劉 霞，路明惠，徐 巖，侯桂英

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行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預中的應(yīng)用

劉 霞，路明惠，徐 巖，侯桂英

[目的]探討行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預中的應(yīng)用效果。[方法]選取我院透析中心維持性血液透析病人60例，隨機分成對照組和干預組，每組30例，對照組給予血液凈化中心常規(guī)健康教育和指導；干預組應(yīng)用行動研究法建立自我管理行為流程，即確定、評估問題后按計劃、行動、觀察、反思、修正計劃實施干預，如此螺旋式循環(huán)3個階段后評價兩組自我管理能力。[結(jié)果]干預后干預組自我管理總分及伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決和自我護理得分均高于對照組。[結(jié)論]行動研究法應(yīng)用于維持性血液透析病人自我管理行為中可提高病人的自我管理能力。

血液透析；常規(guī)健康教育；行動研究法；自我管理行為

血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)常采用的治療方法，在我國 89.5%的終末期腎病病人采用血液透析治療[1]。由于血液透析只能替代腎臟排泄和濾過部分功能，無法替代腎臟的重吸收、內(nèi)分泌等功能，長期治療會導致心血管疾病、貧血、甲狀旁腺疾病等多種并發(fā)癥發(fā)生，加之病人自護能力較差，嚴重影響病人生活質(zhì)量[2-3]。據(jù)相關(guān)文獻報道，血液透析病人的自我管理行為與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)。因此，在透析治療的同時，如何發(fā)揮病人的主觀能動性，提高其自我管理能力，是提高病人生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，也是廣大護理工作者所要追求的目標[4]。鑒此，本研究應(yīng)用行動研究法，分析維持性血液透析病人自我管理水平低下的原因，給予恰當?shù)淖o理干預，分析和反思計劃執(zhí)行效果，進行再計劃，從而提高病人的自我管理能力。我院將行動研究法應(yīng)用于維持性血液透析病人的自我管理行為干預中，取得了顯著的效果，獲得了有價值的經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣方法，選取 2015年6月—2016年5月在我院血液凈化中心行血液透析的病人60 例。納入標準：①接受血液透析治療3個月以上；②無心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥，無精神疾病、嚴重意識及認知障礙，病情相對穩(wěn)定，意識清楚；③年齡18歲以上，有閱讀能力，病人意識清楚，能進行口頭和書面交流。排除標準：①有精神疾病或智力障礙，不能有效完成問卷；②有嚴重心、腦、肺等嚴重并發(fā)癥及急性感染和腫瘤，嚴重認知功能障礙，合并嚴重并發(fā)癥，聽力、語言溝通障礙，生活不能自理者。干預前向病人及其家屬說明研究的目的及方法，取得同意后簽署知情同意書并對調(diào)查保密。兩組病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、對血液透析相關(guān)知識掌握和自我管理能力方面比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。60例病人一般資料見表1。

表1 60例終末期腎病病人一般資料

1.2 方法

1.2.1 護理干預方法 將60例病人隨機分成對照組和干預組，每組30例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組給予血液凈化中心常規(guī)健康教育和指導。干預組采用行動研究法，即發(fā)現(xiàn)問題—制訂計劃—行動—觀察—反思及進行再計劃的循環(huán)模式進行干預，以2個月為 l個循環(huán)，共進行3個循環(huán)，干預時間為期6個月。

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問題 分析血液透析病人自我管理能力低下的原因，將“如何提高血液透析病人自我管理能力”確定為研究問題。通過查閱國內(nèi)外文獻，對病人進行訪談，分析、歸納影響病人自我管理行為的相關(guān)因素。

1.2.1.2 首次計劃和措施 建立良好的護患關(guān)系，鼓勵病人消除顧慮，了解病人的需求和問題，幫助病人找出日常自我管理行為中存在的問題和不足，分析可能的原因，幫助病人制定提高自護能力的方案。讓病人意識到自我管理行為的重要性，糾正病人以往錯誤的行為習慣。讓病人正確掌握血液透析方法、注意事項、透析前后護理要點及日常生活護理要點等，同時，鼓勵家屬監(jiān)督病人的日常行為，及時發(fā)現(xiàn)并反饋存在的問題，并加以改進，逐步建立良好的行為習慣。

