王靜華 劉武巖 謝博多

摘要 目的：探討推拿配合持續(xù)冰敷對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT）形成的效果。方法：選取2014年1月至2016年10月北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院收治的行TKA治療的骨關(guān)節(jié)炎患者98例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組49例，對(duì)照組行常規(guī)圍手術(shù)期藥物治療及持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，觀察組同時(shí)行推拿配合持續(xù)冰敷。檢測(cè)并比較2組手術(shù)前后凝血功能變化；評(píng)價(jià)2組膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度；檢測(cè)2組股靜脈血流峰度及平均速度；統(tǒng)計(jì)DVT發(fā)生情況。結(jié)果：與術(shù)前比較，術(shù)后2組D-D及FIB先升高后降低，PT、APTT先降低后升高（P<0.05或P<0.01）；觀察組術(shù)后14 d FIB、PT、APTT已基本恢復(fù)至術(shù)前（P>0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3～6個(gè)月2組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率呈逐漸上升趨勢(shì)（P<0.01），且觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后14 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度較術(shù)前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。術(shù)后3 d及術(shù)后14 d 2組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d均明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率（4.08%）明顯低于對(duì)照組（18.37%）（P<0.05）。結(jié)論：TKA術(shù)后給予推拿配合持續(xù)冰敷可有效促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防DVT形成，降低術(shù)后疼痛程度，效果顯著。

關(guān)鍵詞 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；推拿；冰敷；下肢深靜脈血栓；膝關(guān)節(jié)功能

Abstract Objective：To investigate the effect of massage combined with continuous ice on rehabilitation and prevention of deep vein thrombosis （DVT） in patients with total knee arthroplasty （TKA）.Methods：A total of 98 patients with osteoarthritis were treated with TKA，control group （n=49） was given routinely perioperative drug therapy and continuous passive exercise training，The observation group （n=49） was simultaneously punched with continuous ice.The changes of coagulation function before and after operation were detected and compared，the knee function and the degree of pain were evaluated，the peak wave velocity and mean velocity of 2 groups were measured，DVT occurrences was statisticsed.Results：Compared with preoperative，D-D and FIB increased first and then decreased，and PT and APTT decreased first and then increased （P<0.05 or P<0.01）； the levels of FIB，PT and APTT in observation group 14 days after surgery were basically restored to preoperative （P>0.05）.Compared with preoperative，the excellent rate of knee function was gradually increasing from 3 months to 6 months after operation （P<0.01），and the excellent rate of observation group was significantly higher than that of control group （P<0.05）..The peak and mean velocity of femoral vein blood flow were significantly higher than those before operation，and the observation group was significantly higher than the control group （P<0.01）.The VAS score of 3 d and 14 d after surgery were significantly lower than those of control group （P<0.01）.The incidence of DVT in observation group was significantly lower than that in control group （18.37%） （P<0.05）.Conclusion：TKA postoperative massage with continuous ice can effectively promote postoperative knee function recovery，prevention of DVT formation，reduce the degree of postoperative pain，the effect is significant.

Key Words Total knee arthroplasty； Massage； Ice； Lower extremity deep vein thrombosis； Knee function

中圖分類號(hào)：R247.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.06.055

膝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重病變后將嚴(yán)重影響患者日常生活，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）中將人工關(guān)節(jié)置入患者體內(nèi)，通過(guò)改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而改善患者術(shù)后生命質(zhì)量[1-2]。下肢深靜脈血栓（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，DVT）是TKA術(shù)后常見并發(fā)癥，同時(shí)可引起繼發(fā)性肺栓塞，也是導(dǎo)致TKA術(shù)后猝死的關(guān)鍵因素之一[3]。研究表明[4]，推拿作為傳統(tǒng)康復(fù)治療方法，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要，且對(duì)DVT也具有一定的防預(yù)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)物理療法中，冰敷不僅操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛、減少術(shù)區(qū)隱性失血，消除術(shù)肢腫脹的作用。本研究探討推拿配合持續(xù)冰敷在TKA患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)防DVT形成的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年10月北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院收治的行TKA治療的骨關(guān)節(jié)炎患者98例。根據(jù)術(shù)后康復(fù)方法的差異將98例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組患者中男18例，女31例，年齡48～79歲，平均年齡（61.5±8.8）歲，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22例，骨關(guān)節(jié)炎16例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例；對(duì)照組患者中男20例，女29例，年齡50～76歲，平均年齡（62.7±7.9）歲，其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎24例，骨關(guān)節(jié)炎13例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎12例。2組患者性別、年齡及關(guān)節(jié)炎類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入組患者均符合重度膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定[5]的關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～69歲者；有明確TKA手術(shù)指征；術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形小于30°及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻小于10°；首次行TKA治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后合并嚴(yán)重感染、DVT、皮膚壞死、血管神經(jīng)并發(fā)癥及假體周圍骨折、斷裂、髕腱斷裂等；妊娠或哺乳期者；同時(shí)存在其他彌漫性結(jié)締組織疾病者；對(duì)研究藥物存在禁忌證者；合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病及精神病患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按要求完成研究者；依從性差者；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法繼續(xù)完成研究者。

