蔡曉純，陳鑒強(qiáng)

（1.廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515800；2.廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 汕頭 515800）

清熱解毒法治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕臨床觀察

蔡曉純1，陳鑒強(qiáng)2

（1.廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 汕頭 515800；2.廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 汕頭 515800）

目的：觀察清熱解毒法治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕的臨床療效。方法：60例隨機(jī)分為兩組各30例。對(duì)照組采用西藥治療，觀察組采用中醫(yī)清熱解毒法治療。結(jié)果：妊娠結(jié)局與痛經(jīng)改善觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）；血清CA125水平觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0．05）；兩組LUFS及EP發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論：清熱解毒法治療子宮內(nèi)膜異位癥不孕可提高臨床妊娠率，改善痛經(jīng)情況。

子宮內(nèi)膜異位癥不孕；清熱解毒法；對(duì)照治療觀察

子宮內(nèi)膜異位癥簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)于子宮腔以外部位的一種婦科疾病，可引起痛經(jīng)、月經(jīng)異常、慢性盆腔痛等癥狀，甚至造成不孕不育。內(nèi)膜異位病灶囊腫發(fā)生破裂時(shí)，可導(dǎo)致急腹痛，部分病灶種植還可侵犯其他腹腔組織與器官，累及消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)［1］。臨床根據(jù)該病典型癥狀能夠準(zhǔn)確診斷病情進(jìn)展，但不少患者缺乏典型的臨床癥狀，甚至因生育求診時(shí)，才檢查出已患有子宮內(nèi)膜異位癥。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)［2］，內(nèi)異癥不孕可達(dá)40%，約25%～40%的不孕合并內(nèi)異癥。本研究采用清熱解毒法治療內(nèi)異癥療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2014年2月至2015年4月我院收治的患者，隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組年齡21～38歲，平均（28.52±3.61）歲；不孕年限1～4年，平均（2.85±0.36）年。對(duì)照組年齡22～39歲，平均（29.49±3.57）歲；不孕年限1～5年，平均（2.79±0.41）年。兩組年齡、不孕年限等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［3］。盆腔檢查子宮多為后位，活動(dòng)度欠佳；附件區(qū)可見(jiàn)與盆壁、闊韌帶粘連的腫塊，有觸痛。影像學(xué)檢查示B超下附件區(qū)囊腫呈圓形、橢圓形，可分為多房與單房，囊腫壁厚而粗糙、囊內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小的點(diǎn)狀絮狀光點(diǎn)。腹腔鏡檢查示盆腔可見(jiàn)火焰色、紫藍(lán)色、紫褐色包塊或結(jié)節(jié)，輸卵管與卵巢粘連。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為經(jīng)行受阻、有血塊，胸悶不舒，婚久不孕；次癥為經(jīng)行腹痛、經(jīng)前下腹與乳房脹痛、性交痛；舌脈表現(xiàn)為苔薄白、脈弦、舌紫黯，邊有瘀點(diǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：性生活正常，未用避孕措施，男方精液正常，同居1年以上未受孕，術(shù)前3月內(nèi)未應(yīng)用藥物治療本病，無(wú)精神病史，肝腎功能及心電圖無(wú)異常，可定期配合隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮腺肌癥、子宮肌瘤、卵巢早衰、多囊卵巢綜合癥，對(duì)本研究藥物嚴(yán)重過(guò)敏，因男方生理因素致不孕，無(wú)法遵從醫(yī)囑用藥。

2 治療方法

對(duì)照組口服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V，批準(zhǔn)文號(hào)H20130110），每次1片，日2次，自排卵后開(kāi)始服用，連續(xù)服用10天。3個(gè)月經(jīng)周期為一療程。

觀察組予以清熱解毒法治療。甘草6g，三七10g，貓爪草15g，丹參15g，浙貝母15g，桑寄生15g，黨參15g，菟絲子15g，合歡草15g，女貞子20g，熟地20g。依據(jù)月經(jīng)周期各階段不同特征酌情增加藥物。經(jīng)期治療主要為行氣止痛、活血化瘀，加柴胡、枳殼各10g，白芍、益母草、延胡索各15g，毛冬青20g；經(jīng)后期治療以補(bǔ)腎為主，輔以活血化瘀，加陳皮6g，黃精10g，何首烏與旱蓮草各15g；排卵期以溫腎活血、行氣通經(jīng)為主要療法，去貓爪草、熟地、三七、菟絲子，加陳皮6g，香附、桂枝、路路通、杜仲、巴戟天各10g，續(xù)斷15g，穿破石、鱉甲各20g；黃體期注重補(bǔ)肝腎健脾，去貓爪草、三七，加陳皮6g，巴戟天10g，續(xù)斷15g，茯苓、山藥各20g。每日水煎制劑，200mL，溫服，持續(xù)治療3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