1.2.1.3 行動 為病人提供相關(guān)資料，組織開展講座、報告會，對病人及家屬進行知識講解與健康指導。①家庭監(jiān)測：指導病人及家屬測量血壓、體重、腹圍、尿量的方法并進行記錄。②透析知識指導：向病人及其家屬介紹飲食、用藥、運動、心理等方面的基本知識以及透析的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，讓病人掌握常見的并發(fā)癥以及防治方法。③自我管理知識指導：根據(jù)病人自我管理行為情況，制訂血液透析病人的自我管理計劃，發(fā)放血液透析病人日常管理手冊。告知病人飲食不當及液體攝入過量的危害;囑病人定期檢查，遵醫(yī)囑定期透析，規(guī)律用藥，并指導病人認識檢查結(jié)果；指導病人動靜脈內(nèi)瘺的護理及檢查，如有滲血、感染、水腫等情況需立即就診；研究者定期總結(jié)護理中的不足并制訂相應(yīng)的應(yīng)對措施，定期對病人進行隨訪，對病人自護行為進行指導，鼓勵家屬負責監(jiān)督并給予支持，以便于病人良好行為習慣的建立。每月召開1次座談會，方便病人進行經(jīng)驗交流。會后多學科團隊成員召開全體會議，根據(jù)病人反饋的結(jié)果修正計劃。

1.2.1.4 觀察、反思、修正計劃和實施 第一循環(huán)：①觀察、反思。80%的病人提出由于對宣教內(nèi)容無法全部掌握，缺乏改變不良飲食習慣的信心和決心。②修正計劃和實施。幫助病人提出目標，要求參加者根據(jù)存在的問題，提出糾正不健康飲食習慣的計劃和步驟，并且督促病人嚴格按照計劃實施。建議病人使用記錄本記錄飲食的改變，以此控制飲食，進而積極參與疾病的管理。第二循環(huán)：①觀察、反思。經(jīng)過第一循環(huán)，95%病人能夠掌握透析的相關(guān)知識，但是有60%病人缺乏相關(guān)的家庭支持以及社會支持，對控制疾病與自我管理缺乏具體可行的目標，難以堅持。②修正計劃和實施。深入了解病人及家屬對于健康狀態(tài)的期望值，獲取相關(guān)社會支持，保持良好的溝通與交流，設(shè)立現(xiàn)實可行的健康目標及具體實施方案。如病人希望能夠較好地控制液體的攝入量，減少超濾量，卻難以實現(xiàn)時需給予適當?shù)墓膭钆c引導，細化目標。提倡護理目標與病人目標相結(jié)合，與病人探討假設(shè)問題解決后即可獲得的收益，共同設(shè)立可行性健康目標。第三循環(huán)：①觀察、反思。90%病人家屬在經(jīng)過第二循環(huán)后能夠主動督促并支持病人建立良好的自我管理行為，但是有部分家屬提出病人在遇到困難或合并并發(fā)癥時易產(chǎn)生不良情緒，對疾病控制喪失信心，對社交活動產(chǎn)生規(guī)避心理。②修正計劃和實施。幫助病人克服不良情緒，提高解決問題的能力。支持鼓勵病人參與定期舉辦的交流會，參與互動，溝通與解決自我管理過程中的新問題。研究結(jié)束后，逐漸擴大規(guī)模，增加人員，讓更多的血液透析病人從中受益。

1．2．2 評價工具及方法

1.2.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設(shè)計，內(nèi)容包括一般人口學資料和血液透析臨床資料。

1.2.2.2 血液透析自我管理量表 該量表由宋藝君等[5]研制，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院進行調(diào)試[6]，該量表包含伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決和自我護理4個維度20個條目，伙伴關(guān)系(4個條目)，問題解決(5個條目)，情緒處理(4個條目)，自我護理(7個條目)。采用4 級評分法，總分20分～80分，得分越高，表明病人自我管理行為越好。干預6個月后的第1周由不知分組情況的研究組人員統(tǒng)一進行評價。

1.2.2.3 調(diào)查方法 在獲得病人知情同意的情況下，于干預前后分別將調(diào)查問卷發(fā)放給病人，并向其講解填寫要求，按照問卷要求逐項填寫，一般由病人獨立完成，如有特殊情況可由調(diào)查人員幫助其完成。問卷完成后及時收回，并檢查問卷的完成度，確保問卷有效。本研究發(fā)放問卷60份，回收60份，全部有效，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果(見表2)