1.6 治療方法 2組患者術(shù)前第1天服用利伐沙班，10 mg/d，共進(jìn)行10 d持續(xù)抗凝治療；術(shù)后基本用藥方案由臨床醫(yī)生統(tǒng)一制定，同時(shí)術(shù)后第1天給予足底靜脈泵，2次/d，20 min/次，持續(xù)2周；第3天應(yīng)用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器械進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，2次/d，20～30 min/次，至術(shù)后14 d，經(jīng)醫(yī)生指導(dǎo)增加活動(dòng)量?；颊甙纬鲆鞴芎螅上麓膊⑿姓玖⒒顒?dòng)。觀察組患者術(shù)后同時(shí)采取推拿配合持續(xù)冰敷的治療手段，術(shù)后當(dāng)天患者平臥后將患肢取中立位，由患肢遠(yuǎn)心端向近心端從腳背、腳底到小腿腓腸的順序推拿按摩，在涌泉、三陰交、昆侖、太沖、陰陵泉、解溪、足三里、照海、承山、委陽(yáng)、委中、陰谷穴等穴位輕重交替點(diǎn)按，15 min/次；并以15～30°輕輕活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；術(shù)后第2、3天增加手法的深度和力量，穴位按摩同術(shù)后第1天，同時(shí)推拿按摩股四頭肌和脛前肌，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度增大至40°，15 min/次；術(shù)后第4～7 d穴位按摩增加伏兔、陰市及血海穴及腓腸肌和股四頭肌肌肉按摩，15 min/次；術(shù)后第8～14天穴位按摩增加膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、阿是穴等穴位及患側(cè)股前、內(nèi)、外側(cè)肌群按摩，15 min/次，推拿1次/d。持續(xù)冰敷從回病房開始至術(shù)后第2天，術(shù)后第3天開始僅在患者休息時(shí)進(jìn)行間斷冰敷。

1.7 觀察指標(biāo) 1）采集2組術(shù)前、術(shù)后3 d、14 d晨起空腹靜脈血5 mL，采用LG-PABER-1型血小板聚集凝血因子分析儀檢測(cè)患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血漿D-二聚體（D-D）含量、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）及活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）變化；2）采用視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估2組患者疼痛程度，總分為10分，分值越低即疼痛程度越輕；3）行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，記錄并比較2組手術(shù)前后股靜脈血流峰度及平均速度；4）對(duì)2組術(shù)后DVT發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越低表明膝關(guān)節(jié)功能越差，85分以上為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為中；小于60分為差，計(jì)算優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后凝血功能變化比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3 d至術(shù)后14 d 2組D-D及FIB含量先升高后降低，PT、APTT先降低后升高（P<0.05或P<0.01）；觀察組術(shù)后14 d FIB、PT、APTT已基本恢復(fù)至術(shù)前（P>0.05），而對(duì)照組D-D、FIB、PT、APTT仍較術(shù)前差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 2組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能比較 與術(shù)前比較，術(shù)后3～6個(gè)月2組優(yōu)良率呈逐漸上升趨勢(shì)（P<0.01），且觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組下肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 與術(shù)前比較，術(shù)后14 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均明顯升高（P<0.01），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。見表3。

2.4 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后1 d 2組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3 d及術(shù)后14 d 2組VAS評(píng)分均明顯降低（P<0.01），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見表4。

