徐建　胡云飛　王瀟

[摘要] 良性前列腺增生（BPH）是導(dǎo)致膀胱出口梗阻（BOO）的最重要原因。手術(shù)切除增生腺體是解除梗阻癥狀的主要治療原則，由于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)后并發(fā)癥高，激光已經(jīng)成為T(mén)URP的替代治療方案。自20世紀(jì)90年代初，利用激光凝固及消融技術(shù)治療BPH，532 nm激光（俗稱(chēng)綠激光）汽化術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，鈥激光剜除術(shù)在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中體現(xiàn)出持久的療效。然而，一些新的激光，如銩激光、半導(dǎo)體激光，仍需進(jìn)一步的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)研究。本研究主要評(píng)估常用激光技術(shù)的療效及副作用。

[關(guān)鍵詞] 良性前列腺增生；激光技術(shù)；鈥激光；綠激光；銩激光；半導(dǎo)體激光

[中圖分類(lèi)號(hào)] R69 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0085-04

[Abstract] Benign prostatic hyperplasia （BPH） is the predominant cause of bladder outflow obstruction. Surgical removal of adenoma has been a key treatment principle for alleviation of obstruction. Lasers have been used as an alternative to transurethral resection of the prostate （TURP）， due to the higher complications of the latter procedure. Since the early 1990s， lasers utilized coagulative and ablative techniques in the treatment of BPH. Ablative techniques have remained popular with the resurgence of 532 nm vaporization （commonly known as Green Light）. Enucleation techniques especially with the holmium laser have shown durable efficacy in randomized controlled trials whilst new modalities such as thulium and semiconductor laser still require longterm data. This research mainly evaluate curative effect and side effect of the commonly used laser technology.

[Key words] Benign prostatic hyperplasia； Laser technology； Holmium laser； Green laser； Thulium laser； Semiconductor laser

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）曾經(jīng)被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生（BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而繼發(fā)性出血、TUR綜合征等并發(fā)癥以及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線限制了TURP的應(yīng)用。激光技術(shù)的出現(xiàn)給BPH的治療帶來(lái)了技術(shù)革新[1-2]，在這些激光中，鈥激光剜出術(shù)（HoLEP）似乎是激光技術(shù)中的佼佼者，并且大量文獻(xiàn)報(bào)道HoLEP具有顯著的臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，似乎已超越TURP[1-4]。此外，其他波長(zhǎng)的激光相繼應(yīng)用于臨床，例如：銩激光、半導(dǎo)體激光以及綠激光，每種激光因其獨(dú)特的屬性可以完成汽化或剜出，本研究運(yùn)用最新的研究成果概述和評(píng)估近年來(lái)應(yīng)用于臨床的激光技術(shù)的療效進(jìn)展。

1 鈥激光

1.1 作用機(jī)制

鈥激光以石英光纖傳輸，并以短脈沖式釋放能量，波長(zhǎng)為2140 nm，其波長(zhǎng)非常接近水的1940 nm吸收峰，水分對(duì)其吸收佳，組織穿透深度為0.5 mm，對(duì)周?chē)M織損傷小，熱損傷區(qū)域僅為0.5～1.0 mm[5]。由于前列腺組織內(nèi)含有大量水份，高能量的激光脈沖能破裂瓦解前列腺組織。

1.2 臨床療效

既往研究已證實(shí)，HoLEP臨床療效顯著。1998年Gilling等[6]首先報(bào)道了64名患者的前瞻性研究，平均前列腺體積75.3 mL，術(shù)后1個(gè)月最大尿流率（Qmax）從8.9 mL/s升至23.4 mL/s。隨后相繼報(bào)道的回顧研究的樣本量達(dá)1065例，Qmax提高157%～470%，殘余尿量（PVR）減少80%以上[7-9]。

早在2000年就證實(shí)了HoLEP對(duì)于前列腺體積>100 mL的有效性及安全性，其療效可類(lèi)似開(kāi)放前列腺切除術(shù)（OP），并且具有較低的圍術(shù)期發(fā)病率[10-11]。Kim等[12]將HoLEP應(yīng)用于超大前列腺（> 200 mL）治療中，結(jié)果顯示，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，暫時(shí)性排尿困難發(fā)生率高，留置尿管時(shí)間和住院天數(shù)長(zhǎng)，但術(shù)后6個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、Qmax優(yōu)于小前列腺（<100mL）和中等前列腺（100～200 mL）。同時(shí)有研究表明出血、輸血、再次手術(shù)和中轉(zhuǎn)TURP等并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有增加，可以認(rèn)為HoLEP可以用于治療超大前列腺[10-13]。

