吳源淵　沈明明　陳志豪

【摘要】 目的 探索社區(qū)健康服務(wù)中心開(kāi)展慢病管理的方法及效果。方法 60例采用常規(guī)慢病管理患者作為常規(guī)管理組， 60例實(shí)施規(guī)范性慢病管理患者作為規(guī)范性管理組， 對(duì)比分析兩組患者在管理1年后的生活方式變化狀況、高血壓患者的血壓水平、糖尿病患者的血糖水平。結(jié)果 管理1年后， 規(guī)范性管理組患者吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)少、作息時(shí)間不規(guī)律、飲食不當(dāng)比例均低于常規(guī)管理組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。規(guī)范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓分別為（128.4±10.5）、（81.4±6.4）mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于常規(guī)管理組的（135.2±12.6）、（85.3±7.5）mm Hg， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。規(guī)范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平分別為（7.02±0.43）、（8.21±0.94）mmol/L， 均低于常規(guī)管理組的（7.45±0.62）、（8.74±0.85）mmol/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在社區(qū)健康服務(wù)中心的慢病管理中實(shí)施規(guī)范性管理價(jià)值明顯， 有助于促進(jìn)慢病患者病情的控制， 提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)健康服務(wù)中心；規(guī)范性慢病管理；高血壓；糖尿病；隨訪

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.078

Brief discussion of curative effect and analysis of chronic disease management in community health service center WU Yuan-yuan， SHEN Ming-ming， CHEN Zhi-hao. Baoan District Heping Community Health Service Center of Fuyong Peoples Hosptial， Shenzhen 518103， China

【Abstract】 Objective To investigate method and effect by chronic disease management applied in community health service center. Methods There were 60 patients receiving conventional chronic disease management as conventional management group， and another 60 patients receiving standardized chronic disease management as standardized management group. Comparison was made on life-style changes， blood pressure level in hypertension patients， and blood glucose level in diabetes patients after 1 year of management. Results After 1 year of management， the standardized management group had all lower proportion of smoking， drinking， little exercise， irregular timetable， and improper diet than the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Hypertension patients in the standardized management group had all lower systolic blood pressure and diastolic blood pressure respectively as （128.4±10.5） and （81.4±6.4） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） than （135.2±12.6） and （85.3±7.5） mm Hg in the conventional management group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Diabetes patients in the standardized management group had had lower fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose as （7.02±0.43） and （8.21±0.94） mmol/L than （7.45±0.62） and （8.74±0.85） mmol/L in the conventional management group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of standardized management shows remarkable value for chronic disease management in community health service center. This method is helpful to enhance chronic disease control in patients and enhance their quality of life.

【Key words】 Community health service center； Standardized chronic disease management； Hypertension； Diabetes； Follow-up

慢病管理是社區(qū)健康服務(wù)中心的一項(xiàng)重要工作任務(wù)， 同時(shí)也是保證社區(qū)安定的民心工程[1-3]。在社區(qū)的慢病管理中， 主要是高血壓和糖尿病的防治管理， 力求控制病情進(jìn)展， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生， 提高患者的生活質(zhì)量[4， 5]。本社區(qū)健康服務(wù)中心自2015年1月開(kāi)始實(shí)施規(guī)范性慢病管理， 取得滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本社區(qū)健康服務(wù)中心自2015年1月開(kāi)始實(shí)施規(guī)范性慢病管理模式， 在實(shí)施該模式前后收治的慢病患者中各隨機(jī)選出60例作為常規(guī)管理組和規(guī)范性管理組， 兩組患者均在本中心接受超過(guò)1年的慢病管理。常規(guī)管理組中男37例， 女23例， 年齡56～75歲， 平均年齡（65.8±5.4）歲， 其中糖尿病23例， 高血壓37例， 糖尿病病程4～17年， 平均糖尿病病程（10.4±4.3）年， 高血壓病程2～13年， 平均高血壓病程（7.3±2.1）年。規(guī)范性管理組中男35例， 女25例， 年齡53～77歲， 平均年齡（64.6±5.1）歲， 其中糖尿病25例， 高血壓35例， 糖尿病病程5～16年， 平均糖尿病病程（10.2±4.5）年， 高血壓病程3～15年， 平均高血壓病程（7.6±2.3）年。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)管理組 采用常規(guī)慢病管理：基礎(chǔ)的健康教育、用藥指導(dǎo)、生活指導(dǎo)等。

