董威　司馬永光

【摘要】 目的 探討葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障根據(jù)不同條件選擇不同手術(shù)方式的療效。方法 46例（46眼）葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者， 在葡萄膜炎控制穩(wěn)定6個(gè)月后， 采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障20例（20眼）， 采用超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障26例（26眼）。觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)后45眼（97.83%）視力較術(shù)前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼。瞳孔圓形或橢圓形， 瞳孔直徑較術(shù)前略大。結(jié)論 葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)復(fù)雜， 根據(jù)不同條件選擇不同的手術(shù)方式以及手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇是手術(shù)治療的關(guān)鍵因素。

【關(guān)鍵詞】 葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障；小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除；超聲乳化白內(nèi)障摘除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.037

葡萄膜炎經(jīng)常會(huì)并發(fā)白內(nèi)障， 尤其是在病程長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重的葡萄膜炎患者中， 白內(nèi)障的形成往往會(huì)更加迅速。此類患者在手術(shù)治療白內(nèi)障過(guò)程中， 由于炎癥的作用， 手術(shù)過(guò)程更為復(fù)雜， 術(shù)后的并發(fā)癥也更多。但隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展， 采用不同的手術(shù)方式， 復(fù)明效果較以前明顯提高。本科自2012年1月～2015年6月采用不同手術(shù)方式治療葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障46例（46眼）， 取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2012年1月～2015年6月共治療葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者46例（46眼）， 其中男20例（20眼）， 女26例（26眼）， 年齡30～72歲， 病程12～96個(gè)月， 其中虹膜睫狀體炎31例， 中間葡萄膜炎3例， 全葡萄膜炎5例， 原田病2例， Fushs綜合征1例， 葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼術(shù)后4例（Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)2眼， 小梁切除術(shù)2眼）。

1. 2 術(shù)前眼部情況 術(shù)前視力光感至0.3， 光定位及色覺檢查均正常， 核硬度Ⅱ～Ⅴ級(jí)， 眼B超檢查無(wú)視網(wǎng)膜脫離。白內(nèi)障明顯影響視力， 預(yù)測(cè)術(shù)后視力有明顯提高， 術(shù)前眼壓在2.79 kPa以下， 瞳孔在2.0～3.5 mm， 所有病例均有≥90°虹膜后粘連， 術(shù)前炎癥穩(wěn)定期為6～18個(gè)月。

1. 3 手術(shù)方式的選擇 對(duì)于晶狀體核硬度在Ⅲ級(jí)以下且術(shù)中瞳孔處理可以行完整環(huán)形撕囊者采取超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)。對(duì)于無(wú)法完成環(huán)形撕囊且晶狀體核硬度在Ⅳ級(jí)以上者采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)。

1. 4 術(shù)前處理 術(shù)前1 h美多麗散瞳3次， 手術(shù)前30 min經(jīng)靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液100 ml預(yù)防術(shù)中出血， 倍諾喜滴眼液滴眼4次用于表面麻醉。

1. 5 術(shù)中瞳孔的處理 ①單純鈍性分離成功解決虹膜后粘連者6眼。②聯(lián)合剪切瞳孔機(jī)化膜者24眼。③聯(lián)合虹膜放射狀多點(diǎn)剪開者16眼（其中每個(gè)小切口剪開瞳孔緣虹膜的長(zhǎng)度<1 mm）。

1. 6 手術(shù)方法 做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣， 距角膜緣后2 mm處做鞏膜隧道切口， 并在9點(diǎn)鐘處做輔助切口， 前房?jī)?nèi)注入透明質(zhì)酸鈉， 瞳孔處理如不能完整撕囊或晶狀體核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)20例（20眼）， 開罐式截囊充分水分離， 娩核將殘留皮質(zhì)注吸， 在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體， 自閉型切口或間斷縫合1～2針。如晶狀體核硬度在Ⅲ級(jí)以下并能完成完整環(huán)形撕囊患者， 采用超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入術(shù)26例（26眼）， 其中8眼聯(lián)合虹膜拉鉤， 超聲乳化晶狀體核并將殘留皮質(zhì)清除， 將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)， 自閉型切口或間斷縫合1～2針。

1. 7 術(shù)后處理 術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松及慶大霉素， 術(shù)后典必殊滴眼液8次/d滴眼， 并逐漸減量， 美多麗滴眼液1次/d， 3～6周后眼部停藥。4眼術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松3 d， 口服潑尼松龍30 mg（1次/d）， 術(shù)后1個(gè)月減為20 mg（1次/d）， 術(shù)后3個(gè)月減為10～15 mg， 術(shù)后6個(gè)月停藥。

1. 8 術(shù)后隨訪 手術(shù)后的第7天和第28天隨訪， 以后每4周復(fù)查1次， 直至術(shù)后6個(gè)月。以眼壓、并發(fā)癥、視力以及葡萄膜炎復(fù)發(fā)等情況作為常規(guī)隨訪內(nèi)容， 必要時(shí)應(yīng)行OCT、眼部B超等檢查。血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖及離子每4周檢查1次， 血壓定期測(cè)量。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后視力 術(shù)后45眼（97.83%）視力較術(shù)前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼。

