王磊

摘 要：目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)村合作醫(yī)療制度不同，需要進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的研究工作，有效防范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的風(fēng)險(xiǎn)，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效落實(shí)。本文先是分析了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)，然后從以下幾個(gè)方面提出了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)；居民醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)營(yíng)和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問(wèn)題和矛盾，尤其是風(fēng)險(xiǎn)與防范方面。下面對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行說(shuō)明。

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)分析

目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度有兩個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)，一是系統(tǒng)外風(fēng)險(xiǎn)，它由人口變化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變化引起。二是系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，它由供需雙方不對(duì)稱信息引起，繼而造成醫(yī)療費(fèi)上升風(fēng)險(xiǎn)，此外還有建立保險(xiǎn)制度時(shí)的系統(tǒng)內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)。

1.建立保險(xiǎn)制度時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)

建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)是由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保形式和參保對(duì)象間的矛盾引起的，各個(gè)城鎮(zhèn)參保的主要對(duì)象為少年兒童、老人、非正規(guī)從業(yè)人士組成，這些是低收入、無(wú)固定收入的人群。這樣一來(lái)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度就不會(huì)具備社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制性的特征，從而產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。政府雖然給予了參與者一定的補(bǔ)貼，用于降低風(fēng)險(xiǎn)，但這種激勵(lì)方法是否起到作用不單單要看政府補(bǔ)貼程度的多少，還要看參保人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在的風(fēng)險(xiǎn)

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的提高，要靠政府方面的宣傳動(dòng)員，也要在保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上增加利于參保人的條目，增加醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的覆蓋面。但目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行設(shè)計(jì)時(shí)只考慮到參保人意愿，而保障制度剛性的特點(diǎn)，在待遇方面只升不降，會(huì)對(duì)制度以后帶來(lái)不利影響，影響到制度以后的可持續(xù)性。很多城鎮(zhèn)都是根據(jù)“收支平衡、以收定支”的原則進(jìn)行居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的，較高待遇就會(huì)造成較高的費(fèi)率增長(zhǎng)率以及繳費(fèi)率，給城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.參保對(duì)象帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)現(xiàn)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保的對(duì)象資料得出，老人以及嬰幼兒是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的人群。根據(jù)住院率以及就診率資料得出，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老人和嬰幼兒人群大大低于有醫(yī)療保險(xiǎn)的老人和嬰幼兒人群，并且在未住院率、未就診率方面都高于醫(yī)療保險(xiǎn)組，住院費(fèi)用、門(mén)診費(fèi)用都大大低于有醫(yī)療保險(xiǎn)組。由此可見(jiàn)沒(méi)有參保醫(yī)療保險(xiǎn)的人員有被抑制的、一定的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。當(dāng)這些人員參保到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)之中時(shí)，被抑制的醫(yī)療保險(xiǎn)需求就會(huì)被釋放出來(lái)，這就增加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策

1. 加大財(cái)政對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入力度

現(xiàn)在很多地區(qū)對(duì)大病統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了完善以及改革，添設(shè)了一些門(mén)診統(tǒng)籌部門(mén)。對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不單單要改革以及完善大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還要囊括城鎮(zhèn)居民個(gè)人常見(jiàn)疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)治療保障。城鎮(zhèn)居民常見(jiàn)的疾病有意外損傷帶來(lái)的疾病、傳染性疾病。增加這個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就不會(huì)有住院對(duì)門(mén)診治療方面的替代，也會(huì)有效地把握好時(shí)機(jī)，降低城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用，增加后期大病治療的高效性，政府方面要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生的資金投入，讓城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)能夠進(jìn)行有計(jì)劃的疾病預(yù)防、免疫、一般病癥的治療、慢性病癥的治療，給城鎮(zhèn)所有居民帶來(lái)低收費(fèi)或者免費(fèi)的健康服務(wù)，通過(guò)政府方面促進(jìn)的這個(gè)層面的醫(yī)療服務(wù)，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度更好地發(fā)揮出在“大病醫(yī)療費(fèi)用”方面的分擔(dān)保障作用。

2.出臺(tái)統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)

有效防范城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度風(fēng)險(xiǎn)，還需要提高統(tǒng)籌的層次，出臺(tái)對(duì)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)方法。結(jié)合各個(gè)地區(qū)已經(jīng)出臺(tái)的試點(diǎn)方法、指導(dǎo)意見(jiàn)，他們把戶籍當(dāng)成了參保對(duì)象的參保條件，把市縣級(jí)當(dāng)成統(tǒng)籌的單位。在統(tǒng)籌層次方面，如果統(tǒng)籌層次很低，就不利于城鎮(zhèn)居民疾病風(fēng)險(xiǎn)的抵御。要想分散城鎮(zhèn)居民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，需要增加城鎮(zhèn)居民的應(yīng)保對(duì)象，出臺(tái)統(tǒng)一的全國(guó)性的指導(dǎo)意見(jiàn)，使轉(zhuǎn)移接續(xù)問(wèn)題得到有效解決。

3.提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，降低醫(yī)保制度風(fēng)險(xiǎn)

提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，從而促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障能力以及公平性，使勞動(dòng)力順利進(jìn)行轉(zhuǎn)移和流動(dòng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金的分散風(fēng)險(xiǎn)能力，也提高了對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的管理水平，促進(jìn)了城鄉(xiāng)區(qū)域的和諧發(fā)展。對(duì)于提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次不能一蹴而就，而是需要把握好各個(gè)地區(qū)間的現(xiàn)有差異，從市級(jí)到省級(jí)、從縣級(jí)到市級(jí)，一步一步提高統(tǒng)籌層次，可以借助于我國(guó)城鎮(zhèn)區(qū)域的梯度發(fā)展趨勢(shì)，實(shí)行具有區(qū)域式的統(tǒng)籌，提高管理水平，打破區(qū)域劃分界限。

4.建立醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)

針對(duì)異地就醫(yī)難的問(wèn)題，部分試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)該建立范圍內(nèi)的醫(yī)?？鐓^(qū)域聯(lián)網(wǎng)，確保省內(nèi)異地就醫(yī)的跨區(qū)域有效鏈接。確定首批可實(shí)施異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，相應(yīng)的增加就醫(yī)人數(shù)，激發(fā)參保人的積極性。這樣聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保方案能很好地解決城鎮(zhèn)居民異地就醫(yī)的問(wèn)題，而且還具有很強(qiáng)的可操作性。由于各省市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差異，醫(yī)療保險(xiǎn)水平不同，所以實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)還需要時(shí)間，同時(shí)也需要計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和政府政策的支持。國(guó)家相關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快制定一套科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保體系，開(kāi)放網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)全國(guó)各省市縣的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)。

總之醫(yī)療保險(xiǎn)前進(jìn)的道路上充滿了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，特別是現(xiàn)如今已有舊制度體系不能適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展和與其相關(guān)矛盾的存在，增加其風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性，因此，降低醫(yī)保制度的風(fēng)險(xiǎn)，使我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮出應(yīng)有的作用，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]王麗君，曹昌東，武東霞.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)過(guò)程中的問(wèn)題及對(duì)策分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012（4）.

[2]曹佩琪、谷晨.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].改革與開(kāi)放， 2012（02）

（作者單位：作者單位：曹縣人力資源和社會(huì)保障局）