1. 2. 2 規(guī)范性管理組 采用規(guī)范性慢病管理， 建立起針對(duì)社區(qū)患者的慢病綜合防治管理網(wǎng)絡(luò)。①建立健康檔案：對(duì)確診的患者建立個(gè)人以及家庭健康檔案， 建立詳細(xì)的糖尿病或高血壓專案， 詳細(xì)記錄門診病歷、每次隨訪記錄、病情變化、服藥變化等。②分級(jí)管理：根據(jù)患者的血壓水平和血糖水平將其分成高危組、中危組和低危組。低危組患者采用一級(jí)管理， 即通過(guò)非藥物治療， 每周復(fù)查1次血壓或血糖水平， 每3個(gè)月上門隨訪1次對(duì)患者的日常生活等進(jìn)行監(jiān)督管理。若在管理6個(gè)月后病情仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)則行藥物治療。中危組患者實(shí)施二級(jí)管理， 每2個(gè)月上門隨訪1次， 詢問(wèn)患者的用藥、生活方式等， 并作出相應(yīng)的指導(dǎo)， 要求患者家屬監(jiān)督患者正確飲食、按時(shí)服藥、每日適量運(yùn)動(dòng)等。高危組患者實(shí)施三級(jí)管理， 每個(gè)月上門隨訪1次， 指導(dǎo)患者如何在家自我檢測(cè)血壓、血糖水平， 每個(gè)月要求患者在社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行血脂指標(biāo)、腎功能、尿常規(guī)等的檢測(cè)[6， 7]。③系統(tǒng)化的健康教育：以系統(tǒng)化的健康教育提高社區(qū)患者以及居民對(duì)慢病的認(rèn)知水平， 如通過(guò)常規(guī)的講座、宣傳專欄、義診等方式增強(qiáng)社區(qū)居民的經(jīng)常性體檢意識(shí)， 主動(dòng)到中心來(lái)監(jiān)測(cè)血壓、血糖水平等[8]。通過(guò)健康教育隊(duì)伍有計(jì)劃性的在社區(qū)開(kāi)展教育來(lái)增強(qiáng)患者的認(rèn)知水平， 如在社區(qū)內(nèi)每季度開(kāi)展一次專題講座， 講解糖尿病、冠心病等的發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀體征特點(diǎn)、日常生活注意事項(xiàng)、防治措施等。編制慢病健康教育處方和宣傳畫， 在社區(qū)內(nèi)免費(fèi)發(fā)放和張貼。在全科門診、預(yù)防接種門診中發(fā)現(xiàn)文化水平較高的居民， 鼓勵(lì)其成為健康教育的關(guān)鍵人物， 主動(dòng)向身邊人宣傳慢病防治管理知識(shí)。與社區(qū)內(nèi)學(xué)校合作， 由專業(yè)人員對(duì)學(xué)校師生開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)， 并再由師生輻射到家庭中， 提高社區(qū)居民的健康知識(shí)認(rèn)知水平和自我保健管理水平[9]。④心理護(hù)理：慢病無(wú)法治愈， 只能通過(guò)多種方法來(lái)控制疾病進(jìn)展， 而若病情控制不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥， 嚴(yán)重影響到患者的生命健康[10]。對(duì)此， 本社區(qū)對(duì)于確診的慢病患者采取積極的心理護(hù)理措施， 在實(shí)施規(guī)范性慢病管理全程中， 將心理護(hù)理與健康教育結(jié)合起來(lái)， 以一對(duì)一的方式進(jìn)行心理護(hù)理， 并且指導(dǎo)患者家屬安撫患者， 引導(dǎo)患者發(fā)泄情緒， 增強(qiáng)治療自信心[11]。⑤規(guī)范性的生活指導(dǎo)：結(jié)合患者的家庭背景、文化程度、性格愛(ài)好等開(kāi)展生活指導(dǎo)， 嚴(yán)格要求患者需遵醫(yī)囑正確飲食、運(yùn)動(dòng)、作息、服藥等， 通過(guò)門診隨訪方式詢問(wèn)患者的日常生活狀況， 及時(shí)作出針對(duì)性的指導(dǎo)， 在患者身邊營(yíng)造出良好的規(guī)范性生活氛圍， 幫助患者逐漸養(yǎng)成健康的生活方式[12]。⑥隨訪管理：每次上門隨訪填寫隨訪記錄， 包括隨訪時(shí)間、患者血壓血糖水平、體重、作息、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、靶器官損害、認(rèn)知水平等情況， 并對(duì)患者誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估， 給患者進(jìn)行進(jìn)一步深入的健康教育活動(dòng)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者生活方式變化情況及血壓水平和血糖水平。生活方式變化主要包括吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)少、作息時(shí)間不規(guī)律、飲食不當(dāng)?shù)确矫妫?對(duì)管理前和管理1年后進(jìn)行評(píng)估。血壓水平包括舒張壓和收縮壓；血糖水平包括空腹血糖和餐后2 h血糖。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者生活方式變化情況比較 管理前， 兩組患者各項(xiàng)生活方式比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；管理1年后， 規(guī)范性管理組患者吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)少、作息時(shí)間不規(guī)律、飲食不當(dāng)比例均低于常規(guī)管理組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組高血壓患者的血壓水平比較 在管理1年后， 規(guī)范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓均低于常規(guī)管理組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組糖尿病患者血糖水平比較 管理1年后， 規(guī)范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常規(guī)管理組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

