魏玲+沈冬梅+萬(wàn)朝雷+蔡潔清+向小妹

[摘要]目的 分析我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)工作存在的問(wèn)題及不合理用藥現(xiàn)象，提出具有針對(duì)性的質(zhì)量改進(jìn)建議。方法2015年9～10月由九江市衛(wèi)生計(jì)生委組織專家組分別從本市10個(gè)縣、2個(gè)區(qū)抽取具有代表性的共22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，采取“查、評(píng)、談”相結(jié)合的方式，調(diào)查處方點(diǎn)評(píng)開(kāi)展及合理用藥狀況。結(jié)果 22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，但水平參差不齊，門(mén)診處方及住院醫(yī)囑合理率較低。 結(jié)論 衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處方點(diǎn)評(píng)工作的監(jiān)管。改善衛(wèi)生院合理用藥的現(xiàn)狀需要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)，完善合理用藥制度建設(shè)，構(gòu)建并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)績(jī)效考評(píng)體系，培養(yǎng)農(nóng)民合理用藥意識(shí)等多方面的能力。

[關(guān)鍵詞]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；合理用藥；現(xiàn)狀分析

[中圖分類號(hào)] R969.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（c）-0154-05

Rational use of drugs present situation analysis of 22 township health center in Jiujiang City

WEI Ling1 SHEN Dong-mei1 WAN Zhao-lei1 CAI Jie-qing1 XIANG Xiao-mei2

1.Department of Pharmacy，the First People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China；2.Department of Pharmacy，the Fifth People′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

[Abstract]Objective To analyze the existing problems and irrational use of drugs in township health center prescription review in our city，and to put forward some targeted suggestions for the quality improvement.Methods From September to October 2015，22 township health center were selected from 10 counties and 2 districts of our city by expert group of Health and Family Planning Commission in Jiujiang City.Combination of investigation，assessment and talk was used to investigate the development and rational use of prescription review.Results 22 township health center carried out the work of prescription review，but the level is different，the reasonable rate of outpatient prescriptions and hospital doctor′s advice was lower.Conclusion Health administrative departments should further strengthen the supervising for prescription review of township health center.Improving the status quo of drugs rational use in hospitals，internal management of medical institutions needs to be improved，and to further strengthen the training of rational drug use knowledge and skills of medical staff，improve the rational use of drug system construction，construct and implement the performance evaluation system of prescription review，train the ability of farmers rational drug awareness.

[Key words]Township health center；Rational use of drugs；Present situation analysis

不合理濫用藥、大處方造成巨大的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，也導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用居高不下。為促進(jìn)藥品合理使用，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，我市縣、區(qū)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院全面實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度，在促進(jìn)臨床合理用藥方面取得初步成效。為鞏固國(guó)家基本藥物制度實(shí)施成果，發(fā)揮藥師的用藥指導(dǎo)作用，規(guī)范醫(yī)生處方行為，切實(shí)減少不合理用藥，我省認(rèn)真組織各市、縣、區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作[1]。為了及時(shí)掌握實(shí)施情況，研究解決實(shí)際操作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，2015年9～10月，由九江市衛(wèi)生計(jì)生委組織專家組對(duì)22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行調(diào)查與分析，為衛(wèi)生管理服務(wù)提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

2015年9～10月，由九江市衛(wèi)生計(jì)生委組織專家組分別從本市10個(gè)縣、2個(gè)區(qū)內(nèi)各選擇具有代表性的11家中心衛(wèi)生院、11家一般衛(wèi)生院開(kāi)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方示范點(diǎn)評(píng)，開(kāi)發(fā)區(qū)中心衛(wèi)生院和廬山區(qū)中心衛(wèi)生院合并一起點(diǎn)評(píng)，同時(shí)收集衛(wèi)生行政部門(mén)組織、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作相關(guān)資料。

1.2方法

根據(jù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查的要求，采取“查、評(píng)、談”相結(jié)合的方式，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況進(jìn)行督查。

1.2.1 查 現(xiàn)場(chǎng)檢查10個(gè)縣、兩個(gè)區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)和22所鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作相關(guān)文件資料，主要包括制度建設(shè)和落實(shí)、組織實(shí)施、結(jié)果應(yīng)用、及存在的問(wèn)題等方面。

