制劑——伊扎麥布。

在采訪中高潤霖院士強調(diào)說，新《指南》不僅適用于臨床診療和衛(wèi)生保健等專業(yè)人員，對患者及關(guān)注健康的公眾都有指導意義。希望各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)團體及新聞媒體等積極宣傳、推廣和貫徹新《指南》，為全面推動我國血脂異常防治工作，造福于國民心血管健康而共同努力！