2. 2 術(shù)中環(huán)形撕囊成功率 46眼手術(shù)中， 成功完成連續(xù)環(huán)形撕囊41眼（89.13%）， 未能完成連續(xù)環(huán)形撕囊5眼（10.87%）。

2. 3 并發(fā)癥 ①術(shù)后角膜水腫8眼（17.39%）， 3 d內(nèi)恢復(fù)。②術(shù)中后囊破裂1眼（2.17%）， 有少許玻璃體脫出， 行前部玻璃體切割后植入后房型人工晶狀體于睫狀溝內(nèi)。③后發(fā)性白內(nèi)障1眼（2.17%）， 術(shù)后8個(gè)月行Nd：YAG激光后囊截開術(shù)， 視力恢復(fù)為0.5。④術(shù)后無(wú)明顯炎癥反應(yīng)者26眼；10眼前房有少許滲出， 為輕度炎癥反應(yīng)；6眼前房中等量滲出， 為中度炎癥反應(yīng)；4眼前房大量滲出， 為重度炎癥反應(yīng)。經(jīng)點(diǎn)眼藥（抗炎、散瞳）等治療后輕度及中度炎癥反應(yīng)均得到控制， 4眼炎癥反應(yīng)嚴(yán)重， 給予口服潑尼松龍， 并球結(jié)膜下注射地塞米松3 d， 炎癥逐漸被控制。

3 討論

在并發(fā)性白內(nèi)障的病因中， 因葡萄膜炎并發(fā)的白內(nèi)障較多， 根據(jù)有關(guān)報(bào)道， 其占并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)病原因的28.89%， 反復(fù)發(fā)作的炎癥導(dǎo)致受到刺激后的縮瞳反應(yīng)更加明顯， 瞳孔也常常較正常明顯縮小， 且與角膜或晶狀體粘連。術(shù)中植入的人工晶狀體為異物及晶狀體皮質(zhì)的釋放， 加之術(shù)中的機(jī)械性刺激， 合并自身存在的炎癥反應(yīng)， 術(shù)后葡萄膜炎更易被誘發(fā)， 同時(shí)使得術(shù)后的炎癥反應(yīng)也較老年性白內(nèi)障患者嚴(yán)重。因此， 一般在炎癥靜止后的6個(gè)月為最佳的手術(shù)時(shí)機(jī) 。

有研究表明白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1 d角膜水腫發(fā)生率可達(dá)87.36%[1]， 白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫發(fā)生率不單與晶狀體核硬度有關(guān)， 與術(shù)式的不同也存在明顯差異。對(duì)于Ⅳ～Ⅴ級(jí)核硬度的白內(nèi)障患者， 不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)超聲乳化手術(shù)， 選擇小切口術(shù)式， 可以減少對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷， 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)是顯微手術(shù)的重大成果， 自1967年美國(guó)的Kelman醫(yī)生將超聲乳化儀用于臨床， 白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)便被廣泛的應(yīng)用到白內(nèi)障臨床治療當(dāng)中， 如今此技術(shù)已被公認(rèn)為顯微手術(shù)的重大成果， 并進(jìn)一步成為醫(yī)療服務(wù)的先進(jìn)理念和單獨(dú)學(xué)科[2]。更小的手術(shù)切口， 更小的術(shù)后角膜散光而且可方便移植入折疊式人工晶狀體， 以及對(duì)虹膜的刺激也較小， 是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。特別適合抗青光眼術(shù)后的患者以及葡萄膜炎的患者[3]。在國(guó)內(nèi)也有大量的研究表明， 晶狀體硬度和術(shù)后角膜水腫的發(fā)生率與超聲累積能量復(fù)合參數(shù)均呈正相關(guān)[4]， 長(zhǎng)期虹膜炎患者的角膜內(nèi)皮均有不同程度的損傷， 炎癥越重、病程越長(zhǎng)， 隨之而來(lái)的角膜內(nèi)皮損傷也會(huì)越重， 其六角形的密度和比例均降低[5]， 為了避免損傷角膜內(nèi)皮， 手術(shù)時(shí)使用的超聲能量越小、時(shí)間越短， 越能避免嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。白內(nèi)障的手術(shù)方法， 應(yīng)該根據(jù)患者的病情輕重， 尤其是瞳孔、晶狀體核的硬度以及囊膜的情況而定。術(shù)后45眼（97.83%）視力較術(shù)前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者術(shù)后炎癥反應(yīng)通常比老年性白內(nèi)障患者術(shù)后反應(yīng)重， 本組病例中作者根據(jù)患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度， 給予患者全身和局部糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療后， 患者炎癥逐漸被控制。

實(shí)踐證明， 對(duì)于葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障的患者， 選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)， 根據(jù)患者具體病情選擇不同的手術(shù)方式。術(shù)前準(zhǔn)備充足， 術(shù)中操作小心， 術(shù)后用藥及時(shí)， 葡萄膜炎并發(fā)性白內(nèi)障便會(huì)取得良好的手術(shù)效果。

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[收稿日期：2016-10-21]