2.5 2組DVT發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后DVT發(fā)生2例（4.08%），對(duì)照組DVT發(fā)生9例（18.37%），觀察組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

TKA是繼髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在骨外科中開展廣泛的關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者需長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致活動(dòng)量明顯下降，造成組織局部腫脹，容易引發(fā)DVT。通常TKA手術(shù)前后患者處于靜脈血瘀滯、血管壁損傷及血液高凝狀態(tài)，且3大病理因素互相影響，是導(dǎo)致DVT形成的主要原因[6]。另外下肢深靜脈腔內(nèi)凝血機(jī)制活化后血液易堵塞靜脈管腔，造成回流障礙，也是DVT產(chǎn)生的重要原因之一[7]。因此從DVT發(fā)病機(jī)制入手，著重TKA術(shù)后DVT的預(yù)防是目前臨床研究的重點(diǎn)，對(duì)患者預(yù)后的改善也具有重要的意義。

推拿是TKA術(shù)后常用的康復(fù)訓(xùn)練方式，研究表明[8]，推拿配合持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)TKA患者術(shù)后康復(fù)，持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是以屈膝運(yùn)動(dòng)為主，而缺乏伸膝運(yùn)動(dòng)，因而導(dǎo)致患者伴有一定程度的伸膝受限。推拿手法治療包括對(duì)患肢肌肉的推拿按摩、理筋手法以及穴位的按壓手法治療，可在肌肉松弛情況下，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)動(dòng)力肌對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用及周圍肌群的協(xié)同收縮性，增大膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍，改善關(guān)節(jié)損傷部位的血液循環(huán)，可預(yù)防DVT的發(fā)生[9]。另外大量研究表明[10-11]，推拿可緩解疼痛，可能與其促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。Lützner等[12]對(duì)TKA術(shù)后患者采用輔助訓(xùn)練儀器結(jié)合推拿療法，發(fā)現(xiàn)綜合訓(xùn)練療法可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)位置發(fā)生改變，減輕關(guān)節(jié)囊、滑膜、周圍韌帶及血管的壓迫和牽拉剌激，并降低了患者疼痛程度；同時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)綜合療法可提高股四頭肌肌電募集水平，延緩肌肉疲勞，加速患者術(shù)后康復(fù)。冰敷療法[13-14]是通過(guò)刺激皮膚冷感受器，引起血管收縮，降低血管通透性，達(dá)到鎮(zhèn)痛、止血、減輕炎性水腫和滲出，防止阻滯腫脹；同時(shí)還可使神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)速度降低，減輕患者術(shù)后疼痛感。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后3～6個(gè)月2組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率呈逐漸上升趨勢(shì)，且觀察組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。術(shù)后3 d及術(shù)后14 d 2組患者VAS評(píng)分均較術(shù)后1 d明顯降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；同時(shí)觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率為4.08%明顯低于對(duì)照組的18.37%。該結(jié)果表明，推拿配合持續(xù)冰敷的術(shù)后療法可促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低患者術(shù)后疼痛感，增強(qiáng)局部血液循環(huán)流速，減少DVT的發(fā)生，有效促進(jìn)患者預(yù)后。

常用的凝血功能檢測(cè)指標(biāo)中D-D可反映機(jī)體血液是否處于高凝狀態(tài)，是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物；FIB是一種具有凝血功能的蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB升高后通常預(yù)示血栓形成的危險(xiǎn)增高[15-16]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后D-D及FIB含量先升高后降低，PT、APTT先降低后升高；觀察組患者術(shù)后14 d FIB、PT、APTT已基本恢復(fù)至術(shù)前，而對(duì)照組D-D、FIB、PT、APTT仍較術(shù)前有較大差異。同時(shí)術(shù)后14 d 2組股靜脈血流峰值及平均速度均較對(duì)照組及術(shù)前明顯升高。提示推拿聯(lián)合持續(xù)冰敷可有效刺激TKA術(shù)后組織血管擴(kuò)張，加快血液循環(huán)流速，改善患者關(guān)節(jié)內(nèi)高凝狀態(tài)，抑制DVT形成。

綜上所述，TKA術(shù)后患者行推拿配合持續(xù)冰敷可有效促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，預(yù)防DVT形成，降低術(shù)后疼痛程度，效果顯著。

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（2017-03-27收稿 責(zé)任編輯：王明）