妊娠結(jié)局：兩組隨訪時(shí)間均大于1年，比較兩組妊娠結(jié)局，包括妊娠、流產(chǎn)、未孕。血HCG或尿HCG檢測(cè)呈陽(yáng)性，妊娠6～7周行陰道B超檢查，若子宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊、原始胎心搏動(dòng)及血管搏動(dòng)為臨床妊娠。

痛經(jīng)改善情況：通過(guò)病史了解經(jīng)期疼痛是否減輕。

血清CA125：分別于治療前后抽血檢測(cè)血清CA125，采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的I2000分析儀檢測(cè)血清樣本，運(yùn)用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)分析檢測(cè)結(jié)果，采集標(biāo)本測(cè)定需避開(kāi)經(jīng)期，若血CA125≥30U/mL為陽(yáng)性。

LUFS與EP情況。LUFS為經(jīng)B超檢查，卵巢內(nèi)仍可見(jiàn)成熟卵泡，或卵泡持續(xù)增大，點(diǎn)狀回聲可變?yōu)槟覍?shí)性，血清孕酮大于3ng/ml。EP為經(jīng)期后3～7天經(jīng)B超檢查子宮內(nèi)膜可見(jiàn)高回聲團(tuán)或呈不均勻增厚。

4 治療結(jié)果

兩組妊娠結(jié)局比較見(jiàn)表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較 例（%）

兩組痛經(jīng)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組痛經(jīng)比較 例（%）

兩組血清CA125水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組血清CA125水平比較 （U/mL，±s）

表3 兩組血清CA125水平比較 （U/mL，±s）

組別 n 治療前 治療后 t P對(duì)照組 30 40.16±2.1538.89±4.27 1.455 ＞0.05觀察組 30 41.35±4.1821.04±1.53 24.992 ＜0.05 t 1.387 21.555 P＞0.05 ＜0.05

兩組 LUFS與EP比較見(jiàn)表4。

表4 兩組LUFS與EP比較 例（%）

5 討 論

內(nèi)異癥與不孕癥關(guān)系密切，中重度內(nèi)異癥盆腔內(nèi)器官常與組織粘連，進(jìn)而改變盆腔內(nèi)器官位置及正常解剖結(jié)構(gòu)。同時(shí)，內(nèi)異癥多出現(xiàn)致密性粘連，高發(fā)于輸卵管漿膜面。研究顯示［4］，內(nèi)異癥約20%的雙側(cè)輸卵管暢通，其余均存在不同程度的盆腔問(wèn)題或輸卵管問(wèn)題，故由內(nèi)異癥引起的不孕癥幾率較高。

目前，臨床治療內(nèi)異癥的常規(guī)方式為手術(shù)療法與藥物治療，手術(shù)能夠?qū)愇徊≡钋谐?，促進(jìn)盆腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)，從而幫助患者在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)生育功能，尤其是腹腔鏡手術(shù)因其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快，且創(chuàng)口較為美觀等優(yōu)勢(shì)而備受認(rèn)可［5］。但是，該術(shù)式也存在著一定的局限性。有研究顯示，腹腔鏡囊腫切除術(shù)可對(duì)卵巢功能造成不利影響，由于術(shù)中難以避免傷及卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈或二者分支，故卵巢血供可受到一定影響。粘連分離時(shí)，卵巢及其血管易受損傷。囊腫剔除時(shí)可將部分正常卵巢組織剔除，電凝止血時(shí)卵巢組織在高溫下易受熱損傷。此外，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高也是不容忽視的問(wèn)題［6］。因此，臨床常于術(shù)后加用藥物治療，傳統(tǒng)西醫(yī)治療多應(yīng)用激素治療，如孕激素、假絕經(jīng)療法、假孕療法。地屈孕酮是孕激素的一種，通過(guò)補(bǔ)充機(jī)體外源性孕激素，治療各種因內(nèi)源性孕激素分泌不足而導(dǎo)致的病癥，如內(nèi)異癥［7-8］。地屈孕酮可誘導(dǎo)LH（促黃體生成素）峰，刺激卵巢分泌孕酮，孕酮通過(guò)對(duì)卵泡細(xì)胞受體的作用，可誘導(dǎo)PG（前列腺素）的合成，進(jìn)而對(duì)促排卵斑表面上皮細(xì)胞PG受體產(chǎn)生作用，促進(jìn)溶酶體釋放，基底膜降解，最終誘發(fā)卵泡破裂，排出卵子。另外地屈孕酮無(wú)雄、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用，較于其他孕激素其優(yōu)勢(shì)更為明顯［9］。

