孫建兵，冉傳生，毛小運(yùn)，方國翔，馮 佳，余星橋

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 404100）

神經(jīng)本體感覺促進(jìn)技術(shù)結(jié)合小針刀治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床研究

孫建兵，冉傳生，毛小運(yùn)，方國翔，馮 佳，余星橋

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重慶 404100）

目的：觀察神經(jīng)本體感覺促進(jìn)技術(shù)（PNF）結(jié)合小針刀治療早期腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法：100例隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例，兩組均用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組同時(shí)用PNF技術(shù)和小針刀療法，7天為一療程，共治療3個(gè)療程。結(jié)果：總有效率觀察組92%、對照組80%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組治療后FMA評分均較本組治療前升高，觀察組升高更明顯（P＜0．05）。兩組治療后VAS評分均較本組治療前明顯降低（P＜0．05），觀察組下降更明顯（P＜0．05）。結(jié)論：PNF技術(shù)結(jié)合小針刀治療腦卒中肩手綜合征療效顯著。

腦卒中；肩手綜合征；PNF技術(shù)；小針刀

腦卒中后肩手綜合征是腦出血或腦梗死后患者出現(xiàn)患側(cè)上肢肩胛帶和手關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，晚期可見皮膚和肌肉明顯萎縮，臨床主要表現(xiàn)為肩痛、手腫脹及疼痛，甚至手指關(guān)節(jié)攣縮、畸形。多見于腦卒中后2～16周，少數(shù)見于病后4～7個(gè)月。可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，肩關(guān)節(jié)半脫位，過度牽拉腕關(guān)節(jié)或受到意外傷害，以及患手輸液滲出等有關(guān)。本研究用神經(jīng)本體感覺促進(jìn)技術(shù)（PNF）結(jié)合小針刀治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2015年10月至2016年5月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的住院患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例及對照組50例。觀察組男26例，女24例；年齡35～85歲，平均（60.16+±8.06）歲；病程18天～6個(gè)月，平均（38.27±8.06）天；左側(cè)患病21例，右側(cè)患病29例。對照組男27例，女23例；年齡38～88歲，平均（61.01±9.02）歲；病程20天～6個(gè)月，平均（40.26±10.23）天；左側(cè)患病19例，右側(cè)患病31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)及SHS診斷［1］。并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確為腦卒中。

分期標(biāo)準(zhǔn)：參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［2］中的肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期：手部水腫，肩腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，被動(dòng)活動(dòng)易引起劇烈疼痛。Ⅱ期：手部水腫可減輕，肩手出現(xiàn)自發(fā)性痛，手皮膚、肌肉明顯萎縮。X線可見骨質(zhì)疏松樣變化，預(yù)后不良。Ⅲ期：水腫、疼痛消失，未經(jīng)治療的手完全失用，成為殘疾。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，神志清楚、配合治療，年齡35～85歲，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他疾病引起肩手綜合征，年齡35歲以下和85歲以上。伴有骨折、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因小腦損害、大腦功能不全等不能配合訓(xùn)練。凝血功能障礙，體弱大病、貧血，合并有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎等疾病。局部皮膚感染、破潰，腫瘤、結(jié)核等病變以及心理、精神異常。體內(nèi)置有心臟起搏器或有其他非自身物體。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)治療。良肢位擺放［3］：正確放置患側(cè)上肢，要求患者的患側(cè)腕關(guān)節(jié)不處于掌屈位，患者床上盡可能采取肩外展、伸展，肘伸展，腕、指伸展位；翻身時(shí)禁止?fàn)坷贾?。坐位時(shí)保持患側(cè)上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一軟枕，防止腕關(guān)節(jié)屈曲。不能讓患側(cè)上肢懸垂于輪椅的一側(cè)。平臥和患側(cè)臥位時(shí)，應(yīng)使肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈。健側(cè)臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)屈曲約90 度，肘關(guān)節(jié)伸展，胸前放一軟枕，患側(cè)上肢放在上面，保持腕關(guān)節(jié)的背屈。主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)［4］：在不引起疼痛前提下進(jìn)行偏癱側(cè)肩、肘、腕、指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)或在健手幫忙下做主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，例如 Bobath 握手上舉訓(xùn)練，另患者需進(jìn)行偏癱側(cè)肢體抓握、磨砂板及日常生活能力訓(xùn)練。主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練 1 天2次，每次持續(xù) 20min，以患肢不感疲勞為度。向心性加壓纏繞：用1～2mm長線從患側(cè)手指由遠(yuǎn)端向近端擠壓，最后在纏繞手掌和手背至腕關(guān)節(jié)，隨后立即松開［5］。每次反復(fù)纏繞7～8遍，1 天3次，也可以由陪護(hù)人員進(jìn)行操作?？諝獠▔毫ρh(huán)治療：選用POWER-3000 空氣波壓力治療儀，將肢體套套到患肢并拉上拉鏈，打開電源開關(guān)，選擇治療模式，根據(jù)病情調(diào)節(jié)壓力為 3～4kPa， 1天1次，每次30min。治療期間嚴(yán)密觀察患者的耐受程度以及肢體末梢情況。

