汪丹鳳 林黛英 吳先衡 郭瑞勇 張海賢

摘要：目的：探討雙源CT血管成像顯示CAVM破裂出血的危險因素。方法：采用單因素和多因素Logistics回顧性分析106例CAVM患者的臨床資料。結(jié)果：單因素分析表明畸形血管團部位、大小、供血動脈類型、引流靜脈類型及數(shù)目、合并動脈瘤與CAVM破裂出血相關(guān)；多因素Logistic回歸分析表明位于腦深部、小型、單支靜脈引流、深靜脈引流與CAVM破裂出血相關(guān)。結(jié)論：位于腦深部、畸形血管團<3cm、單支靜脈引流、深靜脈引流為CAVM破裂出血的獨立危險因素。

關(guān)鍵詞：腦動靜脈畸形；腦出血；危險因素

中圖分類號：R445.3；R743.34 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.01.17

Abstract： Objective： To investigate the correlative factors of cerebral arteriovenous malformation associated with hemorrhage by double source CT angiography. Methods： The clinical data of 106 patients with cerebral arteriovenous malformation were retrospectively univariate and multivariate logistic regression analyzed. Results： Univariate analysis suggested that factors that were positively correlated to hemorrhagic presentation included the site and size of AVM masses，the type of supply artery，the type of venous drainages，the number of venous drainages，and coexisting aneurysms. Multivariate logistic regression analysis revealed that located in the deep brain， small size， only single venous drainage and deep venous drainage were closely related to hemorrhage of cerebral arteriovenous malformation. Conclusion： Located in the deep brain， small size， only single venous drainage and deep venous drainage were independent predictors for hemorrhagic presentation.

Key Words： Cerebral Arteriovenous Malformation； Cerebral Hemorrhage； Risk Factors

1 材料和方法

1.1 研究對象

本研究采用回顧性分析2012年1月1日至2015年12月31日本院神經(jīng)外科住院治療的CAVM患者106例，其中破裂出血者74例，約占69.8%，無破裂出血者32例，約占30.2%。男性60例，女性46例，年齡為6-63歲，平均年齡為30.5±13.1歲。所有入選病例均符合下列條件：經(jīng)過手術(shù)病理或DSA確診為CAVM；術(shù)前均行CTA檢查。

1.2 掃描參數(shù)

所有病例均行SIMENS SOMATOM Definition Flash新雙源CT頭顱血管成像檢查，范圍從頭頂至顱底。常規(guī)平掃的掃描參數(shù)為：管電壓120kV，有效電流230mA，螺距1.2，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/圈。動脈期雙能量掃描參數(shù)：A球管管電壓140kV，有效電流96mA，B球管管電壓80kV，有效電流104mA，螺距0.55，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/圈，雙源組合因子0.6，自動重建層厚0.5mm，重建間隔0.2mm，卷積核D30f。使用MEDRAD STELLANT雙筒高壓注射器經(jīng)右肘前靜脈以5.0ml/s流率注射碘普羅胺300mgI/ml造影劑50ml，注射完畢后以相同速率注射生理鹽水40ml。采用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)點位于下頜底左側(cè)頸總動脈處，觸發(fā)閾值100HU，延遲5s掃描動脈期，動脈期掃描完畢后延遲2s掃描靜脈期。

1.3 觀察指標

臨床相關(guān)因素：年齡、性別。

血管構(gòu)筑相關(guān)因素：通過術(shù)前顱腦3D-CTA可以得到CAVM準確的影像特征，觀察畸形血管團的部位、大小、供血動脈類型及數(shù)目、靜脈引流方式、引流靜脈數(shù)目、合并血流相關(guān)性動脈瘤及引流靜脈狹窄等。

本研究將畸形血管團的主體位于大腦半球定義為淺部病灶；畸形血管團位于丘腦、基底節(jié)區(qū)、腦干、小腦和腦室內(nèi)等為腦深部病灶。測量畸形血管團的最大徑，根據(jù)Spetzler動靜脈分級將畸形血管團大小分為三個等級，<3cm為小型；3-6cm為中型；>6cm為大型。供血動脈位于大腦前、中及后動脈的皮質(zhì)支為表淺動脈；供血動脈為深穿支、脈絡(luò)膜及椎動脈系為深部動脈。引流靜脈向上矢狀竇、橫竇引流的為淺部引流；向下矢狀竇、直竇、竇會、大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈引流的為深部引流；兩種引流方式的靜脈都有為混合型。供血動脈及引流靜脈數(shù)目分為1條；2-3條；≥4條等三個等級。血流相關(guān)性動脈瘤是指動脈瘤的發(fā)生主要由AVM引起血流動力學(xué)的改變所致，好發(fā)于與AVM供血動脈有關(guān)的血管，包括主要供血動脈、供血動脈的起始端和AVM團內(nèi)的動脈瘤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS13.O統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（ D ）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。單因素分析采用卡方檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

