孫紅俠，張學萍，沈 瑩

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·綜合研究·

出院計劃在青年急性心肌梗死病人危險因素干預中的應用效果

孫紅俠，張學萍，沈 瑩

[目的]探討出院計劃在青年急性心肌梗死病人危險因素干預中的應用效果。[方法]將120例青年急性心肌梗死病人隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組住院期間給予心血管內科常規(guī)護理,出院時給予常規(guī)出院指導、定期復診，觀察組在此基礎上實施出院計劃。兩組病人出院后跟蹤隨訪12個月。觀察兩組病人危險因素控制情況及達標率、二級預防依從性及急性心臟事件發(fā)生率。[結果]出院6個月、12個月后,觀察組體重指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。出院6個月后,觀察組血壓、糖化血紅蛋白達標率高于對照組(均P<0.05)。出院12個月后,觀察組體重指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白達標率均明顯高于對照組(均P<0.05)。出院12個月后觀察組病人二級預防依從性高于對照組(均P<0.01)。出院12個月后觀察組急性心臟事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。[結論]對青年急性心肌梗死病人實施出院計劃,能夠提高病人對危險因素的認知,積極控制高危因素,提高二級預防依從性,減少急性心臟事件的發(fā)生。

急性心肌梗死;出院計劃;青年;危險因素；護理干預；連續(xù)護理

近年來,青年急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的發(fā)病率呈上升趨勢[1],青年急性心肌梗死是指45歲以下的心肌梗死,據(jù)報道45歲以下急性心肌梗死占所有急性心肌梗死的9.7%～11.7%[2],嚴重威脅青年人的健康。青年人在家庭、工作、生活中占據(jù)著重要地位,一旦患病,會給家庭、社會帶來沉重的負擔,而年輕人對待疾病的看法及生活閱歷不同,病人常情緒不穩(wěn)定,缺乏自我防護以及護理能力,不能按時服藥、定期復查,治療依從性差,導致遠期生活質量下降。因此,對青年急性心肌梗死病人實施連續(xù)護理尤為重要[3]。出院計劃是在專業(yè)人員的幫助下,使病人安全的從醫(yī)院轉移到家庭后能得到完整的、持續(xù)性的照顧,以達到最佳健康狀況,從而提高生活質量。目前,實施出院計劃已被認為是保證連續(xù)護理的基礎[4]。急性心肌梗死的發(fā)生是多個危險因素共同作用導致的,其相互作用成倍增加了疾病的危險。消除危險因素可以減少疾病發(fā)生的可能性[5]。本研究將出院計劃用于青年急性心肌梗死病人,建立青年急性心肌梗死病人出院計劃護理方案,探索這種針對青年急性心肌梗死病人的出院計劃對其危險因素干預的效果,以及在提高二級預防依從性及降低急性心臟事件的發(fā)生率等方面的意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2015年6月在徐州市中心醫(yī)院心內科住院的青年急性心肌梗死病人120例。納入標準:①符合WHO的急性心肌梗死診斷標準;②年齡<45歲,初次發(fā)病者;③出院后能定期接受門診及電話隨訪;④自愿參與并簽署知情同意書。排除標準:①不愿參加者;②不能定期參加門診及電話隨訪者;③惡性腫瘤或嚴重造血系統(tǒng)疾病者;④嚴重的肝腎功能不全者。獲得病人及家屬的知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組：男58例,女2例,年齡38.72歲±4.35歲。對照組：男59例,女1例,年齡39.68歲±3.58歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法 兩組病人入院后,由經過培訓的護士對符合納入標準的病人進行資料收集,包括個人的一般資料、知識掌握情況、健康需求等。對照組按照常規(guī)由醫(yī)護人員對病人進行健康教育、疾病管理,主要內容包括急性心肌梗死的相關知識、臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素、并發(fā)癥的預防、處理以及冠心病二級預防等。觀察組在此基礎上實施出院計劃。具體方法:①成立青年急性心肌梗死病人出院計劃小組,由1名高年資醫(yī)師、5名護士組成,由組長對小組成員進行評估能力、溝通技巧、出院計劃的制訂與實施等方面的教育培訓。②入院第3天,病人簽署知情同意書后,應用自行設計的調查問卷對病人的一般情況、知識掌握情況、行為生活方式、健康需求、遵醫(yī)行為、心理等問題進行評估,制訂出針對性的干預項目,主要包括疾病認知(如誘因、治療、危險因素)、行為生活方式(包括飲食、體重、血壓、血糖、低密度脂蛋白、戒煙限酒、個體用藥、休息與活動、性健康教育)、心理及家庭支持(督促與鼓勵)3個方面。③住院期間向病人講解疾病相關知識及護理要點,按照簡單易懂、圖文并茂的形式將相關知識制作成健康教育手冊,發(fā)放給病人,方便記憶,隨身攜帶。④住院5 d～6 d,再次與病人溝通,針對病人疑問或不理解的內容進行面對面講解,評價病人和家屬對于必需的訓練和教育內容是否掌握,進行針對性的健康宣教。⑤出院前1 d填寫出院需求評估表,評估病人的出院需求,主要包括出院后的護理需求、居住場所、生活環(huán)境、社會關系、家庭支持及可利用的資源等,完善出院計劃文檔相關內容。⑥隨訪，病人出院后每周1次電話隨訪,每次10 min～15 min,2周后每2周1次,6周后每個月1次,持續(xù)至出院后1年,每次隨訪填寫隨訪登記本及出院隨訪追蹤評估表,內容包括計劃性就醫(yī)、按時服藥、居家環(huán)境用物安排、主要運動方式、合理飲食、戒煙限酒、生活照顧模式、主要照顧者、照護問題、衛(wèi)教與咨詢、再住院或非預期性就醫(yī)等,及時總結反饋。建立24 h咨詢熱線及病人QQ群，隨時解決病人的咨詢與疑問,通過病人QQ群發(fā)放視頻或是講課,每個月1次,主要講解有關冠心病的危險因素、飲食、活動與休息、控制體重等注意事項,以及保持心理平衡的重要性及其方法與技巧等。每季度最后1 d召開座談會,為出院病人提供一對一健康指導。兩組病人出院后第1個月、第2個月、第3個月、第6個月、第9個月、第12個月進行門診隨訪1次,復查生化指標、心功能指標,記錄生活方式、危險因素控制、藥物應用情況等,了解危險因素控制情況,了解有無再發(fā)心臟事件,記錄管理檔案。