分

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進步以及醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，延長病人生命已經(jīng)不是血液透析治療的唯一目標，強化病人自我管理意識、改善生存質(zhì)量變得尤為重要。血液透析病人的自我管理行為是指病人為預防并發(fā)癥和改善健康狀況而采取的行為，包括飲食行為、對并發(fā)癥的管理、病情的監(jiān)控、社會心理行為和治療行為[7]。然而，目前我國血液透析病人的自我管理狀況并不理想，血液透析病人大多為非住院病人，缺乏系統(tǒng)的健康教育，加之社會支持資源匱乏，導致病人難以獲得自我管理相關(guān)信息，因而對自我管理內(nèi)容缺乏認識。研究顯示：大部分血液透析病人自我護理能力相對較低，有些病人甚至無法堅持治療[8-9]。較低的自我管理行為依從性會降低透析的有效性，延長透析時間，嚴重影響病人生存質(zhì)量和生存率[10]。因此，加強血液透析病人自我管理干預尤為重要。

以往對血液透析病人的護理方式以簡單、短暫的常規(guī)健康教育為主，大部分病人在治療過程中較為被動，不能主動參與疾病的管理與康復，容易忽略病人的主觀能動性和遵醫(yī)行為，導致一部分病人雖然掌握了一些疾病相關(guān)知識，卻由于種種原因未能付諸行動或難以堅持，從而影響自我管理能力的提高[11]。行動研究法是以解決問題為核心內(nèi)容，通過研究人員分析實踐中存在的問題，再經(jīng)查閱文獻資料后，將其分解為可逐個解決的小問題，設(shè)定可實現(xiàn)的目標，制定解決問題的方案并實施，同時動態(tài)監(jiān)測效果，及時修訂方案，反思過程呈螺旋循環(huán)，將理論與實踐相結(jié)合，解決問題的同時防止問題的再次發(fā)生[12-13]。應(yīng)用該方法指導護理，要求對臨床護理問題進行評判性分析并予以針對性解決[14]。它強調(diào)護士創(chuàng)造性思維和解決問題的能力培養(yǎng)，其宗旨是向血液透析病人及其照顧者提供更系統(tǒng)、更專業(yè)的護理干預，幫助病人建立自我管理意識，增強病人的自我管理能力，進一步提高生活質(zhì)量。

本研究中，研究人員獲知病人自我管理中存在的問題，主動尋求知識和信息，通過查閱文獻分析解決問題，并且動態(tài)地制定了針對血液透析病人的自我管理行為干預方案，研究者不斷反思，將發(fā)現(xiàn)的問題及時調(diào)整，以完善下一循環(huán)的流程，以優(yōu)化干預的方案。結(jié)果顯示：干預組病人的伙伴關(guān)系、情緒處理、問題解決、自我護理及自我管理總分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

綜上所述，將行動研究法應(yīng)用到血液透析病人的自我管理中是可行的，不僅糾正了病人不健康的飲食習慣，還提高了對疾病的監(jiān)測能力。干預組病人在這個過程中互相鼓勵、互相支持，建立了深厚的感情，使病人更加主動地參與疾病的治療和決策，提高了病人的自我管理能力和對治療的依從性，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量。但本研究樣本量較小，今后可增加樣本量作進一步研究并推廣。

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(本文編輯范秋霞)

Application of action research method in self-management behavior intervention of maintenance hemodialysis patients

Liu Xia,Lu Minghui,Xu Yan,etal(Nursing College of Qingdao University，Shandong 266003 China)

國家自然科學基金資助項目，編號：81470973。

劉霞，護師，碩士研究生在讀，單位：266003，青島大學醫(yī)學院護理學院；路明惠單位：266003，青島大學醫(yī)學院護理學院；徐巖、侯桂英(通訊作者)單位：266003，青島大學附屬醫(yī)院。

R459.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.033

1009-6493(2017)15-1894-03

2016-11-18；

2017-04-12)

引用信息 劉霞，路明惠，徐巖，等.行動研究法在維持性血液透析病人自我管理行為干預中的應(yīng)用[J].護理研究，2017，31(15)：1894-1896.