中醫(yī)無(wú)明確的子宮內(nèi)膜異位癥這一病名，但早有相關(guān)癥狀、病機(jī)及辨證論治相關(guān)描述，中醫(yī)認(rèn)為［10-11］，內(nèi)異癥主要由多次分娩、產(chǎn)后、經(jīng)期、生活不節(jié)或盆腔手術(shù)損傷等因素，造成機(jī)體臟腑功能不調(diào)，氣血失和，經(jīng)血無(wú)法尋常道而逆行，導(dǎo)致血淤積、阻滯于胞宮、胞絡(luò)、沖任而發(fā)病。瘀血阻滯血脈則舌黯紅或紫黯、邊有瘀斑或淤瘀點(diǎn)，瘀阻經(jīng)絡(luò)則經(jīng)行腹痛，瘀血不去，新血無(wú)法歸經(jīng)則部分患者基礎(chǔ)體溫偏高。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論［12-13］，內(nèi)異癥屬中醫(yī)“血瘀證”范疇。根據(jù)不同兼癥，又分為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、熱灼血瘀證、腎虛血瘀證等證型。本研究根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，采用清熱解毒法治療內(nèi)異癥不孕，在選用三七的基礎(chǔ)上，依據(jù)具體癥狀，配伍不同藥物，寒凝者加用桂枝等溫性藥物，氣滯者配伍香附、枳殼等行氣藥，腎虛者加用菟絲子、熟地黃等補(bǔ)腎藥，熱象明顯輔以赤芍、丹皮等清熱涼血藥痛經(jīng)甚者加用烏藥、延胡索等。研究結(jié)果顯示，觀察組妊娠率及臨床妊娠率均明顯高于對(duì)照組，同時(shí)觀察組痛經(jīng)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明運(yùn)用中醫(yī)療法治療內(nèi)異癥不孕較西醫(yī)治療能夠明顯改善妊娠結(jié)局，緩解痛經(jīng)，從而改善生活質(zhì)量。CA125屬于高分子糖蛋白的一種，機(jī)體發(fā)生腫瘤或炎癥時(shí)，源自體腔上皮細(xì)胞表面的CA125脫落后進(jìn)入人體腹腔液、血液中而呈高濃度表達(dá)。有研究顯示，內(nèi)異癥血清CA125表達(dá)明顯增加，并隨著病情的加重而出現(xiàn)上升趨勢(shì)，子宮內(nèi)膜異位時(shí)CA125的分泌量可達(dá)正常狀態(tài)下的2～4倍，故血清CA125表達(dá)可作為內(nèi)異癥治療效果的重要指標(biāo)。觀察組治療后血清CA125表達(dá)明顯低于對(duì)照組，證實(shí)中藥治療內(nèi)異癥具有顯著的臨床療效。其中三七性溫、味甘、微苦，具有活血止痛、化瘀止血之功效。桂枝可溫經(jīng)通脈。貓爪草可散結(jié)解毒。醫(yī)學(xué)研究顯示［14］，清熱解毒法可起到殺菌、消炎、排毒、增強(qiáng)免疫力等作用，可抑制腫瘤發(fā)展、惡化，如三七、貓爪草可抑制或阻斷腫瘤學(xué)RNA、DNA及蛋白質(zhì)的合成，進(jìn)而抑制癌細(xì)胞增殖。

綜上所述，清熱解毒法治療內(nèi)異癥不孕療效確切，可顯著改善妊娠解決，緩解痛經(jīng)，降低血清CA125水平，減少LUFS與EP的發(fā)生。

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1004-2814（2017）04-0356-03

2016-12-13