黃輝+汪海燕+林慧雯+劉迪+葉丹麗+顏淵

[摘要]目的 探討舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全身麻醉無痛纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用。方法 選擇2016年3～5月我院18～70歲，ASA I～Ⅲ級行無痛纖支鏡檢查的患者80例，隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）和瑞芬太尼組（R組），比較兩組檢查過程中及檢查結(jié)束后恢復(fù)室內(nèi)不良事件的發(fā)生情況、蘇醒時間及患者醫(yī)生的滿意度。結(jié)果 檢查過程中兩組患者嗆咳、體動、喉痙攣、喉罩對位不良、高血壓、心動過速的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），R組低血壓、心動過緩發(fā)生率顯著高于S組（P<0.05），R組蘇醒時間顯著短于S組（P<0.05）；恢復(fù)室內(nèi)R組高血壓、心動過速、發(fā)生率顯著高于S組（P<0.05），R組SAS評分顯著高于S組（P<0.05），T1，T2，T3各時間點R組MAP低于S組，T1、T3HR低于S組（（P<0.05））。結(jié)論 舒芬太尼和瑞芬太尼均可用于喉罩全身麻醉無痛纖維支氣管鏡檢查，舒芬太尼組較瑞芬太尼組血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，檢查期間及恢復(fù)室內(nèi)不良事件更少，但蘇醒時間更慢。

[關(guān)鍵詞]纖維支氣管鏡檢查；舒芬太尼；瑞芬太尼；喉罩；麻醉

[中圖分類號] R768.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）12（c）-0102-03

The application comparison of Sufentanil and Remifentanil in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway

HUANG Hui WANG Hai-yan LIN Hui-wen LIU Di YE Dan-li YAN Yuan

Department of Anesthesiology，the First People′s Hospital of Neijiang City in Sichuan Province，Neijiang 641000，China

[Abstract]Objective To explore Sufentanil and Remifentanil in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway.Methods 80 ASA I-Ⅲ patients aged 18-70 from March to May 2016 in our tospieal who were scheduled to undergo painless flexible bronchoscopy were randomly divided into Sufentanil group（group S） and Remifentanil group（ group R）.The adverse events during and after the procedure，the awake time and the satisfaction of the doctor and patients were compared between two groups.Results During the procedure，there were no significant difference in the cough，body motion，laryngospasm，dislocation of the LMA，hypertension，tachycardia between the two groups（P>0.05），the incidence rates of hypotension and bradycardia in group R were higher than thoes of group S （P<0.05），the awake time in group R was shorter than that of group S （P<0.05），and during the recovery room，the incidence rates of hypertension and tachycardia in group R were higher than that of group S，the SAS score of group R was higher than that of group S （P<0.05），MAP of group R was lower than that of group at T1，T2，T3，HR of T1，T3 was lower than that of group S （P<0.05）.Conclusion Sufentanil and Remifentanil can be used in painless flexible bronchoscopy with laryngeal mask airway，comparing to group R，Sufentanil group has more stable haemodynamics and less adverse events during and after procedure， but the awake time is longer.

[Key words]Flexible bronchoscopy；Sufentanil；Remifentanil；Laryngeal mask airway；Anesthesia