觀察組加用PNF技術(shù)及小針刀療法。PNF技術(shù)：肩胛帶前伸模式［6］：患者取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲90°，頭頸居中，治療者一手握患者上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣將肩胛骨盡量朝鼻尖方向向上、向前運(yùn)動(dòng)；肩胛帶后縮模式：治療起始位同上，健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向下段胸椎盡量做向后、向下移動(dòng)；肩胛帶前縮模式：治療起始位同上，在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向?qū)?cè)的髖嵴做向下、向前運(yùn)動(dòng)；肩胛帶后伸模式：治療起始位同上，在健側(cè)臥位下引導(dǎo)患側(cè)肩胛骨向上、向后做聳肩動(dòng)作；上肢單側(cè) D1屈模式：患者仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)璇，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展并尺偏，手指伸展、外展。治療師的手放在患側(cè)的手掌內(nèi)，治療師另一手呈夾爪手指放在上臂上端前面，在仰臥位下引導(dǎo)患側(cè)上肢由肩關(guān)節(jié)伸展、外展、內(nèi)旋位向肩關(guān)節(jié)屈曲—內(nèi)收—外旋位運(yùn)動(dòng)；并使用維持-放松技術(shù)。治療過程中治療師采用簡短明確口令教患者訓(xùn)練方法，并讓患者目視患側(cè)上肢，每個(gè)步驟操作10組，1天治療1次，共3周。小針刀松解：患者仰臥位，術(shù)者一手握患側(cè)腕部，活動(dòng)患肩，找出活動(dòng)時(shí)肩部最明顯的疼痛點(diǎn)3～4個(gè)，用標(biāo)記筆作好標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，疼痛點(diǎn)1%利多卡因注射液浸潤麻醉后，右手執(zhí)小針刀在標(biāo)記處加壓分離刺入病變部位，縱行切割3～4刀，橫行剝離3～4刀。術(shù)后壓迫止血3min，創(chuàng)口貼保護(hù)針孔，針孔術(shù)后24h忌沾水。小針刀松解每周1次，共治療3次。

3 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評分法（VAS）評定患手疼痛程度，最高10分，評分越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。上肢運(yùn)動(dòng)功能評定采用改良的 Fug-Meyer 量表評分（FMA）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［2］。顯效：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，功能活動(dòng)無明顯受限，手部小肌肉無萎縮。有效： 關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯。無效：癥狀、體征無明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1 。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS及FMA評分比較見表2。

表2 兩組治療前后VAS及FMA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS及FMA評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 VAS FMA觀察組 50 治療前 8.20±1.41 34.89±9.12治療后 2.68±1.35*△56.12±8.73*△對照組 50 治療前 8.24±1.48 34.83±8.97治療后 4.22±1.42*45.85±9.21*