①單因素分析表明出血組與對照組畸形血管團位置、大小、供血動脈類型、引流靜脈類型、引流靜脈數(shù)目、合并血流相關(guān)性動脈瘤的差異比較，有統(tǒng)計學(xué)意義。位于深部、畸形血管團<3cm、深部及椎動脈系供血、深靜脈引流、單支引流靜脈、合并血流相關(guān)性動脈瘤出血風(fēng)險性比較高（見表1）。

②多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示深部、小型<3cm、深靜脈引流、單支引流靜脈均有統(tǒng)計學(xué)意義，合并血流相關(guān)性動脈瘤差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

3 討論

3.1 臨床相關(guān)因素

3.1.1 年齡

Gross等報道CAVM出血好發(fā)年齡為11-35歲，并且再次出血的危險性隨著年齡的增長而增加，而本研究表明年齡并非CAVM出血的相關(guān)危險因素，與Stefani研究報道相符合，認為出血組和對照組發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計意義。

3.1.2 性別

本組資料分析發(fā)現(xiàn)男性發(fā)病率略高于女性，但無統(tǒng)計學(xué)意義認為CAVM是否會破裂出血與性別無關(guān)。

3.2 血管構(gòu)筑因素

3.2.1 畸形血管團部位

筆者研究結(jié)果表明CAVM破裂出血危險與其部位有顯著相關(guān)性，位于基底節(jié)區(qū)及中線部位、后顱凹的病灶顯著高于大腦皮層，36例位于腦深部的AVM破裂出血高達32例。Sahlein等研究122例CAVM患者認為，深部AVM接受較細的腦中央動脈分支供血，其引流靜脈數(shù)目也受到限制[1]。由于深部畸形血管團一般供血動脈均較短，壓力落差小，故動脈壓力高，容易引起破裂出血，而且位置深，引流靜脈少，靜脈壓力高，容易破裂出血。

3.2.2 畸形血管團大小

目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者[2]認為小型畸形血管團傾向出血，小于3cm的畸形血管團出血的危險性顯著增加。由于中小型畸形血管團的引流靜脈有限，易引起血流回流不暢，而導(dǎo)致畸形團內(nèi)動靜脈壓力均較高，增加了出血危險性。

3.2.3 供血動脈

Sahlein等認為深穿支動脈及椎基底動脈供血的CAVM更容易出血。本組資料單因素分析結(jié)果顯示CAVM出血危險與供血動脈類型有相關(guān)性，穿支與椎動脈系統(tǒng)供血CAVM出血更容易出血，但logistic多因素回顧分析中此因素被剔除，可能是由于穿支和椎動脈供血供血組的CAVM往往位置也比較深，同時往往伴有深靜脈引流，當(dāng)多變量分析引入了CAVM的部位、靜脈引流等變量時，深部供血動脈的統(tǒng)計學(xué)意義被剔除。

供血動脈的數(shù)量與CAVM破裂出血與否也存在爭論。筆者認為供血動脈長短及其直徑大小均會產(chǎn)生重要影響，供血動脈數(shù)量與CAVM破裂出血無明顯相關(guān)性。

3.2.4 引流靜脈

引流靜脈的異常會明顯影響畸形血管團的血流動力學(xué)，而僅含有單支引流靜脈的畸形血管團由于其承擔(dān)的壓力更大，畸形血管團壓力越高，所以發(fā)生出血的風(fēng)險性就相對于多條引流靜脈的高，王志剛等[3]也報道引流靜脈的支數(shù)與出血風(fēng)險存在負相關(guān)。本研究表明單支引流靜脈對畸形血管團出血風(fēng)險有顯著影響。

3.2.5 合并相關(guān)性動脈瘤

血管相關(guān)性動脈瘤是高流量的血流長期沖擊血管壁薄弱處擴大成囊狀形成。Turjman等報道合并動脈瘤是AVM出血最重要的危險因素之一，出血率顯著增高，尤其是動脈瘤位于畸形血管團內(nèi)者。本組106例中11例伴動脈瘤，其中有9例有出血史，單因素分析表明合并動脈瘤是AVM出血的危險因素之一。血流量越高，血管壓力越大，畸形血管破裂出血機率更大，因此，臨床在治療CAVM同時，也應(yīng)盡可能治療合并的動脈瘤，以減少出血的可能性。

綜上所述，位于腦深部、畸形血管團<3cm、單支靜脈引流、深靜脈引流的CAVM容易破裂出血，應(yīng)該盡早手術(shù)治療避免出血風(fēng)險。

參考文獻：

[1]Abecassis IJ， Xu DS， Batjer HH， et al. Natural history of[1]brain arteriovenous malformation： a systematic review[J].[1]Journal of Neurosurg，2014，37（3）：1-11.

[2]李明洙，武文元，張占普等.CAVM出血相關(guān)因素探討[J].[1]中華神經(jīng)外科雜志，2002，20（3），228-231.

[3]王志剛，張紀慶，丁璇等.腦動靜脈畸形出血的血管構(gòu)筑學(xué)[1]因素探討[J].山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007，45（4）：389-392.