纖維支氣管鏡檢查技術(shù)為呼吸內(nèi)科普遍采用的一種技術(shù)，傳統(tǒng)局部麻醉下行纖維支氣管鏡檢查對患者刺激大，檢查過程中患者很痛苦，有些無法耐受，且易發(fā)生心腦血管意外。無痛纖維支氣管鏡檢查較傳統(tǒng)方法提高安全性，提高患者的舒適度和滿意度，是一種值得推廣的方法。目前無痛纖維支氣管鏡技術(shù)主要包括清醒鎮(zhèn)痛和喉罩全麻兩種，本研究比較等效劑量舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全麻無痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～5月我院行無痛纖維支氣管鏡檢查的患者80例，男43例，女37例；年齡18～70歲，體重指數(shù)18～29 kg/m2，ASA Ⅰ-Ⅲ級。隨機(jī)分為舒芬太尼組（S組）、瑞芬太尼組（R組），各40例。所有患者均無心、肝、腎、腦、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。所有患者術(shù)前吸氧后氧飽和度均>95%。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并所有患者簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者常規(guī)禁食禁飲8 h，檢查前行靜脈輸液，提前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，提前10 min鼻部和咽喉部丁卡因各噴霧表麻3次，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓測量間隔時間為1 min。舒芬太尼組（S組）采用丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg（稀釋后30 s緩慢推注），羅庫溴按0.15 mg/kg誘導(dǎo)，推藥3 min后置入三通喉罩。瑞芬太尼組（R組）采用丙泊酚2 mg/kg，羅庫溴按0.15 mg/kg，瑞芬太尼以0.2 μg/（kg·min）的速率微量泵持續(xù)泵入2 min后置入三通喉罩，檢查期間繼續(xù)以同樣速率繼續(xù)泵入5 min后停藥，使瑞芬太尼總量達(dá)到1.4 μg/kg。檢查過程中常規(guī)3次（聲門上、通過聲門后，隆突上）通過纖維支氣管鏡氣管內(nèi)噴灑1%利多卡因表面麻醉[1]，并根據(jù)情況按需追加1%利多卡因或2%丙泊酚至能順利完成檢查。所有患者利多卡因使用總量≤7 mg/kg。檢查結(jié)束后常規(guī)予以新斯的明1 mg，阿托品0.25 mg拮抗。麻醉及檢查過程中如果發(fā)生收縮壓>180 mmHg（或舒張壓>110 mmHg），收縮壓<80 mmHg（或舒張壓<40 mmHg），采用硝酸甘油或去甲腎進(jìn)行處理；50次/min>HR>120次/min則采用阿托品或艾司洛爾進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者休息10 min后（T0）、置入喉罩后即刻（T1）、纖維支氣管鏡過聲門后即刻（T2）、纖維支氣管鏡到達(dá)隆突后即刻（T3）、檢查結(jié)束即刻（T4）各時點的平均動脈壓（MAP）、HR及氧飽和度（SPO2）；記錄誘導(dǎo)后以及檢查期間低血壓（定義為收縮壓低于基礎(chǔ)值30%）、高血壓（定義為收縮壓壓超過基礎(chǔ)值30%）、心動過緩（定義為HR低于基礎(chǔ)值20%）、心動過速（定義為HR超過基礎(chǔ)值20%）的發(fā)生率；記錄檢查過程中患者嗆咳、體動、喉痙攣（過聲門前用纖維支氣管鏡直接觀察），喉罩對位不良（用纖維支氣管鏡直接觀察）的發(fā)生率；操作結(jié)束后患者達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)（Steward蘇醒評分≥4分）即拔出喉罩，記錄操作結(jié)束至拔管期間的時間作為蘇醒時間；拔管后送入恢復(fù)室，記錄患者恢復(fù)室期間低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速、嗆咳、憋氣、低氧血癥的發(fā)生率和患者Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）（7分：危險躁動，拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎；6分：非常躁動，需要保護(hù)性束縛并反復(fù)言語提示勸阻，咬氣管插管；5分：躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜；4分：安靜合作，容易喚醒，服從指令；3分：鎮(zhèn)靜嗜睡，言語刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡；2分：非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服用指令，有自主運(yùn)動；1分：不能喚醒，對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令）[2]，術(shù)后隨訪醫(yī)生和患者，記錄操作醫(yī)生滿意度情況及患者是否愿意再次行纖維支氣管鏡的意愿情況（采用VAS量表法：評分范圍為0～10分，滿意度越高，意愿越強(qiáng)，分?jǐn)?shù)越高）[3]；記錄檢查過程中追加丙泊酚及利多卡因的總量。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料率以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況的比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)、纖維支氣管鏡檢查時間、檢查中追加丙泊酚總量及利多卡因使用總量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組血流動力學(xué)變化情況的比較

S組T1、T2 MAP與T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），R組T1、T2、T3、T4 MAP低于T0時，T1、T3 HR低于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；R組T1、T2、T3 MAP低于S組，T1、T3 HR低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不良事件及蘇醒時間的比較

檢查期間S組和R組患者嗆咳、體動、喉痙攣、高血壓、心動過速發(fā)生率、喉罩對位不良情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。S組低血壓、心動過緩發(fā)生率明顯低于R組，S組蘇醒時間明顯長于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4 兩組不良事件及SAS評分的比較