社區(qū)慢病管理是有效控制慢病進(jìn)展， 提高患者生活質(zhì)量的重要手段。社區(qū)健康服務(wù)中心為患者提供便捷的服務(wù)， 且社區(qū)醫(yī)生與患者之間的交流更多， 患者可從醫(yī)護(hù)人員那里獲得更多的健康知識(shí)， 這對(duì)于提高治療依從性、自我保健管理水平具有積極意義[13， 14]。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變， 綜合性醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)也開(kāi)始向預(yù)防、保健等方面滲透， 最常見(jiàn)的就是提供了更多體檢、咨詢、預(yù)防接種服務(wù)， 這種轉(zhuǎn)變不僅滿足居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求， 同時(shí)也體現(xiàn)出綜合性醫(yī)院開(kāi)始向社區(qū)延伸[15， 16]。因此， 社區(qū)健康服務(wù)中心必須發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)， 更好為患者服務(wù)， 方能在社區(qū)中立足。

規(guī)范性慢病管理就是總結(jié)過(guò)去的管理經(jīng)驗(yàn)， 結(jié)合本社區(qū)的慢病患者個(gè)性特點(diǎn)、病情特點(diǎn)等制定規(guī)范性的慢病管理體系， 明確各種不同類型患者的具體管理措施， 控制病情進(jìn)展， 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生， 提高生活質(zhì)量[17-19]。本社區(qū)健康服務(wù)中心自2015年1月開(kāi)始實(shí)施規(guī)范性慢病管理， 通過(guò)建立管理體系、建立健康檔案、分級(jí)管理、健康教育、心理護(hù)理、生活指導(dǎo)、隨訪管理等措施實(shí)現(xiàn)對(duì)慢病患者的規(guī)范性管理， 力求患者養(yǎng)成健康的生活方式， 遵醫(yī)囑服藥、監(jiān)測(cè)血壓血糖等， 控制病情進(jìn)展。經(jīng)過(guò)1年的管理后， 規(guī)范性管理組患者吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)少、作息時(shí)間不規(guī)律和飲食不當(dāng)?shù)谋壤陀诔Ｒ?guī)管理組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。規(guī)范性管理組高血壓患者的收縮壓和舒張壓均低于常規(guī)管理組；規(guī)范性管理組糖尿病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平均低于常規(guī)管理組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 社區(qū)健康服務(wù)中心采取規(guī)范性慢病管理是可行的、有效的， 有助于提高社區(qū)慢病患者的生活質(zhì)量， 值得推廣。

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[收稿日期：2016-11-25]