與TURP比較，HoLEP手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但是術(shù)后排尿困難、住院天數(shù)、留置尿管時(shí)間、失血量等方面較好，總體來(lái)看，HoLEP可作為T(mén)RUP的一種替代治療。與OP比較，有研究表明，兩者療效相同，但HoLEP圍術(shù)期的發(fā)病率低、住院時(shí)間和留置導(dǎo)尿管時(shí)間短[9]；并且有隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)照實(shí)驗(yàn)經(jīng)5年隨訪驗(yàn)證HoLEP更優(yōu)[10]。

1.3 并發(fā)癥

最常見(jiàn)的并發(fā)癥是暫時(shí)性尿失禁，發(fā)生率達(dá)11%～12%，膀胱經(jīng)攣縮發(fā)生率達(dá)6%，尿道狹窄為1.3%；TUR綜合征、嚴(yán)重的出血并發(fā)癥、膀胱損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率極低，小于1%[7]。Klett等[14]研究發(fā)現(xiàn)，HoLEP對(duì)性功能沒(méi)有長(zhǎng)期的影響。此外，HoLEP與TURP、OP相比，在性功能方面沒(méi)有顯著的差異[4，8，10]。HoLEP具有明顯較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并發(fā)癥發(fā)生范圍為30～50例[15]。在學(xué)習(xí)曲線期間，推薦使用模擬器培訓(xùn)HoLEP和從小體積前列腺（< 80 g）開(kāi)始練習(xí)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生情況[11，16]。

2 銩激光

2.1 作用機(jī)制

銩激光波長(zhǎng)為2013 nm，也稱(chēng)為2 μm 激光，組織穿透深度僅0.25 mm，主要被組織中的水吸收[2]，與鈥激光不同，銩激光以連續(xù)波模式工作，切割和止血效果均滿意。與鈥激光類(lèi)似，既可以行組織汽化、切除，還可以行剜除術(shù)。

2.2 臨床療效

Bach等[17]匯集來(lái)自銩激光前列腺切除術(shù)方法的數(shù)據(jù)表明，平均IPSS、生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）、Qmax分別提高14.2、3.2、14.5，平均PVR改善82.8%。Tang等[18]研究表明，術(shù)后12個(gè)月的隨訪Qmax、PVR、QoL、IPSS評(píng)分與TURP比較有顯著差異。銩激光前列腺汽化剜除術(shù)（ThuVEP）已經(jīng)在一個(gè)1080例大型研究中顯示出良好效果[19]。術(shù)后短期內(nèi)Qmax提升9.5 mL/s，PVR減少100 mL[19-20]。Kyriazis等[21]研究結(jié)果顯示，ThuVEP可切除87%前列腺體積，PVR下降范圍為69%～91%，Qmax、IPSS顯著改善。

2.3 并發(fā)癥

ThuVEP顯著降低了TUR綜合征、輸血和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，但暫時(shí)性尿失禁、泌尿道感染、逆行射精等并發(fā)癥發(fā)生情況與TURP類(lèi)似[18]。在性功能障礙方面，逆行射精是很常見(jiàn)的，但是無(wú)論是術(shù)前和術(shù)后對(duì)比，還是和TURP對(duì)比，患者的勃起功能評(píng)分無(wú)顯著差異[22-23]。

3 綠激光

3.1 作用機(jī)制

綠激光又稱(chēng)KTP激光，波長(zhǎng)為532 nm，基本不被水吸收。直達(dá)組織表面，卻選擇性地被血紅蛋白吸收，綠激光組織穿透僅0.8 mm，并產(chǎn)生深1～2 mm的凝固帶，止血效果良好。最初應(yīng)用于BPH時(shí)是60 W系統(tǒng)，由于其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)在80 W、120 W已應(yīng)用于臨床，甚至有180 W的報(bào)道。