1.2.2評(píng) 專家組進(jìn)行示范性處方點(diǎn)評(píng)，隨機(jī)抽查每個(gè)衛(wèi)生院當(dāng)月門(mén)診西藥處方100張，共計(jì)2200張；手術(shù)抗菌藥物用藥和非手術(shù)抗菌藥物用藥住院病歷共30 份，共計(jì)660份；對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)。將抽查的門(mén)診西藥處方、住院醫(yī)囑分別抄錄在“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作表、住院病歷非手術(shù)抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)表、住院病歷手術(shù)抗菌藥物用藥合理性評(píng)價(jià)表”中，統(tǒng)計(jì)門(mén)診西藥處方中平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)；抗菌藥、注射劑、激素藥、使用百分率；國(guó)家基本藥物占處方用藥的、藥品通用名占處方用藥的百分率；平均每張?zhí)幏浇痤~；合理處方百分率。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論分為不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方三種不合理處方，進(jìn)行具體分析，重點(diǎn)對(duì)門(mén)診處方中抗生素、注射劑、激素類藥物以及住院病歷中抗菌素類藥物的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2.3談 召開(kāi)座談會(huì)，聽(tīng)取10個(gè)縣、兩個(gè)區(qū)的衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)情況的匯報(bào)。專家組向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)反饋督查和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，提出改進(jìn)建議。

1.3觀察指標(biāo)

衛(wèi)生行政組織作開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況、門(mén)診處方基本用藥情況、門(mén)診不合格處方情況、住院歸檔病歷情況。

2結(jié)果

2.1衛(wèi)生行政組織作開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況

各縣、區(qū)衛(wèi)生行政部門(mén)均按照要求，建立了健全的開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作相關(guān)制度，組織實(shí)施到位，具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

2.2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況

處方點(diǎn)評(píng)制度建設(shè)：此次調(diào)查中的中心衛(wèi)生院均建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)制度，3家一般衛(wèi)生院未建立；在建立起的處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)中，有2家中心衛(wèi)生院、5家一般衛(wèi)生院未細(xì)化各成員的職責(zé)分工，3家中心衛(wèi)生院、6家一般衛(wèi)生院未建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，未將點(diǎn)評(píng)結(jié)果入績(jī)效考核，其余雖建立健全相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，但未具體進(jìn)行實(shí)施。處方點(diǎn)評(píng)工作組織實(shí)施：22家衛(wèi)生院均成立了處方點(diǎn)評(píng)工作小組，并組織專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，有年度處方點(diǎn)評(píng)記錄。處方點(diǎn)評(píng)工作小組制度上組織結(jié)構(gòu)合理，但實(shí)際操作中卻未按各成員的職責(zé)分工進(jìn)行，多由一人承擔(dān)。8家處方點(diǎn)評(píng)方法與路徑不規(guī)范，3家未建立，處方點(diǎn)評(píng)人員技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高。處方點(diǎn)評(píng)工作結(jié)果應(yīng)用：處方點(diǎn)評(píng)工作記錄少，有6家中心衛(wèi)生院、9家一般衛(wèi)生院只對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作表相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)，但未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，更沒(méi)有進(jìn)行分析及有效干預(yù)。點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容基本局限于門(mén)急診處方，基本未開(kāi)展對(duì)病房醫(yī)囑的處方點(diǎn)評(píng)工作。各衛(wèi)生院均未對(duì)不合理用藥情況未采取行政處置措施（表2）。

2.3門(mén)診處方基本用藥情況

在22家處方示范點(diǎn)評(píng)衛(wèi)生院隨機(jī)抽查的2200張門(mén)診西藥處方中，門(mén)診處方基本指標(biāo)中國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率、藥品通用名占處方用藥的百分率分別為99.63%、95.27%，抗菌藥、注射劑、激素藥、使用百分率分別為52.48%、40.38%、2.68%，每張門(mén)診處方藥品品種數(shù)為2.54種，平均每張?zhí)幏浇痤~20.86元，處方合理率為59.48%。