6 討 論

肩手綜合征為腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確。可能為腦血管病急性發(fā)作影響運(yùn)動(dòng)中樞前方的血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起患肢的交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣反應(yīng)，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩胛周圍和手腕水腫、疼痛。癱瘓上肢的處置不當(dāng)，過度牽拉所產(chǎn)生的刺激反應(yīng)，引起水腫、疼痛。癱瘓上肢未注意保暖和缺乏鍛煉，影響靜脈回流，靜脈淤血。輸液時(shí)液體滲入手部組織內(nèi)造成損傷。潛在的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎使之更容易發(fā)生。臨床上通常將其分為Ⅲ期，I 期表現(xiàn)為肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)可引起疼痛；Ⅱ期表現(xiàn)為肩手部位的自發(fā)疼痛及手的腫脹消失，皮膚萎縮，手部小肌肉萎縮日趨明顯，手指活動(dòng)范圍日益受限；Ⅲ期表現(xiàn)為手的皮膚及肌肉明顯萎縮，手指完全攣縮。

肩手綜合征如不及時(shí)治療則會(huì)嚴(yán)重影響患者手功能的恢復(fù)，臨床上治療以早期康復(fù)治療為主，即I 期時(shí)介入。早期通過良肢位的擺放，正規(guī)物理治療、康復(fù)宣教等方法在一定程度上能防治肩手綜合征。本病目前沒有特異的治療方法，主要治療目標(biāo)是盡快減輕水腫［7］，改善疼痛和僵硬，以避免出現(xiàn)患肢的萎縮畸形，造成明顯的殘障。

PNF技術(shù)是利用牽張，關(guān)節(jié)壓縮和牽引，施加阻力，口令交流，時(shí)序、視覺刺激等本體刺激和應(yīng)用螺旋對角線運(yùn)動(dòng)模式來促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的一種治療方法，臨床上在很多方面具有可觀的療效，如放松肌肉、增強(qiáng)耐力、減輕疼痛、增強(qiáng)肌力、提高穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性和控制能力等［8］。PNF技術(shù)在減輕疼痛的同時(shí)為功能訓(xùn)練創(chuàng)造了條件，而功能的改善可進(jìn)一步緩解疼痛，改善血液和淋巴循環(huán)。小針刀療法具有調(diào)節(jié)人體體液平衡作用，可促進(jìn)局部微循環(huán)恢復(fù)，改善體液潴留和促進(jìn)體液回流［9］。

PNF技術(shù)結(jié)合小針刀療法治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效較好。

［1］ 全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：64-67．

［2］ 倪朝民．神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：70．

［3］ 南登崑．康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．3版． 北京：人民衛(wèi)生出版社2004：743．

［4］ 卓大宏．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．北京：華夏出版社，2003：804．

［5］ 紀(jì)樹榮．實(shí)用偏癱康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)圖解［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：114．

［6］ 紀(jì)樹榮．運(yùn)動(dòng)療法技術(shù)學(xué)［M］．北京：華夏出版社，2005：369-373．

［7］ Patricia M．Davies．循序漸進(jìn)偏癱患者的全面康復(fù)治療［M］． 劉欽剛．主譯．北京：華夏出版社，2007：317．

［8］ 燕鐵斌．物理治療學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：234-239．

［9］ 朱漢章．針刀醫(yī)學(xué)［M］．上冊． 北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：317．

Objective：To observe the clinical therapeutic effect on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke in early stage treated with PNF technique combined with small needle knife. Method：100 cases were evenly divided into two groups in random. Both groups were treated with routine western-rehabilitation therapy and the treatment group were treated with PNF technique and small needle knife. 7 days’ treatments were considered as one course of treatment. The clinical effect was observed after 3 courses of treatments. Result：After 3 courses of different treatment, there were 20 cases with marked effect, 26 cases with effect and 4 cases with no effect and the total effective rate was 92% in the treatment group while there were 15 cases with marked effect, 25 cases with effect and 10 cases with mo effect and the total effective rate was 80% in the control group. There was significantly different in the effect between two groups. The FMA score of the treatment group was（56.12±8.73）while that of the control group was（45.85±9.21）（P＜0.05）. The score of VAS of the treatment group was（2.68±1.35 points）while that of the control group was（4.22±1.42）（P＜0.05）.Conclusion：PNF technique and small needle knife has significant therapeutic effect on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke.

Stroke；Shoulder-hand syndrome（SHS）；PNF technique；Small needle knife

R245.319.33

B

1004-2814（2017）04-0407-03

2016-12-07

重慶市萬州區(qū)科學(xué)與技術(shù)委員會(huì)科研項(xiàng)目：（2016010）