3.2 臨床療效

選擇性前列腺光汽化術(shù)（PVP）的發(fā)展從最初的80 W KTP激光、120 W HPS KTP和隨后180 W XPS KTP激光，盡管PVP是指所有532 nm激光系統(tǒng)，但是不同的型號(hào)可以導(dǎo)致不同的臨床結(jié)果。Thangasamy等[24]通過(guò)對(duì)比TURP來(lái)評(píng)估80 W和120 W PVP系統(tǒng)。他們將80 W和120 W的激光作為整體研究，總共有9個(gè)樣本，包括5個(gè)80 W激光、4個(gè)120 W激光，隨訪6～36個(gè)月。圍術(shù)期結(jié)果為，PVP在留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間上要優(yōu)于TURP，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP。Cornu等[25]研究結(jié)果表明，120 W HPS KTP與TURP在IPSS、Qmax方面無(wú)差異，但具有更好的圍術(shù)期資料，更短留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間，更小的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。180 W Green light XPS系統(tǒng)作為最新形式的PVP，剛剛完成了第四階段，應(yīng)用于小前列腺的臨床試驗(yàn)；研究結(jié)果180 W Green light XPS激光系統(tǒng)療效與TURP無(wú)差異，IPSS、PVR分別下降66.98%、60.9%，Qmax提高142%[26]。

3.3 并發(fā)癥

80 W和120 W PVP與TURP對(duì)比有較低的術(shù)后輸血風(fēng)險(xiǎn)，并且可避免TUR綜合征，尿道狹窄和膀胱頸攣縮方面無(wú)明顯差異，盡管PVP的再手術(shù)率高于TURP，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后12個(gè)月隨訪并發(fā)癥也無(wú)明顯差異[24-26]。

4 半導(dǎo)體激光

4.1 作用機(jī)制

半導(dǎo)體激光又名二極管激光，通過(guò)使用不同的半導(dǎo)體元素和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同波長(zhǎng)的激發(fā)光。通過(guò)半導(dǎo)體產(chǎn)生常用波長(zhǎng)為940、980、1470 nm，同時(shí)使水和血紅蛋白產(chǎn)生聯(lián)合吸收效應(yīng)，對(duì)組織產(chǎn)生凝固效應(yīng)，組織穿透能力為1.72、4.18、1.30 mm。從而半導(dǎo)體激光其有良好的組織消融能力和止血的效果，有非常好的組織消融和止血效果。

4.2 臨床療效

目前，比較TURP和二極管激光前列腺汽化術(shù)（F980 nm）的研究較少。盡管二極管激光可明顯改善術(shù)后IPSS、Qmax、PVR，并且術(shù)后6個(gè)月隨訪可達(dá)到TURP效果，但是其效果可能沒(méi)有TURP持久。有研究表明，TURP的患者術(shù)后24月隨訪結(jié)果要優(yōu)于980 nm半導(dǎo)體激光[27]。目前二極管激光前列腺剜除術(shù)（FDiLEP）逐漸開(kāi)始流行[2，28-30]。Yang等[28]研究結(jié)果表明，DiLEP留置導(dǎo)尿管時(shí)間和住院天數(shù)優(yōu)于TURP；IPSS明顯改善；在Qmax、PVR方面，與TURP無(wú)明顯差異。Xu等[29]在研究中比較DiLEP和雙極等離子前列腺剜除術(shù)（FPKERP）的臨床療效，DiLEP具有較短的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后膀胱沖洗及留置導(dǎo)尿管時(shí)間，并且術(shù)中血紅蛋白下降量低于PKERP，但I(xiàn)PSS、PVR、QoL、Qmax等方面無(wú)明顯差異。

4.3 并發(fā)癥

二極管激光最主要的并發(fā)癥是尿路刺激癥狀及逆行射精[2，27，29]，其他的并發(fā)癥如暫時(shí)性尿失禁、術(shù)后出血、包膜穿孔等與其他術(shù)式對(duì)比無(wú)顯著差異。

5 結(jié)語(yǔ)及展望

激光技術(shù)在BPH微創(chuàng)技術(shù)治療中發(fā)展很快，有望取代TURP成為治療BPH新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前應(yīng)用最廣泛激光技術(shù)是HoLEP和PVP，這兩種激光具有較高的安全性和類(lèi)似TURP的療效；但HoLEP學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，PVP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除組織少、再手術(shù)率高。ThuLEP、ThuVEP和DiLEP是有前景的新模式，潛力大，但是需要多中心大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，隨著對(duì)其進(jìn)一步的臨床研究，必將開(kāi)拓BPH微創(chuàng)治療的新篇章。

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