2.4門(mén)診不合格處方情況

2200張?zhí)幏街胁缓侠硖幏?91張，占40.52% ，其中用藥不規(guī)范處方466張，占不合理處方率為52.32%，主要表現(xiàn)為處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)（年齡、臨床診斷未填寫(xiě)）；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的；未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的（如使用商品名西比靈膠囊、快克膠囊、易坦凈口服藥、阿莫仙等）；以藥品名稱（注射液、粉針劑均以“針”代替），藥品的用法用量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（無(wú)規(guī)格、無(wú)劑量單位、以“#”代表“片”或“?！保?；處方修改未簽名并注明修改日期；臨床診斷未寫(xiě)、不清或不全（如待查）；無(wú)特殊情況，處方超過(guò)7日用量；小兒處方部分未用專用處方。用藥不適宜處方424張，占不合理處方率為47.59%，其中抗菌藥物用藥不適宜處方為最多，如用時(shí)間依賴性抗菌藥物qd給藥（如頭孢類、青霉素類、克林霉素），應(yīng)一日多次給藥；診斷上呼吸道感染、扁桃體炎選三代頭孢（頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉），根據(jù)指南應(yīng)該選青霉素類、一或二代頭孢；阿莫西林克拉維酸鉀膠囊使用前未做皮試；重復(fù)給藥：下呼吸道感染治療使用克林霉素+替硝唑，克林霉素有抗厭氧菌的作用，在下呼吸道感染治療中不需要聯(lián)合抗厭氧菌藥物。超常用藥處方67張，占不合理處方率為7.56%，如無(wú)感染指征使用抗菌藥：診斷為頭皮血腫、高血壓、左足外傷、裂狀肌綜合征、上呼吸道感染、泌尿結(jié)石等，診斷為網(wǎng)球肘、高血壓、結(jié)膜炎初對(duì)癥選用藥外還使用了板藍(lán)根顆粒、麝香壯骨膏、仙靈骨葆膠囊等。無(wú)正當(dāng)理由為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物：下呼吸道感染使用頭孢類和青霉素類（頭孢拉定+阿莫西林）、頭孢類+克林霉素等聯(lián)合用藥。有較多處方同時(shí)存在兩項(xiàng)以上的錯(cuò)誤。

2.5住院歸檔病歷情況

在22家衛(wèi)生院隨機(jī)抽查的660份住院病歷中307份病歷用藥基本合理，353份存在不合理用藥現(xiàn)象，不合格率為53.48%，匯總并分析住院病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物的不合理應(yīng)用主要表現(xiàn)在重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、適應(yīng)證不適宜、遴選藥品不適宜、療程過(guò)長(zhǎng)等方面。如痔瘡、腦供血不足病歷無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常，使用頭孢曲松、克林霉素、頭孢噻肟鈉靜滴9 d；上呼吸道感染全部使用抗菌藥和抗病毒藥聯(lián)用（如：頭孢類+穿琥寧+利巴韋林），頭孢類+青霉素重復(fù)用藥，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥qd給藥等。

3討論

3.1開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作情況

部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)不夠重視，未建立公示、獎(jiǎng)懲制度，建立的也流于形式，存在未落到實(shí)處的現(xiàn)象。基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作的必要性和重視性認(rèn)識(shí)不夠，工作開(kāi)展不到位，在處方點(diǎn)評(píng)工作中，未全面細(xì)致地分析點(diǎn)評(píng)臨床用藥的合理性，存在“走過(guò)場(chǎng)”的現(xiàn)象，未確保處方點(diǎn)評(píng)工作質(zhì)量。

3.2門(mén)診西藥處方基本指標(biāo)情況

國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率高，這與我市對(duì)基本藥物使用的宣傳，以及醫(yī)務(wù)人員、群眾對(duì)基本藥物認(rèn)識(shí)的提高密不可分；每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)及處方金額控制在相對(duì)合理的水平，與早期我市中心衛(wèi)生院實(shí)施國(guó)家基本藥物現(xiàn)狀的調(diào)查分析結(jié)果[2]基本相符，門(mén)診抗菌藥物使用率（52.8%）、注射劑使用率（40.38%）較高 ，為加強(qiáng)抗生素的合理使用，世界各國(guó)都制定不同的管制政策，提倡“能口服的，不注射”[3]；糖皮質(zhì)激素藥品使用率高達(dá)4.68%，多數(shù)未能按照有關(guān)臨床路徑治療原則使用激素，存在一些感染性或發(fā)熱待查的患者中無(wú)指征使用激素的現(xiàn)象。