1.3 評價方法 兩組均在出院后6個月、12個月對病人的危險因素控制情況及其達標率進行評價,第12個月評價二級預防依從性及急性心臟事件(acute cardiac events,ACE)的發(fā)生率。

1.3.1 兩組病人危險因素控制情況 ①體重指數(shù)(body mass index,BMI)達標:BMI<24 kg/m2;②血壓控制達標:血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③血糖控制達標:糖化血紅蛋白(HbA1c)<6.5%;④低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)達標:LDL-C<2.7 mmol/L。

1.3.2 兩組病人二級預防依從性 自制二級預防依從性問題調查問卷。主要評價改善生活方式、控制危險因素、預防性用藥及定期隨訪4個方面的執(zhí)行情況,共15題。采用Likert 5級評分法,“總是”為4分，“經常”為3分，“有時”為2分，“偶爾”為1分，“從不”為0分,各項滿分為15分，總分滿分為60分,得分越高,表示二級預防依從性越好?？偡帧?0分及各項得分≥10分為依從性好，問卷內容效度為0.898,Cronbach’s α系數(shù)為0.714。

1.3.3 兩組病人急性心臟事件發(fā)生率 急性心臟事件觀察內容主要包括急性冠脈綜合征(ACS)、急性心力衰竭(AHF)、心律失常和心源性猝死(SCD)。ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)。

2 結果

2.1 病人失訪率 觀察組共有60例病人完成研究,對照組有1例失訪,59例病人完成研究,失訪率為1.7%。兩組失訪率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.008,P>0.05)。

2.2 兩組病人危險因素控制情況比較(見表1)

表1 兩組病人出院前后危險因素控制情況比較

2.3 兩組病人危險因素達標率比較 出院后6個月觀察組血壓、糖化血紅蛋白達標率高于對照組(P<0.05)。出院后12個月觀察組4個指標達標率均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人出院6個月、12個月危險因素達標情況比較 例(%)

2.4 兩組病人二級預防依從性比較(見表3)

表3 兩組病人出院后12個月二級預防依從性好情況比較 例

2.5 兩組病人急性心臟事件發(fā)生情況(見表4)

表4 兩組病人出院12個月急性心臟事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

隨著冠心病診療手段的不斷進步,青年急性心肌梗死病人的生活質量有所提高,但是出院后病人仍需長期堅持服藥,而且面臨著疾病復發(fā)或者出現(xiàn)心肌梗死后的并發(fā)癥等一系列風險,對治療及護理需求較高。有資料報道,出院后初期的急性心肌梗死病人因為有住院期間獲得的相關疾病知識作基礎,為鞏固其治療效果,大都能遵照醫(yī)囑按時服藥、規(guī)范自己的生活方式,但隨著癥狀的改善、身體的進一步康復、重新工作或經濟原因等,大部分病人不能遵醫(yī)囑服藥,隨著出院時間的延長,不遵醫(yī)行為及危險因素逐漸增加[6]。本研究通過了解青年急性心肌梗死的現(xiàn)狀,分析青年急性心肌梗死病人的危險因素,對其實施出院計劃,提高病人對危險因素的認知,積極控制高危因素,提高二級預防的依從性,從而減少急性心臟事件的發(fā)生,對改善青年急性心肌梗死病人的預后有重要意義。