S組高血壓、心動過速發(fā)生率明顯低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS評分）明顯低于R組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、嗆咳、低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

2.5兩組醫(yī)生滿意度及患者意愿評分的比較

兩組術(shù)后操作醫(yī)生滿意度評分、患者是否愿意再次行纖支鏡的意愿評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表5）。

3.討論

在目前舒適化醫(yī)療的大背景下，無痛纖支氣鏡技術(shù)的開展越來越廣泛。美國胸內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會指南推薦所有無禁忌患者纖支鏡檢查均應(yīng)采用無痛技術(shù)[4]。實施無痛纖支鏡的方法主要有清醒鎮(zhèn)痛和喉罩全麻。研究表明采用喉罩全麻或清醒鎮(zhèn)痛較傳統(tǒng)方法檢查時患者嗆咳、體動、低氧血癥發(fā)生率低，患者醫(yī)生滿意度高[5-6]。目前三通喉罩已經(jīng)成功應(yīng)用于無痛纖支鏡檢查，相較于清醒鎮(zhèn)痛，喉罩全麻具有安全可控，血流動力學(xué)平穩(wěn)的優(yōu)點[7]。芬太尼類藥物聯(lián)合丙泊酚為喉罩全麻無痛纖支鏡檢查中最常用的藥物，文獻(xiàn)表明芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚均可成功應(yīng)用于喉罩全麻無痛纖支鏡檢查，且舒芬太尼比芬太尼更能有效抑制檢查所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定，提高檢查安全性[8-12]。本研究主要觀察舒芬太尼和瑞芬太尼在喉罩全麻無痛纖支鏡檢查中的應(yīng)用對比。

舒芬太尼和瑞芬太尼為新型μ受體激動劑，舒芬太尼對μ受體的親和力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，起效時間1～3 min，作用持續(xù)時間60 min左右。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效價為芬太尼的1.34倍，起效時間約1 min，作用持續(xù)僅5～10 min，具有起效快，無蓄積，恢復(fù)快的優(yōu)點[13-15]。本研究中兩組檢查中追加的丙泊酚和利多卡因總量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故舒芬太尼和瑞芬太尼的使用量可近似為等效劑量。兩組所有患者均成功完成纖支鏡檢查，喉罩對位情況良好、術(shù)中嗆咳、體動、喉痙攣、低氧血癥發(fā)生率低，術(shù)后無一例術(shù)中知曉，操作醫(yī)生滿意度和患者滿意度均很高，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證實舒芬太尼和瑞芬太尼均可安全有效的用于喉罩全麻無痛纖支鏡檢查。

研究證實，瑞芬太尼可有效抑制心血管應(yīng)激反應(yīng)，但同時也通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)及直接擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致低血壓和心動過緩[9]，本研究為避免過快推注導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和心動過緩，采用微量泵泵入等效劑量瑞芬太尼，但誘導(dǎo)和檢查期間R組低血壓及心動過緩發(fā)生率仍高于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T1、T2、T3各時點R組MAP亦低于S組，T1、T3時HR低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時瑞芬太尼易致痛覺敏化和蘇醒期躁動[16]，本研究中恢復(fù)室內(nèi)R組Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS評分）、高血壓、心動過速發(fā)生率顯著高于S組也證實了這一點。

使用肌松藥能改善喉罩置入及纖支鏡檢查時的條件，羅庫溴按起效快，恢復(fù)迅速，在非去極化肌松藥中，其達(dá)到滿意插管條件的時間與琥珀膽堿接近，且能大大減少去極化肌松藥引起的全麻并發(fā)癥[17-18]，故本研究采用小劑量羅庫溴按作為肌松藥物并術(shù)后常規(guī)拮抗，發(fā)現(xiàn)兩組喉罩對位情況均良好，且使用小劑量肌松劑后蘇醒時間并未顯著延長。

綜上所述，舒芬太尼和瑞芬太尼均可安全有效的用于喉罩全麻無痛纖支鏡檢查。舒芬太尼組較瑞芬太尼組血流動力學(xué)更為平穩(wěn)，恢復(fù)室內(nèi)不良事件更少，但蘇醒時間更慢。

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