3.3合理用藥情況

門(mén)診西藥處方與住院病歷均有不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方三種不合理處方情況，其中門(mén)診西藥處方不規(guī)范處方最多，住院病歷抗菌藥物聯(lián)合用藥不適宜、療程偏長(zhǎng)問(wèn)題較突出。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中未建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)生認(rèn)知因素、醫(yī)生自身因素、患者期望、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面都是影響醫(yī)務(wù)人員處方合理用藥的因素[4]。通過(guò)訪談與文獻(xiàn)研究，筆者總結(jié)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥原因主要包括以下幾個(gè)方面：①多年來(lái)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人才的吸引力有限，基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷層次較低，普遍缺少專業(yè)的藥劑人員，大多數(shù)藥房工作人員由醫(yī)師、護(hù)士或技工人員來(lái)?yè)?dān)當(dāng)，自身缺乏藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)藥物危害的認(rèn)識(shí)、合理用藥問(wèn)題的理解不夠深刻，很難有效地指導(dǎo)臨床合理用藥。②人才培訓(xùn)不到位，合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)工作培訓(xùn)與宣傳力度不強(qiáng)。一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中、高級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人才缺乏，繼續(xù)教育方面不重視，臨床用藥指征掌握不全面，特別是抗菌藥物，從而在疾病診斷和治療中出現(xiàn)不合理用藥、不規(guī)范用藥的情況。另一方面處方點(diǎn)評(píng)工作小組的總體水平不高，點(diǎn)評(píng)具體工作多由藥學(xué)人員承擔(dān)，缺乏臨床醫(yī)師的參與，不合理用藥情況未進(jìn)行分析評(píng)估總結(jié)和反饋。③患者用藥習(xí)慣和自我選擇，尤其農(nóng)村地區(qū)有病就打靜脈點(diǎn)滴、感冒就用抗菌藥已經(jīng)成為居民的習(xí)慣性要求， 也導(dǎo)致藥品的不合理使用[5]。④2012年基藥目錄和最新增補(bǔ)目錄公布后，基藥品種數(shù)增加較多，一些常用的藥品都進(jìn)目錄，但網(wǎng)上遲遲不能采購(gòu)到。部分藥品中標(biāo)公司在配送藥品時(shí)常以缺貨等各種原因和理由來(lái)隨意更換藥品廠家、規(guī)格或以非中標(biāo)藥品代替標(biāo)藥。⑤現(xiàn)在國(guó)家藥物目錄政出多門(mén)，有農(nóng)保用藥目錄、國(guó)家基藥目錄、社保藥物目錄、醫(yī)保藥物目錄，且這些目錄里面的藥物不統(tǒng)一，有的這個(gè)目錄可以用，另一個(gè)目錄不能用，這種情況很多，也對(duì)基層醫(yī)院處方用藥造成困惑甚至混亂。⑥我省結(jié)合本省區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病等流行病現(xiàn)狀，及不同人群的用藥習(xí)慣，合理調(diào)整基本藥物目錄結(jié)構(gòu)[6]，但血吸蟲(chóng)病等地方病用藥、晚期腫瘤、腎衰尿毒癥、腎移植、糖尿病、尿崩癥、帕金森癥患者等仍不是國(guó)家基藥范圍內(nèi)的用藥，但又是維持患者生命的用藥，出于救死扶傷的人道主義，醫(yī)院應(yīng)盡量滿足，但又違背了基層合理用藥和處方點(diǎn)評(píng)的工作原則，所以基層醫(yī)院比較犯難。⑦現(xiàn)在很多患者從大醫(yī)院出院后，回家后要進(jìn)一步維持或鞏固治療，他們?cè)谧≡浩陂g用的藥很多都是非國(guó)家基藥，且用這些藥已很好地控制了病情，他們需要繼續(xù)使用該藥品，這也給基層醫(yī)院合理用藥及點(diǎn)評(píng)工作帶來(lái)影響。

3.4建議

開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，可以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥、規(guī)范診療路徑、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，為了進(jìn)一步促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物合理使用，筆者通過(guò)政策解讀、文獻(xiàn)研究、經(jīng)驗(yàn)借鑒[7-21]，總結(jié)建議采取以下措施：①高度重視、明確分工、責(zé)任到人、有效干預(yù)、強(qiáng)化監(jiān)督、定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，使處方點(diǎn)評(píng)工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化。②加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)方法培訓(xùn)。衛(wèi)生行政部門(mén)要利用有利時(shí)機(jī)，適時(shí)開(kāi)展《處方管理辦法》《麻醉藥品管理辦法》《國(guó)家基本藥物處方集》《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等規(guī)范性文件的培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生處方書(shū)寫(xiě)、合理用藥水平，控制抗生素、激素藥品的亂用。③引進(jìn)和培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中、高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，合理布人才結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)合理用藥軟件建設(shè)。④建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)績(jī)效考評(píng)體系與獎(jiǎng)懲機(jī)制并實(shí)施，促進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)工作深入持久地開(kāi)展，不斷提高臨床用藥水平。⑤增強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)用?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照處方點(diǎn)評(píng)專家組的反饋意見(jiàn)，認(rèn)真分析梳理處方存在的問(wèn)題，按照專家的改進(jìn)建議，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行逐項(xiàng)整改。學(xué)習(xí)并總結(jié)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)工作經(jīng)驗(yàn)，做到活學(xué)活用。⑥多渠道宣傳合理用藥知識(shí)，逐步改正不良用藥習(xí)慣，保障群眾用藥安全。

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