青年急性心肌梗死危險因素和預后有其自身的特點[7],男性可能是心血管疾病發(fā)病的獨立危險因子[8],青年女性較少發(fā)生心肌梗死,主要原因可能是與青年女性卵巢分泌的雌激素可通過誘導脂類代謝保護和穩(wěn)定血管內皮功能,起到抗動脈粥樣硬化的作用[9]。青年急性心肌梗死的危險因素和促發(fā)因素是大量吸煙、酗酒、肥胖、熬夜、過度勞累、精神緊張等。過早大量吸煙是冠心病的重要危險因素之一[10],主要機制包括:煙草中有害物質影響血流動力學和凝血機制,促進心肌缺氧,誘發(fā)冠狀動脈痙攣,加速冠狀動脈粥樣硬化形成,還導致內皮細胞增加血管細胞黏附因子表達,降低一氧化氮的合成和分泌功能,從而導致血管痙攣,血小板聚集形成血栓,從而促發(fā)心肌梗死。其次,肥胖是青年病人的另一個重要危險因素。已有研究提示肥胖是心血管疾病的獨立危險因素[11]。肥胖,尤其是中心性肥胖是代謝綜合征的發(fā)病基礎,多合并胰島素抵抗,其使高血壓、糖尿病、高脂血癥的發(fā)生率增加,從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。青年人工作生活的快節(jié)奏、過度勞累、緊張、心理壓力過大引起血管內膜收縮,從而引發(fā)心血管事件的發(fā)生,引起內環(huán)境紊亂,促進青年人急性心肌梗死的發(fā)生。本研究結果顯示：出院6個月、12個月后觀察組病人各項危險因素控制情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)；出院6個月后兩組病人的體重指數(shù)及低密度脂蛋白膽固醇達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與出院后初期病人大都能改善不良生活方式且遵醫(yī)囑正確服藥有關。但是隨著時間的推移,病人逐漸淡忘護理人員的建議,各種危險因素逐漸增加。本研究結果顯示：出院12個月后觀察組病人體重指數(shù)、血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇達標率明顯高于對照組(均P<0.05)。表明出院計劃的實施能使青年急性心肌梗死病人提高對危險因素的認知,有效控制危險因素。

青年急性心肌梗死不但強調早期積極的再灌注治療,也要重視心肌梗死后二級預防。目前,國內外對于冠心病二級預防的治療指南主要包括積極服用有循證醫(yī)學證據(jù)的藥物和生活方式干預治療等,具體措施包括戒煙、健康膳食、適當體力勞動、控制體質量、控制低密度脂蛋白膽固醇水平、控制血壓、抗血小板和抗凝治療、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑治療以及糖尿病的治療。但是,目前在國內,病人出院便意味著與醫(yī)院治療關系的結束,冠心病二級預防主要是由醫(yī)護人員在病人出院及定期隨訪中實施,隨意性較強并且持續(xù)性差,主要依賴于病人的主動性,隨著出院時間的延長,病人對二級預防的依從性逐漸降低。因此,醫(yī)護人員應加強對病人的健康教育及危險因素知識的認識水平,從而提高病人的二級預防依從性。本研究通過電話隨訪及病人QQ群進行隨訪干預,與病人保持及時、直接、快捷的聯(lián)系,對其進行疾病相關知識的宣傳教育,糾正及指導不良的生活方式,縮短了護患間的距離,融洽了護患關系,同時在隨訪中起到監(jiān)督、提醒作用,有效地促進二級預防措施的落實,提高病人的二級預防依從性和健康教育效果,使其重塑科學、健康的生活方式,從而使病情得以控制,改善生活質量。

急性心臟事件是導致急性心肌梗死病人高住院率、高死亡率的主要原因，主要包括急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、心律失常和心源性猝死。急性冠脈綜合征包括ST抬高型心肌梗死和非ST段抬高急性冠脈綜合征,其中非ST段抬高急性冠脈綜合征包括非ST抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[12]。本研究結果顯示：出院12個月觀察組急性心臟事件發(fā)生率低于對照組，與閆薇等[13]的研究結果相似。本研究通過制定青年急性心肌梗死病人出院計劃,積極控制危險因素,提高病人二級預防依從性,降低急性心臟事件的發(fā)生率。

綜上所述,對青年急性心肌梗死病人實施出院計劃,能提高病人對危險因素的認知,積極控制高危因素,提高二級預防依從性,減少急性心臟事件的發(fā)生。但本研究還存在分析的危險因素指標、干預措施及隨訪項目的主觀、局限,均有待進一步改進。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of discharge planning on risk factors in young AMI patients

Sun Hongxia,Zhang Xueping,Shen Ying
(The Affiliated Xuzhou Center Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 221009 China)

徐州市科技計劃項目，編號：KC14SH017。

孫紅俠，主管護師，本科,單位:221009，南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中心醫(yī)院；張學萍(通訊作者)、沈瑩單位:221009，南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中心醫(yī)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.15.017

1009-6493(2017)15-1854-04

2016-07-09;

2017-02-27)

引用信息 孫紅俠，張學萍，沈瑩.出院計劃在青年急性心肌梗死病人危險因素干預中的應用效果[J].護理研究，2017，31(15)：1854-1857.